补益气血是治疗慢性心肺疾病的基本方法

田 晶 张向玉 段晓龙 王 凝 田永衍

慢性心肺疾病是以心肺功能不足为基本表现的一类疾病。包括以支气管-肺系为主要病变的疾病,也有以心为主要病变的疾病,后期心肺相互影响则更为多见,多属本虚标实之证,一旦发病则呈现进行性发展、久治不愈的特点,需要长期治疗。常见的慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病当属此类。

1 慢性心肺疾病的中医理论基础

中医辨证慢性心肺疾病属于“咳嗽、肺胀、心悸、胸痹、心衰”等范畴,以慢性咳喘、胸闷、气短、心悸、纳差、自汗、乏力,严重时夜间阵发性呼吸困难等为主要表现。

《证治准绳·喘》云:“肺虚则少气而喘”。《素问·经脉》曰:“是主肺所生病者,咳上气,喘渴,烦心,胸满,臑臂内前廉痛厥,掌中热。气虚则肩背痛,寒,少气不足以息,溺色变”。《风论》云:“肺风之状,多汗恶风,色皏然白,时咳短气,昼日则差,暮则甚,诊在眉上,其色白;心风之状,多汗恶风,焦绝善怒吓,赤色,病甚则言不可快,诊在口,其色赤”。

1.1 病机心肺同居上焦,心主血脉,肺朝百脉,肺吸入的清气与脾胃所化生的精微在胸中合成宗气,宗气聚于胸中,走息道以行呼吸,贯心脉以行气血。心肺功能下降影响气血的生成及运行,而气血不足又妨碍心肺功能的正常发挥。总之,肺之不足影响心功能的发挥,心之病变亦可导致肺功能的正常发挥。心肺之气血阴阳亏损,是慢性心肺疾病的基本病机。

1.2 病因

1.2.1 感受外邪《玉机真脏论》曰:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气”。寒从外来,卫表先受其害,治不及时则犯肺为咳。《河间六书·咳嗽论》曰:“寒暑燥湿风火六气,皆令人咳”,《景岳全书·咳嗽》有云:“六气皆令人咳,风寒为主”。综上,感受外邪是肺系疾病的主要病因,风寒尤甚。

1.2.2 情志失调《灵枢·邪气藏府病形》云:“愁忧恐惧则伤心”,明确指出情志失调可以伤及心。情志不遂,忧思气结,气机不利,或郁怒伤肝,肝气犯肺,肺气不得肃降,则气逆而喘。

1.2.3 饮食不当过食肥甘厚腻或嗜酒伤中,损伤脾胃,以致脾湿不运,上干于肺,肺气壅阻,升降不利,发为喘促。

1.2.4 久病耗伤《金匮翼》曰:“肺劳者,呼吸少气,咳嗽喘急,嗌干气极,则皮毛焦干,津枯力乏,腹胀喘鸣……心劳者,恍惚惊悸,少颜色。热则烦心、口干、溺涩”。心与肺的久劳可导致心肺各项功能的下降,根据“久病入络”理论,心悸日久,络虚不荣,损及心体,劳倦内伤,心气耗散,诸因导致心之体用俱损。《外台秘要》云:“肺气嗽经久将成肺痿”,久嗽可形成肺痿,是由用到体的病变反应,形体发生改变,势必会影响功能的发挥。提示久病耗伤是心肺功能下降的重要原因。

1.2.5 年老体虚 久病必虚《灵枢·天年》云:“六十岁,心气始衰,若忧悲,血气懈惰,故好卧;七十岁,脾气虚,皮肤枯;八十岁,肺气衰,魄离,故言善误”,年老及久病、大病之后,耗伤阳气,肺虚久喘,肺气日耗,渐而心肺气血开始衰竭,心肺功能下降。

