补肾活血法治疗围绝经期综合征验案举隅

张 彤 王 慧 杨 慧

杨慧主任中医师,石家庄市中医院妇一科主任,硕士研究生指导老师,从事中医、中西医结合妇科的临床、教学及科研工作20余年,在治疗月经类病、妇科杂病及不孕症等方面积累了丰富的临床经验,善于运用中医药理论对妇科常见疾病进行辨证施治,笔者通过跟师出诊、查阅文献、整理了老师运用补肾活血法治疗围绝经期综合征(Perimenopausal syndrome,PMS)的经验。

PMS又称更年期综合征,是女性在绝经期前后出现一系列以烘热汗出、手足心热、烦躁易怒、失眠健忘、倦怠乏力、腰酸耳鸣等为主要证候特点的疾病,多见于41～55岁的女性[1]。在中医学中并没有“更年期”的专门论述,但根据此病的相关临床症状,可将PMS归属于中医学中“绝经前后诸证、经断前后诸证、脏燥、郁证、百合病”等范畴。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸”。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病症治》载:“意欲食,复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行;饮食或有美时,或有不用闻食臭时……如有神灵者,身形如和,其脉微微”。 近年来,随着经济的飞速发展,人们在享受丰富多彩的精神生活的同时,也时刻处在较大压力下的工作状态中,快节奏的生活致使诸多不良习惯侵犯着人们的身体,这也导致了近68%的女性会在这一时期出现此病症[2, 3],并且发病率也在逐年上升。由于该病持续时间较久且常反复发生,情绪的波动以及诸多症状给更年期女性的身心健康、生活质量以及家庭的和谐带来了严重影响。

1 追本求源 因证立法

现代诸多医家运用中医药治疗此病时,多从病症与发病年龄考究其病因病机,故将此病病机归因于肝肾亏虚、阴阳失调,在治疗上多以调和阴阳、滋补肝肾为主,辨证分型为肝肾阴虚、肾虚肝郁、心肾不交、肾阴阳亏虚等。

杨慧老师认为治病应求于本,治症当重其标,妇人具有特殊的生理体系,辨证应追根溯源,同时也要标本兼顾,当从妇人生理特点角度出发分析疾病在妇人体内发生及逐渐发展的过程。肾为五脏六腑之本,肾之阴阳与精、气、血、他脏有着紧密联系。女子以肾为先天,女性生长发育至生育功能逐渐衰退的过程正是肾气由盛至衰的演变,《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”。随着年岁的增长,“七七之年”即四十九岁之后,肾气逐渐亏虚,肾失封藏,精亏不足,肾气为一身之本,《景岳全书》言:“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”,肾气与肾精的衰竭,也可引起脏腑阴阳失调,阴不平阳不秘则病发[4,5]。经、带、胎、产是妇女要经历的生理过程,妇人的生育生产以及经期的防护失当等多方面因素使女性的身体更易损耗,他病久之也可累及于肾,正如《景岳全书》载:“五脏相移,穷必及肾”。因此不论从生理衰老角度还是疾病方面,肾虚为更年期综合征的致病本源。瘀血是妇人体内多见的病理产物,《景岳全书·妇人规》云:“瘀血留滞作症,惟妇人有之,其证则或经期,或由产后,凡内伤生冷,或外感风寒,或患怒伤肝,气逆而血留……则留滞日积,而渐成癥矣”。主要病因包括“寒、热、滞、虚等”,使得经脉的血行受阻,或经血长期留滞于体内,导致瘀血的发生[6]。杨老师认为,肾不足必然会致血瘀,一身根本之气虚弱,气无以运化血液,血行不畅便体现出虚兼瘀的证候。如今女性的社会地位不断升高,工作生活多方面的情志因素使女子肝失疏泄,气机不畅,气滞而血瘀。另外疾病的日久不愈也是瘀血生成的原因,正如清代医家叶天士所言:“初病在气,久病在血”。《医林改错》载:“元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气, 必停留而为瘀”。女性的更年期历时长者可达十年之久,气血逐渐亏虚并失于调和,精气衰竭致“阴不平、阳不秘”,阴阳失衡,各脏腑功能出现紊乱,久之瘀血产生,而因虚致瘀,因瘀重虚,又成为了恶性循环,病情也逐渐加重[7]。

综上所述,从女性生长发育至衰老的特点、疾病在女性体内发展的机制出发,结合当代社会背景等多方面考虑,该病为本虚标实,其根本病机为肾虚,血瘀为其标,因此杨老师在治法上推崇补肾活血,且屡见奇效。

