超声引导下局部综合介入疗法治疗大肝癌患者的效果

冯南凯

南阳医学高等专科学校第一附属医院，南阳 473000

原发性肝癌（hepatic cell carcinoma，HCC）为我国常见恶性肿瘤之一。相关数据显示，其发病率在所有恶性肿瘤中居第4位，病死率居第2位［1］。手术是目前治疗HCC 的首选方法，通过肝切除或肝移植可有效延长患者生存周期，但对于部分无法实施肝切除或移植的HCC 患者来说，肝动脉栓塞化疗术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或更具临床优势［2］。研究表明，TACE 为目前治疗HCC的常见局部介入治疗方法之一，该疗法治疗病灶不足5 cm 的小肝癌患者的效果与根治性手术相当［3］。但是，单纯应用TACE 治疗病灶≥5 cm 的大肝癌患者的效果并不理想［4］。除TACE 外，局部瘤内注射无水乙醇（percutaneous ethanol injection，PEI）、射频消融（radio frequency ablation，RFA）也是治疗HCC 的常见介入手段。研究表明，化疗药物对HCC患者的肝功能损伤较大，通过向瘤内多点注射大剂量无水乙醇能一定程度上保护肝功能［5］。另有研究指出，RFA 为一种简单易行的介入治疗方法，此疗法无肝损伤风险，但单次消融范围有限，容易出现漏空［6］。本研究通过对大肝癌患者实施含PEI、RFA、TACE在内的局部综合介入疗法治疗后获得满意效果，现将研究情况报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取南阳医学高等专科学校第一附属医院2020 年10 月至2022 年3 月收治的95 例大肝癌患者进行前瞻性研究。结合治疗指征，将入组患者分为常规组（45 例）和试验组（50 例）。常规组男25 例，女20 例，年龄48～72（60.44±5.23）岁，病灶直径5～8（6.52±1.36）cm，肝癌病程3～6（4.52±1.33）年；Child-Pugh 肝功能分级［7］：B 级23 例，C 级22 例。试验组男30 例，女20 例，年 龄50～70（61.32±5.17）岁，病灶直径6～7（6.55±1.25）cm，肝癌病程4～5（4.56±1.28）年；Child-Pugh肝功能分级：B级25例，C级25例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

本研究已获得南阳医学高等专科学校第一附属医院医学伦理委员会批准（Q9883）。

纳入标准：⑴入组患者均符合HCC 的诊断要点［8］；⑵经影像学检查确认病灶长径≥5 cm，诊断为大肝癌；⑶符合TACE 治疗指征［9］，且自愿接受相关治疗；⑷经评估预计生存周期≥1年；⑸均知情同意且自愿参与本研究。

排除标准：⑴伴感染性疾病后免疫功能障碍者；⑵存在重要器官移植治疗史者；⑶存在严重出血风险或凝血功能障碍者；⑷伴精神、认知障碍性疾病者。

2.方法

常规组仅实施TACE治疗：选择股动脉入路后实施腹腔动脉及肝总动脉造影以明确病灶位置、大小、数量及血供情况，明确供血动脉后行超选择插管，然后采用20～40 mg 多柔比星（深圳万乐药业有限公司生产，国药准字H44024359，规格10 mg）与5～20 ml 超液化碘油乳化剂（Laboratorie Guerbet 生产，国药准字H20050307，规格5 ml）实施动脉栓塞，每次治疗间隔4周，连续治疗3次。

试验组采用PEI、RFA 联合TACE 的综合介入疗法治疗。TACE 治疗方案同常规组。PEI 及RFA 疗法如下。⑴PEI（国药集团国瑞药业有限公司，H20220009，20 ml）：嘱患者取仰卧位，经超声引导定位肿瘤位置后应用规格为21G 的毫针实施穿刺，待穿刺针到达预定平面后经超声确认肿瘤位置，并经针体向瘤体内多点缓慢注入无水乙醇，注射时需充分旋转针体并观察液体弥散情况，10～20 ml/次，每间隔1周用药1次。⑵每次TACE 后1周采用射频消融系统及规格为17G、长2 cm的电极针进行RFA治疗，术前嘱患者禁食6 h、禁水4 h，RFA 前0.5 h 经皮下注射10 mg 吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公公司生产，国药准字H21021995，规格0.5 ml∶5 mg）、10 mg 地西泮注射液（河南科伦药业有限公司生产，国药准字H41021491，规 格2 ml∶10 mg）；经超声引导下实施穿刺，观察肿瘤分布位置、大小、数量，根据肿瘤分布情况进行常规消毒后，将电极针多点刺入肿瘤内部；电极针消融功率选择100～120 W，消融范围为肿瘤组织及周围1.0 cm 肝脏正常组织，15 min/次；治疗期间密切关注病灶消融情况，对于有遗漏的需及时进行补救治疗，同时密切关注心电、基础体征，并酌情予以吸氧。