2 补益气血可以提升心肺功能

《黄帝内经》中对心肺与气血的关系论述详尽。心主血脉,肺朝百脉,肺吸入的清气与脾胃所化生的精微在胸中合成宗气,宗气聚于胸中,走息道以行呼吸,贯心脉、行气血,以维持呼吸的正常节律,气血的生理作用及病理变化与心肺两脏密切相关。此处涵盖现代医学心肺功能范畴。

《素问·经脉别论》指出:“食气入胃,浊气归心,淫精于肺,脉气归经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏,气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死生”。说明肺在全身血液循环中发挥着非常重要的作用,脉中之血必须与肺中的清气相融合,经过肺气的宣发肃降,化合之后才能成为营养全身的有用血液。但是临床中经常提到肺气不足、肺阴亏虚证,却往往忽视了肺血虚证[10]。

肺血亏虚者就会出现肺气不足的病变,肺气亏虚则肺主气、司呼吸的功能失常,则会出现咳喘之证。正如《太平圣惠方》中记载:“夫产后虚喘者,由脏腑不和气血虚伤……血冲于肺,气与血并故令虚喘也”。《证治准绳》云:“因产所下过多,荣血暴竭,卫气无主,独聚肺中,故令喘也”。产后虚喘的病机同样适用于心肺久病的虚喘。说明前贤早就认识到肺血亏虚,肺气宣降不利而引发咳喘这一病变过程。肺血虚证的确立,丰富了肺系疾病的辨证论治理论。

肺为气之本。肺气亏虚,则参与宗气生成的部分相应减少,导致宗气虚不能奉心化赤为血,心血不能生,心之气血愈虚,心失濡养,导致心肺功能严重降低,常出现心悸、胸痹等病。心气虚进一步发展则导致心阳虚,心脉失其温通而痹阻不畅,心血亦不能顺利流通而濡养心肺乃至全身。因此气血双调是肺与心病变的治疗要义。唐容川借保元汤(黄芪、人参、炙甘草等)温补肺气,肺之阳气旺盛,则血虚之证自愈。《本草求真》亦曰:“血属有形之物,必赖无形之气以为之宰,故参、芪最为生血之药”。由此可见,通过补肺可治血虚。《难经·经脉诊候》曰:“损其肺者,益其气;损其心者,调其荣卫”;又《难经·脏腑配像》曰:“心者血,肺者气,血为荣,气为卫”。因此,肺的虚损可以通过补气来治,心的虚损则应调荣卫,即调气血,根本意义在于从本论治,最终实现气血并补,心肺同治。

《景岳全书》提出:“老弱人久病气虚发喘者,但当以养肺为主。凡阴胜者宜温养之,如人参、当归或加以芪、术之属。阳胜者宜滋养之,如人参、熟地、阿胶、麦冬之属”,治喘的药多补气补血之品,证明了补益气血在治疗心肺疾病中可以收到良效[5]。《普济方》也谓:“人之一生,不离于气血,凡病经多日,治疗不愈,须当为之调血”。指出治久病之要法是调血。气血不足为心肺功能下降之根,故补益气血为其基本治则[9]。

3 历代文献中补益气血剂的应用

3.1 小建中汤小建中汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》记载:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤”“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,可以治疗伤寒、腹中拘急疼痛、心悸而烦等。《长沙方歌括》中解释:“伤寒二三日,邪尚在表,未及传里之时。悸则阳虚,烦则阴虚,遂用芍药以益阴,姜桂之辛以扶阳,甘草、大枣之甘温缓其中,中既建,则邪不入里也”。小建中汤温补中气,滋生气血而益于心肺[2]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽乾口燥,小建中汤主之”。《金匮要略》云:“极虚者为劳,调以甘药,如复脉汤、小建中汤之类是也”。此方可治虚劳里急。现代的慢性虚损性疾病及慢性消耗性疾病可归属“虚劳”范畴,小建中汤可治虚劳的一些症状,因此,用小建中汤治疗慢性心肺疾病是可以行得通的[8]。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》亦有:“妇人腹中痛,小建中汤主之”的记载。《伤寒杂病论(桂林古本)》记载:“妇人腹中诸病痛者,当归芍药散主之;小建中汤亦主之”。此版本治妇人腹中痛时小建中汤不是首选方剂。妇人腹中痛可以理解为虚寒性疼痛较多,补中焦而止疼。妇人腹中诸病则包含范围更广,但应更倾向于因瘀致痛,因此首选活血止痛方剂,亦可用补虚的小建中汤。