2 拟方独特 守正创新

杨老师指出:肾虚血瘀型PMS临床最常见的症状除了月经紊乱、睡眠障碍、情绪波动、潮热盗汗、乏力、腰膝酸软之外,多伴有口干口苦、便秘,舌质紫黯或有瘀点瘀斑,苔厚腻,脉沉或弦涩。根据疾病本源以及当代社会女性的自身特点,因单纯补肾治法效果不显著,遂在血府逐瘀汤与六味地黄丸的基础上加减,化裁出归肾逐瘀方。血府逐瘀汤是清代王清任《医林改错》中代表方之一,因妇人经带胎产皆以气血为用,其病机变化与瘀血关系密切,而本方兼活血与行气之效,且活血之药大多具有养血之功,实现了活血不伤正,同时联合行气药既可理气,又达到气行血畅的作用。六味地黄丸出自宋代钱乙所著《小儿药证直诀》,是滋补肝肾之阴的基础方药,方中六味具有“三补三泻”之效,以滋阴补肾为主,在临床运用中疗效显著。归肾逐瘀方兼具前二方的主要功效,具有补肾益精、行气活血的作用。此方以补肾为本,活血为标,在以往单纯调理肾之阴阳的基础上,加用行气活血的治法,使得全身气血得以流通,也起到祛瘀生新的作用,合理做到补其不足、泄其有余、调其虚实。

3 配伍考究 依证施治

归肾逐瘀方注重药对组合配伍,以熟地黄15 g,山萸肉15 g,茯苓12 g,当归10 g,川芎10 g,桂枝15 g,赤芍10 g,川牛膝12 g,枳壳15 g,炙甘草6 g为基础。其功用为补肾益精、行气活血。其中熟地黄可补血养阴、填精益髓;山萸肉味酸质润,既可滋补肾阴又可助肾阳,酸涩之性可收敛止汗,二者共为君药,相配可增进补肾益精之功。当归性温,治疗血虚诸证,既可养血又可活血,正如《医学起源》载:“当归,气温味甘,能和血补血,尾破血,身和血”,也有现代研究表明,当归中含有促进骨髓造血的有效成分[8,9],其温润质地堪称为补血圣药;川芎为血中之气药,具有行气开郁、活血化瘀之效,二者相配在共有活血的作用上增进补血与行气之功,在祛瘀的同时又助新血的化生与运行。桂枝具有温经散寒、通经脉升清阳之功,当归借桂枝温通升清之性更好地发挥活血行血的作用。赤芍性微寒,具有清热凉血、散瘀止痛之效,围绝经期女性多有烦躁、盗汗等阴虚证的表现,故可用赤芍既发挥散瘀之效,又可平衡药性,枳壳可理气宽中,通过行气作用,达到气行则血畅之效,五味共为臣药。川牛膝归肝、肾经,既可补肝肾、强筋骨,又活血化瘀,引血下行,兼具本方2种治法,茯苓具有宁心健脾、利水渗湿之效,两者为本方的佐助药。炙甘草味甘,性平,可调和诸药,《本草正》载:“味至甘,得中和之性,有调补之功……刚药得之和其性”。以上诸药合用,共奏补肾填精益髓、理气活血化瘀之功[10]。兼症加减:脾气差、易烦躁,情绪激动后常见乳房胀痛加柴胡15 g;心胸憋闷,偶有刺痛加桃仁12 g,红花10 g;神疲乏力,精神倦怠加黄芪20 g,党参15 g;口干口苦,大便干加石膏30 g,黄芩6 g,胃凉、不欲饮食加黄连5 g,干姜 5 g,姜半夏9 g;腰酸腿软加菟丝子15 g,肉苁蓉 15 g。此方在临床中运用时再随兼症加减,屡屡奏效。

