三种不同术式治疗中重度盆腔器官脱垂患者的临床效果

张苗苗 吴坤英

郑州市妇幼保健院妇科，郑州 450000

盆腔器官脱垂（POP）属于中老年女性常见的盆底功能障碍性疾病，虽然POP不是致命性疾病，但对患者的生活质量影响较大［1-2］。目前，POP 的治疗方法主要包括保守治疗及手术治疗，其中针对中重度POP患者而言，手术仍是最为有效的治疗方法［3-4］。经阴道全子宫切除术+阴道前后壁修补术是治疗POP的常用术式，可改善患者的临床症状，且对腹腔干扰小、皮肤无瘢痕，但该术式不能从根本上解决问题，术后复发风险较高［5-6］。近年来腹腔镜下高位骶韧带悬吊术、髂耻韧带悬吊术在临床不断应用，腹腔镜下高位骶韧带悬吊术临床应用简便易行且安全性高，能够使盆底支持结构保持完整；与骶骨固定术相比，腹腔镜下髂耻韧带悬吊术临床应用操作简便且并发症少［7-8］。本研究分析3种不同术式治疗中重度POP的临床效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2020年10月至2022年10月于郑州市妇幼保健院治疗的120 例中重度POP 患者进行随机对照试验，采用随机数字表法将其分为A 组、B 组与C 组，各40 例。A 组年龄43～68（57.16±3.59）岁；POP 分期：中度24 例，重度16 例；产次1～5（2.53±0.38）次。B 组年龄45～69（56.94±3.51）岁；POP 分期：中度22 例，重度18 例；产次1～5（2.55±0.39）次。C组年龄45～69（56.08±3.54）岁；POP分期：中度19例，重度21 例；产次1～5（2.48±0.52）次。3 组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

本研究经郑州市妇幼保健院医学伦理委员会审批通过（ZZFY-LL-20220028）。

2.纳入排除标准

⑴纳入标准：①患者签署知情同意书；②有子宫阴道脱垂为主的自觉症状，POP-Q 分期Ⅱ度及以上；③无生育要求，同意行全子宫切除术；④依从性较高。⑵排除标准：①由于子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性疾病行全子宫切除术；②合并生殖道畸形、急性炎症或溃疡；③合并宫颈、阴道病变或恶性肿瘤；④合并生殖系统感染；⑤有麻醉禁忌证或不能耐受手术；⑥合并泌尿或生殖系统恶性肿瘤；⑦合并其他严重妇科疾病。

3.方法

A 组采用经阴道全子宫切除术+阴道前后壁修补术治疗。经阴道全子宫切除术：患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，肾上腺素生理盐水打垫，将膀胱宫颈间隙打开，进入前穹窿，打开膀胱反折腹膜并上推膀胱，分离后穹窿间隙，进入盆腔，沿宫颈将主韧带、宫骶韧带、子宫血管、圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管切断，分离子宫体，将标本取出，缝合阴道残端。阴道前后壁修补术：将阴道前壁与膀胱间隙游离至尿道下口1 cm部位，两侧游离至耻骨直肠肌，缝合两侧宫骶韧带，荷包缝合脱垂的膀胱，修剪多余阴道壁，采用1-0可吸收线连续缝合，完成阴道前后壁修补。

B 组采用腹腔镜下全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术治疗。腹腔镜下全子宫切除术：取10 mm 切口于脐孔上缘，将10 mm套管针置入，建立CO2气腹，分别取5 mm切口于左右麦氏点、左中腹，将套管针置入，探查腹腔，置入举宫杯，将盆腔充分暴露，探查双侧输尿管，于骶韧带外侧注射含肾上腺素的生理盐水，水分离输尿管与同侧骶韧带间隙，贴近卵巢钳夹左侧骨盆漏斗韧带并切断，采用同样方法处理右侧骨盆漏斗韧带，电凝、电切左右侧圆韧带，打开双侧阔韧带及膀胱子宫，反折腹膜，下推膀胱，处理子宫动脉、子宫骶主韧带，沿举宫杯环形电切阴道壁，将子宫切除。高位骶韧带悬吊术：探查双侧输尿管走向，将输尿管暴露并推开，打开腹膜，分离骶韧带中段，采用不可吸收线间断缝合每侧宫骶韧带中段，并固定于阴道残端，拉紧并打结，采用不可吸收线连续缝合双侧宫骶韧带及直肠浆膜层，将直肠子宫陷凹封闭，随后冲洗腹腔，证实无渗血后，缝合切口。

C 组采用腹腔镜下全子宫切除术+髂耻韧带悬吊术治疗。腹腔镜下全子宫切除术治疗同B 组。髂耻韧带悬吊术：于圆韧带与脐外侧韧带间打开侧腹膜，暴露双侧髂耻韧带，将网片缝合固定于阴道残端，阴道残端采用2-0 PDS 线平铺缝合固定于阴道游离前壁、后壁肌层，在相当于S2 水平将网片两端分别固定于双侧髂耻韧带上，通过两个手指感受阴道残端位置，调整双侧网片悬吊张力，阴道残端至处女膜8 cm，证实无活动性出血后，连续缝合关闭盆底及侧壁腹膜，冲洗腹腔，缝合切口。

4.评价指标

⑴围手术期指标：手术时间、术中出血量、排气及住院时间、住院费用。⑵生活质量：术前、术后6 个月时通过盆底功能障碍问卷量表（PFDI-20）［9］评估，评分范围0～80分，评分越高则生活质量越差。⑶性生活质量：术前、术后6个月时通过性生活质量问卷（PISQ-12）［10］评估，评分范围0～48分，评分越高则性生活质量越好。⑷复发：术后随访6个月，统计复发情况。⑷统计3 组慢性盆腔痛、盆底痉挛综合征、术后新发压力性尿失禁、感染、网片侵蚀或暴露等并发症发生情况。