后世医家用来治:①平常保胎。《温病条辨》:“每殒胎五、六月者,责之中焦不能荫胎,宜平日常服小建中汤”。②虚损。《备急千金要方》提出小建中汤“治男女因积劳虚损,或大病后不复常苦四肢沉滞,骨肉酸疼,吸吸少气,行动喘……心中虚悸,咽干唇燥,面体少色……渐至瘦削,五脏气竭,则难可复振治之之方”。 此处的吸吸少气、行动喘,心中虚悸都是心肺功能下降的表现,面体少色则说明气血虚,其是补虚良方。③肺与大肠。《备急千金要方》:“治肺与大肠俱不足,虚寒乏气,小腹拘急,腰痛羸瘠百病方”。

现代亦不乏对小建中汤治疗心悸、心律失常等疾病的研究,如小建中汤治疗心悸体会[1],小建中汤治疗心动过速,因此,可以应用到心肺相关疾病的治疗中,尤以心肺功能低下为主。

3.2 黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳里急,诸不足,黄耆建中汤主之”。《证治准绳》曰:“血不足而用黄芪,黄芪味甘,加以甘草,大能生血。此仲景妙法,盖稼穑作甘,甘能补胃,胃为气血之海气血所从生也”。黄芪建中汤加减可治疗肺的虚损不足。黄芪建中汤主治:①肺虚:《外台秘要》曰:“又建中汤,疗肺虚损不足,补气方;②自汗:《医宗金鉴》曰:“自汗,若不恶寒不气少,则为血虚,宜黄芪建中汤”;③瘥后虚弱:《赤水玄珠》曰:“瘥后阳虚自汗,无热恶寒,无力,下虚,用加味黄芪建中汤”;④麻木:《周慎斋遗书》中说:“麻木须分左右上下……右因血中之气虚,黄芪建中汤”。黄芪建中汤可治虚劳里急,诸不足,小腹急痛,脐下虚满,面色萎黄,胸中烦悸,行动喘乏,食欲不振,病后虚弱,自汗盗汗等。虚劳者,是指现代医学的慢性虚损性疾病、慢性消耗性疾病。诸不足,指脏腑气血阴阳等多方面的虚损。因此,用黄芪建中汤可以治疗慢性心肺疾病[3]。黄芪建中汤加减治疗气血两虚性腹痛、慢性胃炎等已经广泛用于临床。

3.3 薯蓣丸薯蓣丸有多种版本,用药组成及剂量不尽相同,各自的主治病证也有不同。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之”;《圣惠方》云薯蓣丸“治心虚恐畏,腹胁暴痛,志意不乐”。薯蓣丸主治:①《读医随笔》中有“薯蓣丸,治久病大虚,纯补之剂也”的记载;②《备急千金要方》中记载:“治心中惊悸而四肢缓,头面热,心胸痰满,头目眩冒如欲动摇方,薯蓣汤”。

现代研究中薯蓣丸加减或联合其他方法治疗气血两虚性疾病的相关研究也有不少,如薯蓣丸加减方治疗气血两虚型肺癌化疗癌因性疲乏的随机对照试验[6],薯蓣丸治疗肺系疾病的经验[7]。因此,基于薯蓣丸的主治,可以在治疗气血虚弱的慢性心肺疾病中发挥较大作用。

