雾化超微粒径盐酸戊乙奎醚在喉罩全麻患者EBUS-TBNA术中的临床研究

刘莉影 黄伟伟 代彦文

河南省人民医院麻醉与围术期医学科，郑州 450000

超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）为目前临床用于诊断各类胸肺疾病的重要手段，EBUS-TBNA 为肺癌根治术前评估的重要方法，也是用于明确肺癌纵膈分期的重要标准［1］。相关研究指出，在EBUS-TBNA 术中实施科学麻醉方法能有效缩短手术时间并提升手术安全性［2-3］。喉罩全麻为一种操作简便的麻醉方法，可在不借助喉镜等医疗器械的基础上实现对肺部的辅助通气［4］。但有研究表明，喉罩为一种置于声门上的通气装置，在浅麻醉下行喉罩通气，患者可因反复吸引刺激而导致喉痉挛，部分患者还可因喉罩位置放置不当而出现呼吸道梗阻或气道损伤［5］。盐酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride，PHC）为一种长效胆碱能受体，雾化吸入PHC 或可有效抑制气道炎症因子并降低气道重塑风险［6］。本研究旨在分析雾化吸入超微粒径PHC 对EBUS-TBNA 喉罩全麻后气道损伤的影响，并探讨其作用机制。

资料与方法

1.一般资料

选取河南省人民医院2021年1月至2022年1月收治的126 例行EBUS-TBNA 的患者进行随机对照试验，以随机数字表法将其分为观察组和对照组，各63 例。观察组中男33 例，女30 例，年龄38～72（55.62±5.69）岁，体质量指数（BMI）23～28（25.61±5.15）kg/m2，EBUS-TBNA 耗 时10～20（15.11±5.23）min；对照组中男32 例，女31 例，年龄40～70（56.33±5.25）岁，BMI 指 数24～27（25.32±5.33）kg/m2，EBUS-TBNA 耗时12～18（15.22±5.63）min。两组患者一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。⑴纳入标准：入组患者均符合EBUS-TBNA 指征［7］，且自愿接受该手术诊断或治疗；符合喉罩全麻指征［8］；参与本研究前1 周内无糖皮质激素或抗胆碱药物治疗史；均知情、同意且自愿参与研究。⑵排除标准：有呼吸道感染或其他感染性疾病；伴心肺、肝肾功能障碍；伴其他生理性通气功能障碍［9］；已知对本研究相关药物有过敏史；伴精神、认知障碍性疾病。

本次研究经河南省人民医院医学伦理委员会审批通过（32134）。

2.方法

两组均接受EBUS-TBNA，对照组术中采用二羟丙茶碱注射液（山西银湖制药有限责任公司，国药准字H20059023，规格2 ml∶0.25 g）辅助喉罩全麻，具体如下：取0.25 g二羟丙茶碱加入至15 ml生理盐水中稀释后应用台湾雅博Best-Neb型雾化仪（上海涵飞医疗器械有限公司，苏械注准20162210217）雾化吸入辅助喉罩全麻，首先按2.5 mg/kg剂量经静脉推注丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格20 ml∶200 mg），按3 μg/kg 剂量经静脉推注芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格2 ml∶0.1 mg），按0.6 mg/kg 剂量经静脉推注罗库溴铵（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20183109，5 ml∶50 mg）实施麻醉诱导。待患者无意识且肌肉呈松弛状态后置入喉罩并常规连接迈瑞WATOEX-1A型麻醉机［江苏南京，南京贝登医疗股份有限公司，药（械）准字国械注准20193080968］，设置为控制机械通气模式，通气参数设定如下：潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率保持在12 次/min，呼气、吸气比值设定为2∶1，氧流量设定为2.0 L/min，吸入氧浓度维持在100.00%。观察组术中经雾化吸入超微粒径PHC（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20051948，规格1 ml∶1 mg）辅助喉罩全麻，取0.5 g PHC加入至15 ml 生理盐水中稀释，并应用雾化仪雾化为＜1 μm超微粒径后吸入以辅助喉罩全麻，具体麻醉方法同对照组。

EBUS-TBNA 大致步骤：经口置入光纤电子支气管镜并到达目标位置，在超声引导下依次探查中隔内淋巴结并确认气管壁穿刺部位；经常规超声检查后在通道内置入专用穿刺活检针，并在超声图像下实施穿刺；穿刺成功后于尾端加用负压注射器，抽动穿刺针以获得病灶标本。

3.观察指标

⑴于术前24 h、术后24 h 分别采集痰液样本，加入二硫苏糖醇化痰后按转速3 000 r/min，半径10 cm 离心5 min，后将上层清液置入荷兰SKALAR PRIMACS SLC 自动痰液分析仪（广州昌利信科学仪器有限公司，国械注准20213400256）中，检测并对比两组气道炎症指标，检测指标包括白细胞介素-13（IL-13）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），检测方法为酶联免疫吸附试验法；采用日本MINATO AS-507 型肺功能测定仪（荟翊医疗科技有限公司，国械注进20162071982）检测并对比两组的呼出气一氧化氮（FeNO）水平。⑵将气道壁石蜡切片经苏木素-伊红染色后经光镜观察5个横断面视野，经Image-Pro-plus V6.0软件分析气道形态学，指标包括支气管基底膜周径（Pbm）、气道壁总面积（WAt）、平滑肌总面积（WAm），以Pbm 为标准值，计算气道壁总厚度和平滑肌厚度，气道壁总厚度为WAt与Pbm比值，平滑肌厚度为WAm 与Pbm 比值［10］。⑶于术前24 h、术后24 h 应用AS-507 型肺功能测定仪检测并对比两组第一秒用力呼气量（FEV1）、呼气流量峰值（PEF）、用力肺活量（FVC），以评估通气功能。⑷于术后嘱患者留院观察30 min，统计并对比两组颌面骨损伤、下颌骨损伤、喉损伤、气管损伤等气道损伤发生情况。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者气道炎症指标比较