4 验案举隅

李某,女,48岁,职工,已婚。2022年1月4日初诊。主诉:间断失眠半年,加重伴心烦1周。现病史:患者近半年间断失眠,入睡困难,醒后不易睡,夜间偶有烘热汗出,平素腰酸身体乏力,口干口苦,纳尚可,偶有反酸,近1周上述症状出现频繁且近期心烦,脾气差,二便调,舌质黯、苔白,舌下脉络迂曲增粗,脉沉弦。既往史:子宫全切术术后5年,甲状腺次全切除术术后3个月,规律口服优甲乐,定期复查甲状腺功能结果正常。西医诊断:围绝经期综合征。中医诊断:绝经前后诸证。中医辨证:肾虚血瘀证。治则:补肾益精,行气活血。方选归肾逐瘀方加减,处方:熟地黄15 g,酒萸肉15 g,当归10 g,川芎10 g,麸炒枳壳15 g,柴胡15 g,桃仁10 g,赤芍10 g,黄芪15 g,酸枣仁10 g,远志10 g,石膏40 g,干姜5 g,黄连5 g,炙甘草6 g。共7剂,水煎服,每日1剂,分早晚饭后温服。

2022年1月11日二诊:患者心烦较前改善,口干不明显,晨起口苦,近3日反酸明显,仍觉入睡困难,眠浅易醒,纳可,小便可,大便日2次,质偏稀,舌淡黯,舌尖有瘀点,脉沉细。一诊方药基础上去赤芍,加煅瓦楞子30 g,姜半夏9 g,黄芩6 g,白术10 g,14剂,煎服同前。

1月25日三诊:患者心烦消失,睡眠情况好转,乏力较前改善,偶有腰酸,无夜间烘热汗出,无胃酸不适,无口干口苦,纳可,二便可,舌淡苔薄白,脉沉。二诊方药基础上去煅瓦楞子、赤芍、桃仁,加桂枝15 g,肉苁蓉15 g,川牛膝10 g。14剂,煎服同前。

2月8日四诊:患者诸症悉除,目前病情趋于平稳,故三诊方药继续服用7剂巩固疗效,并嘱患者日常生活作息规律,早睡早起,畅情志,适当活动锻炼。于2022年4月15日电话随访,未复发。

按语:患者围绝经期女性,年近七七,身体各方面机能走向衰退,肾气不足,肾精亏虚。胞宫作为月经周期变化的重要藏泄器官,体内的阴阳平衡也随周期变化而体现,该患者既往行子宫全切术,术后胞脉损伤致气血亏虚,或因失于调养,阴阳失衡日久则致病。患者首诊时失眠伴心烦症状较严重且兼有腰酸、口苦等症,杨老师根据四诊合参,结合既往病史及舌苔脉象特点,辨证为围绝经期综合征,肾虚血瘀兼肝郁化热证,治疗以补肾活血、疏肝解郁为大法,以归肾逐瘀方为基础方临证加减。患者首诊时失眠、心烦症状较为明显,在治法上先侧重活血化瘀,祛瘀而生新,调动气血的运行能使后续的药效事半功倍,故使用当归、川芎、桃仁、赤芍、柴胡、枳壳以活血行气配合熟地黄、酒萸肉、黄芪补泻并施,再予以黄连、干姜等药调和胃肠。二诊时患者症状稍有改善,故仍在首诊方药的治则上加黄芩、姜半夏以和法来调理脾胃气机,姜半夏、干姜与黄芩、黄连辛开苦降,使方药寒热平调,柴胡与黄芩相使又可和解少阳,达到调其偏盛、扶其不和、邪祛人安之功。前期治疗已将气血调动,阴阳调和,瘀血去之八九,遂三诊去赤芍、桃仁加入肉苁蓉、川牛膝以补益肝肾,益精养血,加桂枝温通经脉,助阳化气。最后继服1周加以巩固,2个月后随访未再复发。此患者属本虚标实证,初起症状虽表现为实证,然究其根本是肾虚所致,故先化瘀行气,血脉通畅后再予以补药效果会更佳。

5 小结

杨老师根据多年的临床经验,熟读各家经典,认为PMS以肾虚为病机基础,肾主生殖,肾的功能下降为此病发生的根本原因,其次肾为先天之本,肾的阴阳失衡会间接影响气血津液的运化,最终形成瘀血:肾气亏虚则气无力运化血液致血行失畅,血脉瘀阻;肾阴虚则虚热内生,煎灼津液,阴虚血少,质地黏稠,久则成瘀;肾阳虚则经脉脏腑失于温煦,阴寒内生,寒凝血瘀。瘀血是脏腑功能失调的病理产物,贯穿于此病始终,故在治疗上注重以补肾为主,兼以活血化瘀,可配合行气药起到通达气血之效,其次根据患者体质进行辨证论治、综合调理。PMS是女性常见疾病,病情不危急但其症状给女性工作生活带来极大困扰,于此杨老师擅于运用经方化裁,为临床用药提供新方法。