超声引导下TAP阻滞联合氢吗啡酮在老年患者腹腔镜结肠癌根治术后的应用

曾莹吟 吴冬良 王鹏霞 程森 刘珊珊

陆军第七十三集团军医院 厦门大学附属成功医院麻醉科，厦门 361000

腹腔镜结肠癌根治术是老年结肠癌患者的主要治疗方式，术后是否快速康复直接影响老年患者术后的生活质量，而术后疼痛是影响老年结肠癌患者术后快速康复的重要因素［1］。相关研究显示：术后疼痛容易引起注意力急性波动和意识障碍，加剧老年患者术后谵妄发生的可能［2］。充分的镇痛有利于老年患者早期下床活动，也是早期口服营养的必要前提［3］。近些年来，随着快速康复外科（fast-track surgery，FTS）的发展，区域神经阻滞技术被广泛用于临床麻醉中。当前，腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞已成为一种具有广泛适应症的常用区域阻滞技术，它的并发症很少且具有时效性，无论在术前还是术后进行阻滞都可以用来镇痛［4］。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，是一种选择性μ 受体激动剂，通过激动中枢神经系统μ 受体起到镇痛作用［5］。相较于其他阿片类药物，氢吗啡酮在药物封顶效应、呼吸抑制及神经毒性的不良反应少［6-7］。本研究拟探讨超声引导下TAP阻滞联合氢吗啡酮在老年患者腹腔镜结肠癌根治术后FTS 理念的有效性与安全性，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2020年4月至2023年4月在陆军第七十三集团军医院行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者202 例进行随机对照试验，其中男122 例、女80 例，年龄65～85 岁，体质量指数≤35 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。所有患者均经过B超、纤维结肠镜、CT检查并确诊。肿瘤长径1.9～5.8 cm。采用随机数字表法将患者分为TAP 阻滞组（TAP 组）、TAP 阻滞联合氢吗啡酮组（TAP+H 组）与氢吗啡酮组（H 组），TAP 组67 例，TAP+H 组68 例，H 组67 例。3 组性别、年龄、体质量、身高、发生部位、分型、分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。癌变部位：乙状结肠56例，左半结肠108例，右半结肠38例。Dukes分期：A期116 例，B 期53 例，C 期33 例。病例分型：高分化腺癌106 例，中分化腺癌51 例，低分化腺癌27 例，黏液腺癌18例。内科合并症：合并糖尿病57例，合并高血压47例，合并冠心病22例，合并脑栓塞15例。纳入标准：体质量指数≤35 kg/m2，患者经病理学检查确诊为结肠癌。排除无肿瘤远处转移、肠梗阻、无腹膜广泛转移、无侵犯临近器官形成内瘘、肝肾功能均正常者。

本研究经陆军第七十三集团军医院医学伦理委员会审批通过（73JYY2024129269），患者或其亲属知情同意并签署知情同意书。

2.麻醉方法

TAP+H 组、TAP 组与H 组的老年患者在手术前均行静脉全麻诱导。静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格2 ml∶10 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字HJ20150657，规格20 ml∶0.2 g）0.4 mg/ml、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格2 ml∶100 μg）0.3 μg/kg和顺阿曲库（南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20203700，规格5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg，4 min 后行气管导管插管，然后接麻醉机保证患者呼吸，二氧化碳分压为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率为10～12 次/min，潮气量为6～8 ml/kg，用丙泊酚5 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg）18 μg/kg 和顺阿曲库（0.18 mg/kg）进行每小时持续泵注；期间脑电双频指数维持在50～70，患者体温维持在36.3～36.7℃。3组老年患者在手术完成前25 min 停止给肌松药，10 min 前停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。手术缝皮结束，TAP 组超声引导下腹横筋膜给0.25% 的罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字JX20190083，规格10 ml∶100 mg）20 ml 阻滞；TAP+H 组采用超声引导下腹横筋膜给0.25%的罗哌卡因20 ml 阻滞联合氢吗啡酮10 mg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字YBH10092021，规格2 ml∶2 mg）静脉镇痛泵注入；H 组单纯氢吗啡酮10 mg静脉镇痛泵注入。镇痛泵背景输注速率均为3 ml/h，单次剂量1 ml，锁定时间20 min。通过患者自行按压镇痛泵维持［8］。若视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛评分大于4 分，静脉注射氢吗啡酮1 mg进行补救镇痛；出现恶心、呕吐等不良反应，用多拉司琼（12.5 mg）或胃复安（10 mg）进行静脉注射。仍无缓解，由随访人员调整镇痛泵剂量。