术前，两组患者的气道炎症指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，观察组的IL-13、TNF-α、FeNO 均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组EBUS-TBNA患者术前与术后气道炎症指标比较（）

表1 两组EBUS-TBNA患者术前与术后气道炎症指标比较（）

注：对照组采用二羟丙茶碱注射液辅助喉罩全麻，观察组经雾化吸入超微粒径PHC 辅助喉罩全麻；EBUS-TBNA 为超声引导下经支气管针吸活检，IL-13为白细胞介素-13，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，FeNO为呼出气一氧化氮；与同组术前比较，aP＜0.05

2.两组患者气道形态学指标比较

术前，两组患者的气道形态学指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，观察组的Pbm、气道壁总厚度、平滑肌厚度均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组EBUS-TBNA患者术前与术后气道形态学指标比较（）

表2 两组EBUS-TBNA患者术前与术后气道形态学指标比较（）

注：对照组采用二羟丙茶碱注射液辅助喉罩全麻，观察组经雾化吸入超微粒径PHC 辅助喉罩全麻；EBUS-TBNA 为超声引导下经支气管针吸活检，Pbm为支气管基底膜周径；与同组术前比较，aP＜0.05

3.两组患者通气功能

术前，两组患者的通气功能差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，观察组的FEV1、PEF、FVC 均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组EBUS-TBNA患者术前与术后通气功能比较（）

表3 两组EBUS-TBNA患者术前与术后通气功能比较（）

注：对照组采用二羟丙茶碱注射液辅助喉罩全麻，观察组经雾化吸入超微粒径PHC 辅助喉罩全麻；EBUS-TBNA 为超声引导下经支气管针吸活检，FEV1为第一秒用力呼气量，PEF为呼气流量峰值，FVC为用力肺活量；与同组术前比较，aP＜0.05

4.两组患者气道损伤发生情况比较

术后，观察组的气道损伤发生率低于对照组［9.52%（6/63）比20.63%（13/63）］，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组EBUS-TBNA患者气道损伤发生情况比较[例（%）]

讨论

EBUS-TBNA 目前已在我国部分医院得到推广及应用，EBUS-TBNA 除可用于多种胸部、肺部肿瘤的术前评估外，还可用于气管、支气管或气道黏膜下疾病的鉴别诊断［11］。在超声设备引导下，EBUS-TBNA 可通过应用专用活检针实现对病灶位置的抽吸活检，其搭载的电子凸阵探头可清楚探查受检处血管位置，对降低检查过程中血管损伤风险有重要意义。但有学者表示，EBUS-TBNA 术中所采用的内镜镜身较粗，加之其操作复杂、耗时较长，检查过程中可给患者气道造成较大刺激［12］。常规表面麻醉或难以确保手术顺利实施，为确保诊疗安全性，临床常会采取静脉麻醉结合喉罩通气辅助EBUS-TBNA 治疗［13］。喉罩为一种可替代传统气管插管的全麻通气技术，该技术能在维持患者术中呼吸、循环稳定的同时极大程度上减轻气道刺激［14］。但实践表明，受麻醉医生操作不当或术中痉挛影响，部分患者经喉罩通气辅助静脉麻醉后可出现不同程度的气道损伤，给手术安全性造成严重影响［15］。

本研究结果显示，观察组经雾化吸入超微粒径PHC 辅助喉罩全麻后，患者术后气道炎症指标与术前无明显差异，且其IL-13、TNF-α、FeNO 等气道炎症指标水平均低于对照组，提示PHC在缓解气道炎症方面具有一定优势，考虑原因如下：PHC 为一种胆碱能受体，可通过阻断肺组织中M3 受体与乙酰胆碱相结合而抑制巨噬细胞及嗜酸性粒细胞释放大量趋化活性物质，从而改善气道炎症反应［16］。气道平滑肌肌层增厚是导致患者气道损伤及重构的重要原因，应用喉罩可明显增加EBUS-TBNA患者的气道高反应性，并引发不可逆的气流阻塞现象，当气道平滑肌细胞过度增殖，则可导致平滑肌及气道壁增厚，并诱发气道重塑［17］。相关动物实验表明，PHC 能通过抑制转化生长因子-β1 等多种活性成分而调控平滑肌细胞外基质表达，对抑制平滑肌细胞增殖并改善气道形态学特征均有重要意义［18］。本研究中，观察组术后Pbm、气道壁总厚度、平滑肌厚度均低于对照组，提示通过雾化吸入不足1μm 的超微粒径PHC 可有效改善气道形态并避免气道重塑。此外，PHC 还可通过选择性作用于肺组织中的M1、M3 受体而抑制副交感神经节及平滑肌细胞活性，通过促使平滑肌细胞松弛，能有效改善肺部通气功能［19］。故本研究中，观察组术后FEV1、PEF、FVC 均高于对照组，且PHC 能通过抑制平滑细胞炎性损伤的信号通路来降低气道损伤风险，其机制考虑与抑制平滑肌细胞增殖、改善气道形态学密切相关［20］。本研究中，观察组术后气道损伤发生率较对照组低。

综上所述，雾化吸入超微粒径PHC 辅助喉罩全麻能有效改善EBUS-TBNA患者气道炎症及气道形态学，对改善肺通气功能并降低气道损伤风险均有积极意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘莉影：研究设计与实施、数据采集与分析、文章撰写、统计分析、对文章的知识性内容作批评性审阅；黄伟伟：数据采集与分析、统计分析；代彦文：对文章的知识性内容作批评性审阅