3.观察指标

⑴治疗结束后，参考肿瘤疗效评估标准［10］，应用腹部CT 探查靶病灶改善情况，以靶病灶最大直径和为基数，若治疗后直径和较基线水平减小＞30%判定为完全缓解（complete response，CR），较基线水平减小≥20%～≤30%判定为部分缓解（partial response，PR），较治疗前减小＜20%但病灶未生长判定为病情稳定（stable disease，SD），较治疗前病灶再次生长则判定为疾病进展（progression disease，PD）；CR、PR 之和百分比记录为病灶客观缓解率（overall response rate，ORR）；CR、PR、SD 之和百分比记录为疾病控制率（disease control rate，DCR）。⑵于治疗开始前24 h 内、3 次TACE 后分别采集患者外周静脉血作抗凝处理，后按转速3 000 r/min、半径10 cm 离心5 min 后，将血清样本送入AU5800型全自动生化分析仪［美国，贝克曼库尔特公司，国食药监械（进）字2010 第2402510 号］中检测并对比两组患者肝功能指标变化情况，检测指标包括丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（glutamic pyruvic transaminase，AST）、血清总胆红素（Total bilirubin，TBil），检测方法为酶联免疫吸附试验。⑶治疗结束后，统计并对比两组患者不良反应发生情况，并参考美国国家癌症研究所常见不良事件评价标准［11］比较两组患者不良反应分级情况。⑷治疗结束后随访患者1 年，于随访第3、6、12个月时分别统计并对比两组生存率、疾病复发率。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；计量资料均符合正态分布，以（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者近期疗效比较

试验组ORR、DCR均高于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组大肝癌患者近期疗效比较[例（%）]

2.两组患者肝功能比较

治疗前，两组患者肝功能指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，试验组ALT、AST、TBil 水平均低于常规组，差异均有统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组大肝癌患者治疗前后肝功能比较（）

表2 两组大肝癌患者治疗前后肝功能比较（）

注：常规组仅实施肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，试验组采用局部瘤内注射无水乙醇（PEI）、射频消融（RFA）联合TACE的综合介入疗法治疗；ALT为谷丙转氨酶，AST为谷草转氨酶，Tbil为总胆红素。与治疗前比较，aP＜0.05

3.两组患者化疗相关不良反应发生率比较

治疗后，试验组不良反应发生率为30.00%（15/50），略高于常规组的28.89%（13/45），差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组大肝癌患者不良反应发生率比较[例（%）]

4.两组患者预后情况比较

试验组随访第3、6、12 个月生存率均高于常规组，复发率均低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组大肝癌患者预后情况比较[例（%）]

讨论

目前，针对HCC患者，临床多以肝切除或肝移植等手术为首选治疗方案。HCC 起病隐匿且病情发展较快，多数患者就诊时已错失最佳手术时机［12］。TACE为目前治疗中期、晚期HCC 的重要手段，可通过介入性栓塞技术有效阻断肿瘤细胞主要供血动脉，抑制肿瘤组织进一步增殖或转移［13］。对于部分病灶长径≥5 cm的大肝癌患者而言，因其肝脏组织内含有多条血供通路，TACE 难以完全抑制肿瘤细胞增殖，单独实施TACE介入治疗的效果并不理想，部分患者可因治疗不彻底而存在较高病情复发风险［14］。PEI 及RFA 治疗小肝癌患者的效果与手术切除效果相当，能有效延长患者生存周期并改善患者预后［15］。

本研究结果显示，试验组经PEI+RFA+TACE 的综合介入治疗后，近期ORR、DCR 较单独接受TACE 治疗的常规组高，提示上述综合介入疗法能有效增加患者临床获益。TACE 能有效抑制HCC 患者的肿瘤生长，对降低患者病死风险有一定意义，但TACE中所用化疗药物具有一定毒性作用，可对患者肝功能造成一定损伤［16］。无水乙醇能通过自身凝固作用促使肿瘤组织缺血坏死，可通过蛋白变性效应而促使肿瘤细胞凋亡，向瘤体内局部多点注射无水乙醇并产生弥散作用时，可大范围破坏肿瘤细胞的纤维组织，且经TACE 阻断肿瘤细胞血供后联合应用PEI 亦可一定程度上减少乙醇扩散至微循环后引发的不良反应［17］。曹万弘［18］研究指出，PEI能产生一定肝功能保护作用；该研究中，甲组治疗后TBil、AST、ALT 水平均低于乙组。本研究中，试验组经PEI+RFA+TACE 的综合介入疗法治疗后，ALT、AST、TBil 水平均低于常规组。RFA 操作简便、定位准确，可通过高温作用直接灭活肿瘤细胞，是治疗各类无法切除HCC 的重要手段，且RFA 无肝损伤风险［19］。肿瘤病灶为一种三维立体结构，经超声引导下穿刺、定位均是基于二维平面实施的，经超声引导下的RFA 难以实现各消融区的有效重叠，且单次消融范围存在一定局限性［20］。杨明［21］研究指出，TACE+RFA 治疗HCC 患者能有效提升其生存率并延长生存周期，且安全性较高。本研究中，试验组治疗后相关病例反应发生率与常规组差异均无统计学意义（均P＞0.05），与上述学者研究结果一致。这提示RFA+TACE 的综合介入疗法治疗大肝癌患者的安全性较高。本研究结果显示，试验组随访期间生存率均高于常规组，病情复发率均低于常规组，提示此综合介入疗法能通过增强抗肿瘤效果、减轻肝损伤、降低不良反应发生风险而有效改善大肝癌患者预后。

综上所述，局部注射PEI+RFA+TACE 能增强大肝癌患者的治疗效果，可在不明显影响患者肝功能或增加不良反应发生风险的同时，有效提升患者远期生存率、降低疾病复发率。

利益冲突作者声明不存在利益冲突