5.统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据；计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用（）表示，组内比较采用配对t检验，3组间比较用单因素方差分析检验，两两比较用LSD-t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.围手术期指标

B 组、C 组手术时间均长于A 组，术中出血量均少于A 组，住院时间均短于A 组，住院费用均高于A 组（均P＜0.05）；B 组与C 组手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 3组中重度盆腔器官脱垂患者围手术期指标比较（）

表1 3组中重度盆腔器官脱垂患者围手术期指标比较（）

注：A组采用经阴道全子宫切除术+阴道前后壁修补术治疗；B组采用腹腔镜下全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术治疗；C组采用腹腔镜下全子宫切除术+髂耻韧带悬吊术治疗。与A组比较，aP＜0.05

2.PFDI-20评分及PISQ-12评分

术后，3 组PFDI-20 评分均低于术前，PISQ-12 评分均高于术前，且B 组、C 组PFDI-20 评分均低于A 组，PISQ-12 评分均高于A 组（均P＜0.05）；术后，B 组与C 组PFDI-20 评分及PISQ-12 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 3组中重度盆腔器官脱垂患者PFDI-20评分及PISQ-12评分比较（，分）

3.复发率及并发症

B 组、C 组复发率、并发症总发生率均低于A 组（均P＜0.05）；B 组与C 组复发率、并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 3组中重度盆腔器官脱垂患者复发率、并发症比较[例（%）]

讨论

POP 虽然是一种良性疾病，但POP 引起的一系列盆底功能异常症状对患者的日常生活及工作影响较大，降低了患者的生活质量。目前，POP 的发病机制尚未完全明晰，但POP 的发生与妊娠、分娩、年龄及腹压增加等有关［11-12］。POP 的治疗分为保守治疗与手术治疗两大类。保守治疗包括药物治疗、运动治疗及生物反馈治疗等，但仅适用于轻度POP 患者［13-14］。针对中重度POP 患者，一般将手术作为首选治疗方法；针对存在缺陷的盆底结构，借助人工合成材料或自体组织进行修复，重建盆底支撑结构，将盆底结构恢复，缓解患者症状［15-16］。POP 手术方式较多，其中经阴道全子宫切除术+阴道前后壁修补术作为治疗POP的传统术式，是指切除已经发生脱垂的阴道壁与子宫，将留存的阴道壁组织加固修复，虽然能够缓解患者的临床症状，但是无法达到根治的效果，术后复发率高且手术创伤大［17-19］。

近年来，腹腔镜技术获得了快速发展。腹腔镜手术具有微创、放大、共享及可视性高等优点，骨盆下结构可视化程度高，临床应用安全可靠，有利于避免对血管、膀胱及输尿管等结构的损伤［20-21］。本研究结果显示，B 组、C 组手术时间均长于A 组，术中出血量均少于A 组，住院时间均短于A 组，住院费用均高于A 组；术后，3 组PFDI-20 评分均低于术前，PISQ-12 评分均高于术前，且B 组、C 组PFDI-20 评分均低于A组，PISQ-12评分均高于A组；B组、C组复发率、并发症总发生率均低于A组；B组手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、住院费用、术后PFDI-20 评分及PISQ-12评分、复发率、并发症总发生率与C组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这提示腹腔镜下全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术、腹腔镜下全子宫切除术+髂耻韧带悬吊术治疗中重度POP 患者术中出血量少、住院时间短且并发症少，有利于纠正盆腔器官脱垂的解剖结构缺陷，使患者的生活质量及性生活质量提高，但这两种术式住院费用较高且手术耗时较长，这可能与镜下操作较多有关。膀胱空虚时，子宫依靠盆底肌肉韧带及筋膜支托，宫骶韧带是盆底组织顶部主要的支撑结构，在维持子宫前倾位置及骨盆静态方面发挥着重要作用［22-23］。子宫切除后即刻行高位骶韧带悬吊术能够将阴道残端固定于坐骨棘水平，可在保持阴道轴向的前提下，保持阴道长度，修复阴道前后壁脱垂，改善POP 临床症状［24-25］。1937 年Miller［26］首次报道了高位骶韧带悬吊术，Wu［27］首次报道了腹腔镜下高位骶韧带悬吊术。腹腔镜下髂耻韧带悬吊术是将组织固定于天然结构髂耻韧带上。2011 年Banerjee 和Noé［28］首次报道髂耻韧带悬吊术，能够重建阴道生理轴向。髂耻韧带能够为补片的固定提供理想部位，因为髂耻韧带较为坚韧，且其解剖部位表浅，容易暴露，同时髂耻韧带外侧有足够的缝合空间，位于S2 水平，有利于促使骨盆底重建［29-30］。虽然本次研究中得出腹腔镜下全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术、腹腔镜下全子宫切除术+髂耻韧带悬吊术治疗中重度POP 患者效果更佳，且创伤小、并发症少，但是本研究也存在不足，诸如仅纳入120 例中重度POP 患者，每组患者的例数较少，同时仅观察至术后6 个月，故后续还有待进行长期、大样本量的随机对照研究，以进一步全面分析不同术式治疗中重度POP 的临床效果及安全性。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术与腹腔镜下全子宫切除术+髂耻韧带悬吊术治疗中重度POP 创伤均较小，且并发症少、恢复快，患者的生活质量及性生活质量提高更多，但这两种术式的手术耗时长且住院费用较高。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明张苗苗：酝酿与设计试验，实施研究，采集数据，分析解释数据，起草文章，统计分析；吴坤英：行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献