急性重症胰腺炎中医证型分布与病情转归的关系分析

张永华 郭敏 李合国 李春颖 朱沛文 聂文山 王晓

河南中医药大学第一附属医院消化科，郑州 450000

急性重症胰腺炎是急性胰腺炎的重症类型，病情凶险复杂，并发症多且常伴有器官功能衰竭，病情转归不容乐观，住院病死率高达10%～20%［1-2］。近年来随着中医学的复兴，中药内服、灌胃、灌肠、外敷以及针灸等中医特色疗法在急性胰腺炎中逐渐应用广泛，且取得了一定的疗效，现中西医结合治疗已成为急性胰腺炎的个体化治疗有效手段［3-5］。辨证分型是中医治疗的基本原则，不同证型能够从病机本质上揭示个体差异性，反映病因、病位、病变性质等多方面资料，为治疗和预后评估提供更多依据［6］。因此，本研究回顾河南中医药大学第一附属医院近5 年来收治的急性重症胰腺炎患者的临床资料，分析中医证型分布情况，探讨中医证型与病情转归的关系，以期为临床在治疗期间评估病情转归、调整治疗和护理策略提供参考。

资料与方法

1.临床资料

回顾性分析河南中医药大学第一附属医院2018年5月至2023 年4 月收治的107 例急性重症胰腺炎患者的临床资料。107 例急性重症胰腺炎患者中男55 例，女52 例；年龄22～78（52.39±13.17）岁；发病原因：胆源性38 例，酒精性5 例，暴饮暴食22 例，血脂性26 例，特发性16 例。⑴纳入标准：符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》［7］中急性重症胰腺炎相关诊断标准；年龄18～80 岁；病例资料完整。⑵排除标准：已在其他医院有相关治疗史；既往有心、肺、肝、肾等功能不全；既往有严重心脑血管疾病史；合并血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤、艾滋病等严重原发疾病；妊娠患者。

本研究已通过河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审批（202305-003），均获得研究对象或其家属知情同意。

2.方法

2.1.资料收集 通过病历系统收集患者性别、年龄、病因、合并疾病、入院时急性生理学和慢性健康状况Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、入院时兰森（Ranson）评分、多器官功能衰竭情况等资料。

2.2.中医辨证分型标准 参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》［8］，依据患者电子病历资料进行辨证分析。急性重症胰腺炎分为5 个证型：⑴肝郁气滞证。主症：中上腹痛，胁肋窜痛；次症：口苦咽干，恶心呕吐，大便不畅；舌脉：舌淡红，苔薄白或黄，脉弦细或紧。⑵肝胆湿热证。主症：上腹胀痛拒按，两胁痛，大便黏滞不畅；次症：发热，恶心呕吐，目黄身黄，小便短黄；舌脉：舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。⑶腑实热结证。主症：全腹剧痛，大便秘结；次症：发热，口干舌燥，呕吐，胸脘痞塞，小便短黄；舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉实而滑数。⑷瘀毒互结证。主证：腹部刺痛拒按，痛位固定，大便秘结；次症：发热，烦躁不安，皮肤紫青，可见瘀斑；舌脉：舌红或有瘀斑，脉弦数或涩。⑸内闭外脱证。主症：意识不清，大便不通；次症：肢冷抽搐，喘息大汗，小便量少或无；舌脉：舌干绛，苔灰黑，脉微欲绝。

2.3.病情转归判定 参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》，根据病历资料判定患者入院14 d病情转归情况：将症状及体征好转，实验室指标、影像学检查相比入院时有所改善，或APACHEⅡ评分降低≥30%判定为病情好转，将症状及体征未改善或加重、或转为手术治疗、或APACHEⅡ评分降低＜30%判定为病情加重。

2.4.质量控制 病历资料均调取医院电子病历系统，中医辨证分型由2 名副主任医师负责，若意见不统一则由主任医师组织商讨，统一意见。数据录入由双人核对录入，另由1 名数据质控员负责监督数据录入，核查与原始数据的一致性。

3.统计学方法

数据处理采用SPSS 26.0 软件，计量资料均行正态检验符合正态分布，以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。采用Cox 回归分析模型分析急性重症胰腺炎病情加重的危险因素，记录风险比（HR）和95%置信区间（CI）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.急性重症胰腺炎患者中医证型分布情况

107 例急性重症胰腺炎患者中医证型占比从高到低依次为腑实热结证［39.25%（42/107）］、肝胆湿热证［30.84%（33/107）］、瘀毒互结证［18.69%（20/107）］、内闭外脱证［10.28%（11/107）］、肝郁气滞证［0.93%（1/107）］。

2.急性重症胰腺炎患者不同证型性别、年龄、病因分布情况

2.1.不同证型性别分布情况 肝郁气滞证中男0 例、女1例（占0.93%）；肝胆湿热证中男17例（占15.89%）、女16例（占14.95%）；腑实热结证中男22 例（占20.56%）、女20 例（占18.69%）；瘀毒互结证中男11 例（占10.28%）、女9 例（占8.41%）；内闭外脱证中男5 例（占4.67%）、女6 例（占5.61%）。不同证型性别分布比较，差异无统计学意义（χ2=1.33，P=0.856）。

2.2.不同证型年龄分布情况 不同证型年龄分布比较，差异无统计学意义（χ2=7.49，P=0.485）。见表1。

表1 107 例急性重症胰腺炎患者不同证型年龄分布情况[例（%）]