3.4 八珍汤八珍汤原名八珍散,出自《瑞竹堂经验方》,治“脐腹疼痛,全不思食,脏腑怯弱,泄泻,小腹坚痛,时作寒热”。《医方考》记载:“血气俱虚者,此方主之。人之身,气血而已……是方也,人参、白术、茯苓、甘草,甘温之品也,所以补气;当归、川芎、芍药、地黄,质润之品也,所以补血。气旺则百骸资之以生,血旺则百骸资之以养。形体既充,则百邪不入,故人乐有药饵焉”,对方中药物、功用、机制做了详尽论述,为后世医家治疗气血两虚提供了理论基础。《类经》中有“是以古方,肺损证见,四君子汤;心损证见,四物汤;心肺俱损者,八物汤”的记载,对气虚、血虚、气血俱虚的病证治疗提供了可借鉴的方法,并且在临床收效颇丰。

八珍汤有补益气血作用,使得气旺血充,实现“正气存内,邪不可干”的治疗目的,用于治气血两虚证,在慢性心肺疾病中运用较广泛。现代研究认为八珍汤能显著增强机体的免疫功能,可抗氧化、抗衰老、抗肿瘤等[8,9],这与中医的固护正气以助机体恢复有异曲同工之妙。可以肯定的是气血双补对于改善心肺功能意义重大。

以上方剂在治疗气血亏虚型慢性心肺功能下降疾病方面功不可没,值得临床继续实践以提高患者生活质量。

4 其他疗法

4.1 重视脾胃“脾胃为气血生化之源”,脾胃健运可以在一定程度上保障气血的充足。脾胃虚衰导致气血生化不足,脏腑失养,最终致机体衰老。调补脾胃就是调补气血生化的源头。

调补脾胃的另一个重要原因与饮食及服药有关。《小品方》曰:“凡久病者,日月已积,必损于食力,食力既弱,亦不胜药,处方宜分量单省者也”“衰老者,病虽轻,其气血衰,不胜于药,处方亦宜用分两单省者也”,久病及衰老之人气血衰,脾胃运化功能不足,食欲下降,吸收药物的能力也较低下,用药时宜量小以固护脾胃,保护气血生化之源。

4.2 慎用活血化瘀药一般认为,年老多痰、多瘀,因此活血化瘀在治疗心肺疾病中是常见手段,不否认活血化瘀的疗效,但也忽略了部分因虚致瘀病证,过度的活血祛瘀往往会伤及正气,不能从根本上解决问题。《医学入门》云:“久病药必平和,宽治缓治”,《景岳全书》云:“病久而弱,积难摇动者,不可攻。凡此之类,皆当专固根本,以俟其渐磨渐愈,乃为良策”,慢性心肺疾病或年老体弱,或久病不瘥,或久服攻伐活血耗气之品,不能忽略心肺功能下降这一虚的特点。肺气虚而不能摄纳,当佐以和营养血之品,有利于肺气之肃降。此类患者当以益气养血缓缓补益以固其根本,有助于机体渐复。

4.3 氧疗长期氧疗可以改善肺心病患者的缺氧状态,提高生存率和生活质量。注意早期治疗,力求根治,平素尤需防寒保暖,防止外邪侵袭而诱发加重心肺气虚。加强锻炼以提高抗病能力,还应避免劳累。《医宗必读·喘》曰:“治虚者,补之未必即效,须悠久成功”。注意调摄精神,避免情绪波动。避免寒冷,寒温适宜。

5 小结

慢性心肺疾病多虚,虚则以气血虚为先[4]。基于气血心肺之间的密切关系,慢性心肺疾病气血虚弱则更有说服力。在缓解期通过补益气血来提升心肺功能,固护正气,达到“正气存内,邪不可干”的目的,也符合现代医学提高机体免疫力这一论点。因此,补益气血当为治疗慢性心肺疾病的原则而贯穿始终,以固护正气为先,使机体自身强健,才能驱邪外出。