3.观察指标

⑴记录患者年龄、性别、身高和手术时间；与术后不同时间点（1 h、8 h、48 h）时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、VAS 疼痛评分、静脉补救性镇痛药次数、不良反应（恶心呕吐、头晕、尿滞留）及术后恢复情况。⑵VAS疼痛评分标准：分值越高，疼痛感越强。无痛：0 分；轻度疼痛，可忍受：0 分＜X≤3 分；中度疼痛，影响睡眠：3 分＜X≤6 分；重度疼痛，影响睡眠与食欲：6分＜X≤10分。

4.统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据统计分析，计数资料用率（%）表示，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。不符合正态分布的计量数据用中位数和四分位数M（P25，P75）表示，两样本比较采用秩和检验（Mann-WhitneyU），P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.TAP 组、H 组、TAP+H 组患者手术时间、HR 与MAP比较

3 组患者的手术时间、术后HR 与MAP 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组老年腹腔镜结肠癌根治术后患者手术时间、心率与平均动脉压比较（）

表1 3组老年腹腔镜结肠癌根治术后患者手术时间、心率与平均动脉压比较（）

注：TAP 组采用超声引导下TAP 给0.25%的罗哌卡因20 ml 阻滞，H 组单纯给氢吗啡酮静脉镇痛泵，TAP+H 组采用超声引导下TAP 给0.25%的罗哌卡因20 ml 阻滞联合氢吗啡酮静脉镇痛泵；TAP为腹横肌平面，1 mmHg=0.133 kPa

2.TAP 组、H 组、TAP+H 组患者术后1 h、8 h、48 h 的MAP、HR比较

术后1 h，TAP+H 组与H 组MAP、HR 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），相较于TAP+H组，H组的麻醉药效持久性更显不足，逐渐恢复的痛感使得该组的MAP 与HR 提升。术后8 h，TAP 组与H 组MAP、HR 均高于TAP+H 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后48 h，TAP+H 组与H组的MAP、HR 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；TAP+H 组与TAP 组MAP、HR 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 3组老年腹腔镜结肠癌根治术后患者术后1 h、8 h与48 h HR、MAP比较（）

表2 3组老年腹腔镜结肠癌根治术后患者术后1 h、8 h与48 h HR、MAP比较（）

注：TAP 组采用超声引导下TAP 给0.25%的罗哌卡因20 ml 阻滞，H 组单纯给氢吗啡酮静脉镇痛泵，TAP+H 组采用超声引导下TAP 给0.25%的罗哌卡因20 ml阻滞联合氢吗啡酮静脉镇痛泵；TAP 为腹横肌平面，HR 为心率，MAP 为平均动脉压；ta、Pa指TAP 组与TAP+H 组比较；tb、Pb指H组与TAP+H组比较；1 mmHg=0.133 kPa

3.TAP组、H组、TAP+H组患者术后1 h、8 h、48 h的VAS疼痛评分与静脉补救性镇痛药注射次数和比较

术后1 h与8 h，TAP+H 组的VAS疼痛评分低于H组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后8 h与48 h，TAP+H 组的VAS 疼痛评分均低于TAP 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。术后1 h，TAP 组、H 组、TAP+H 组静脉补救性镇痛药的注射次数分别为6、30、4次；术后8 h，TAP组、H 组、TAP+H 组静脉补救性镇痛药的注射次数分别为23、61、9 次；术后48 h，TAP 组、H 组、TAP+H 组静脉补救性镇痛药的注射次数分别为50、96、23 次。3 组患者在术后48 h内，均有注射静脉补救性镇痛药，其中以H 组注射次数最多。

表3 3组老年腹腔镜结肠癌根治术后患者术后1 h、8 h、48 h VAS评分比较[分，M（P25，P75）]