2.3.不同证型病因分布情况 不同证型病因分布比较，差异有统计学意义（χ2=64.08，P＜0.001）；其中，肝胆湿热证和瘀毒互结证以胆源性占比最多，腑实热结证以血脂性病因占比较多。见表2。

表2 107例急性重症胰腺炎患者不同证型病因分布情况[例（%）]

3.急性重症胰腺炎患者病情加重的单因素分析

107 例急性重症胰腺炎患者入院14 d 病情好转86 例，病情加重21例［19.63%（21/107）］。病情加重患者与病情好转患者性别、年龄、合并疾病、病因比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；病情加重患者与病情好转患者中医证型分布、入院时APACHEⅡ评分、入院时Ranson 评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 107例急性重症胰腺炎患者急性重症胰腺炎病情加重的单因素分析

4.急性重症胰腺炎患者病情加重的多因素Cox 回归分析

将单因素分析差异有统计学意义的变量进行赋值作为自变量（中医证型：肝郁气滞证、肝胆湿热证=0，腑实热结证=1，瘀毒互结证=2，内闭外脱证=3；入院时APACHEⅡ评分：实测值；入院时Ranson 评分：实测值），将患者病情转归情况进行赋值作为因变量（病情好转=0，病情加重=1）。多因素Cox 回归分析结果显示，瘀毒互结证、内闭外脱证、入院时APACHEⅡ评分、入院时Ranson 评分是急性重症胰腺炎病情加重的危险因素（均P＜0.05），见表4。

表4 107例急性重症胰腺炎患者病情加重的多因素Cox回归分析

讨论

急性重症胰腺炎在中医学中命名为“腹痛”“胰瘅”“结胸”等，病位在脾，且与肝、胆、胃相关，病因多为饮食不节、素体肥胖、胆石、虫积等，本虚标实是其病理性质，基本病机为腑气不通，湿热瘀毒互结，邪毒蕴结三焦，损伤五脏六腑［9-11］。该病病理因素复杂，多脏腑受病，通过辨证寻找病因、病情特点对证用药有助于控制疾病进展，改善转归。

中医学将急性胰腺炎急性期分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、腑实热结证、瘀毒互结证、内闭外脱证5 个证型。本研究结果中急性重症胰腺炎中医证型分布以腑实热结证为主，其次为肝胆湿热证、瘀毒互结证、内闭外脱证，仅有1 例肝郁气滞证。根据急性胰腺炎病机转化和演变特点分析，发病初期邪轻正盛，气滞重而热象轻，病情稍有进展，邪实正盛，湿热蕴结，若延治、失治，湿热邪侵及脏腑，影响机体各脏腑生理功能，导致病情加重进展为中重胰腺炎，此时病情若仍无法得到有效控制，热毒入血可导致瘀毒互结，五脏六腑衰竭，发生内外闭脱，故重症多以热、瘀、毒病理因素为主［12］。既往研究也指出肝郁气滞证多见于急性胰腺炎发病早期，病变局限，重症发生率极低，而腑实热结证是向瘀毒互结证、内闭外脱证病机转折的重要节点，在临床收治急性重症胰腺炎患者中以腑实热结证最为多见［13］。从中医证型性别、年龄、病因分布来看，不同证型性别、年龄分布差异不明显，不同证型病因分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，肝胆湿热证和瘀毒互结证以胆源性占比最多，腑实热结证以血脂性病因占比较多。根据脏腑辨证，胆囊具有疏泄功能，胆源性疾病导致肝胆疏泄失常，影响脾胃升降，聚而成湿化热，蕴结肝胆则发为肝胆湿热证，湿热不散，酿生热毒，血瘀形成与热毒内结，则发为瘀毒互结证［14］；血脂性疾病病机为脾虚痰湿，气血阻滞，困于脾胃，痰湿生热内传脏腑，腑气不通，进而形成腑实热结证［15］。

本研究中，急性重症胰腺炎患者入院14 d 病情加重发生率为19.63%，略低于既往研究报道的20%，可能与病情严重程度、治疗方案等略有差异有关［16］。通过单因素和多因素Cox 回归分析发现，病情加重患者与病情好转患者中医证型分布差异有统计学意义，瘀毒互结证、内闭外脱证是急性重症胰腺炎患者病情加重的危险因素。急性重症胰腺炎中医证型根据腹痛诱发因素、部位、性质、伴随症状、分期以及舌脉进行辨证，指导治疗。肝郁气滞证和肝胆湿热证多见于早期，病位多局限于中上腹脾胃肝胆，此时若患者抵抗力尚可，通过规范治疗病情可转入恢复期，若病情未有转归，腑实热结，影响多脏腑功能，多见于病情进展早期，此时若治疗得当预后尚可［17］。瘀毒互结证多见于病情进展中期，此期肉腐为脓，感染严重，可能并发脓毒症，继发多器官功能障碍综合征，增加转归不良风险［18］。内闭外脱证属病情进展后期，脏气阴竭阳亡，病情极其危重，病死率高［19］。另外，入院时APACHEⅡ评分、入院时Ranson评分也是急性重症胰腺炎病情加重的危险因素，与既往研究报道一致［20］。

综上，急性重症胰腺炎中医证型以腑实热结证为主，不同证型病因分布存在差异，瘀毒互结证、内闭外脱证是急性重症胰腺炎病情加重的危险因素。临床应根据急性重症胰腺炎患者中医证型选择适宜的疗法，并根据治疗期间证型变化调整治疗方案，以改善病情转归。

作者贡献声明张永华：撰写论文、研究设计、数据采集；郭敏、李合国、李春颖、朱沛文、聂文山、王晓：研究设计、数据采集