4.TAP 组、H 组、TAP+H 组患者在FTS 理念中不良反应发生情况比较

3 组老年患者腹腔镜结肠癌根治术后在FTS 中的不良反应情况，见表4。H 组在恶心呕吐与头疼头晕上的不良反应率最高。

表4 3组老年腹腔镜结肠癌根治术后患者在FTS理念中不良反应发生情况比较[例数（%）]

讨论

FTS 理念是指通过循证医学形式优化围手术期相关措施，减轻患者机体应激反应，促进患者术后恢复［9］。本研究在此理念指引下进行深入探讨。

腹腔镜结肠癌根治术对老年结肠癌患者的肠道刺激相对较大，容易导致患者出现较为严重的肠道应激反应，加重患者疼痛，影响患者早期进食，延长患者机体各项功能恢复时间［10］。传统的全身麻醉方式所用的药物对机体的不良影响较多，易引起穿刺部位疼痛、苏醒延迟、认知功能障碍等［11］。因此，选择合适的手术方式与麻醉药物对缓解术后疼痛及快速康复尤为重要［12］。超声引导下TAP阻滞近年来已逐渐用于该种手术中，取得了较好的麻醉效果。相关研究显示，超声引导下TAP 阻滞不仅可以减轻腹腔镜术所诱发的应激反应，也能对术后患者起到一定的镇痛效果［13］。但在TAP 阻滞中，若麻醉药物浓度过高可能会导致不良反应增多，甚至麻醉药物中毒。相关文献显示，氢吗啡酮在术后的镇痛效果显著，安全性能高，且能降低患者术后应激水平［14］。在术后镇痛中，氢吗啡酮还可调节炎症因子水平，改善血液流变学指标，有利于患者术后康复［15］。另外，老年患者因为高龄，导致脏器储备功能、应激能力降低，防御能力下降，对麻醉的耐受力降低。因此，在FTS 理念指导下，通过TAP 阻滞技术与辅助药物以减少麻醉药物剂量，降低腹腔镜结肠癌根治术后的麻醉药物浓度，减轻患者术后不良反应率，以适应老年患者的快速康复需求［16］。基于此，本研究通过分别与TAP阻滞麻醉方式与单纯给氢吗啡酮静脉镇痛泵的麻醉方式对比，来评估超声引导下TAP 阻滞联合氢吗啡酮在老年患者腹腔镜结肠癌根治术后FTS 理念的效果。

本研究通过分别与TAP 组和H 组相对比后得出，在术后1 h 与8 h，H 组不仅在MAP 与HR 上高于TAP+H 组，而且在VAS 疼痛评分与静脉补救性镇痛药注射次数上也高于TAP+H 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在术后8 h 与48 h，TAP 组不仅在MAP 与HR 上高于TAP+H 组，而且在VAS 疼痛评分与静脉补救性镇痛药注射次数上也高于TAP+H 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在术后48 h内，TAP 组与TAP+H 组的不良反应率较低。说明TAP+H 组患者在术后FTS 理念中的血流动力学更为稳定，且不良反应少，这有益于老年患者术后的早期进食水及功能锻炼，促进患者快速康复。究其原因在于TAP阻滞是在TAP内穿刺操作，所造成的损伤轻微，且操作方便，因而可减少硬膜外麻醉可能导致的运动功能受局限、血压降低、呕吐等常见的麻醉并发症发生［17］。另外，支配正中腹壁的神经走行于侧腹壁的腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，在该神经筋膜层注射局麻药产生腹壁阻滞，TAP 阻滞的时间可以维持得比较长久［18］。因此，TAP+H组的麻醉效果较之H组，静脉注射补救性镇痛药次数少，对患者全身生理（呼吸、循环系统）影响小，且具有术后镇痛效果佳、不良反应少的优势［19-20］；较之TAP组，在麻醉效果的持久性上更具优势。

综上所述，氢吗啡酮辅助局部麻醉药物可提升TAP 阻滞效果，不仅可延长麻醉时间，起到良好的镇痛效果，同时也可减少术后患者不良反应的发生。TAP+H组选择的超声引导下TAP阻滞联合氢吗啡酮的麻醉方式在老年患者腹腔镜结肠癌根治术后FTS 理念中具有良好的安全性与有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明曾莹吟：撰写文章、研究设计、数据采集；吴冬良、王鹏霞、程森、刘珊珊：数据采集