自体牙本质颗粒联合PRF在拔牙位点保存术中的应用1 例

梁韩莹 仲维剑 马国武

116023, 大连医科大学口腔医学院附属口腔医院种植中心

拔牙术后前6 个月,牙槽骨吸收速度最快,平均水平向骨吸收4.56 mm,垂直向骨吸收1.5 mm[1]。将骨移植材料置于拔牙窝内,为新骨生成提供支架结构,减少拔牙窝骨吸收,更好的维持拔牙窝骨宽度、骨高度的技术称为拔牙位点保存术。骨移植材料多种多样,自体牙本质颗粒凭借其“取之于己,用之于己”、“变废为宝”、组成成分和骨组织相似、支撑效果好、成骨性能佳等优势逐渐受到口腔医生的重视[2]。本病例将拔除的患牙制成未脱矿自体牙本质颗粒(UADM),联合富血小板纤维蛋白(PRF)进行拔牙位点保存术。术后2 年骨量稳定,效果理想。

1 资料与方法

1.1 基本资料

患者, 女, 40 岁, 左下后牙缺失,咀嚼不适数月余,要求种植治疗。患者无种植禁忌症。专科检查, 36缺失,缺牙间隙减小, 37近中倾斜, 38垂直阻生,颌面龋坏。CT示37近远中骨吸收至根尖1/3, 37根尖距神经管2 mm(图1)。

图1 术前口内、CT照

1.2 治疗计划

@微创拔除37、 38,制备UADM,联合PRF对37、 38位点进行牙槽骨保存; 36位点同期种植;位点保存3 个月后行37位点种植;位点保存9 个月后36、 37行冠修复。

1.3 治疗过程

1.3.1 牙本质颗粒制备 将拔除的37、 38清洗干净,去除牙周纤维、牙石等,高速手机打磨去除牙齿龋坏组织、牙釉质、牙骨质、牙髓等。将牙本质部分置于骨磨中磨碎,经多次过筛,筛选出直径0.5～1 mm的牙本质颗粒。最后经过酒精浸泡5 min,生理盐水5～10 次荡洗,保存于生理盐水中备用。

1.3.2 手术过程 术前交代治疗计划,签署知情同意书。口服抗生素,抽血、离心、制备PRF。局麻下微创拔除37、 38,同期助手将牙齿制备成直径0.5～1 mm的UADM,备用(图2)。36位点同期植入4.5 mm×9.5 mm种植体1 枚,37、38拔牙窝彻底清创,填入UADM与PRF的混合物并压实,表面覆盖PRF膜,严密缝合(图3)。3 个月后, 37、 38位点牙龈愈合良好,角化龈充分(图4A),牙槽嵴顶探诊质硬,肉眼观无松散牙本质颗粒(图4B),CBCT显示植骨区骨密度增高。37位点植入5.0 mm×8.0 mm种植体1 枚, 扭矩45 N·cm, 38位点环钻取骨(图4C),送病理室做HE染色的石蜡切片。位点保存9 个月后36、 37制作纯钛个性化基台,全锆冠修复。

图2 牙本质颗粒的制备

图4 位点保存术后3 个月

2 结 果

位点保存术后:3 个月CBCT显示,37位点骨高度、宽度与位点保存即刻相比无明显变化。术后9 个月,CBCT显示种植体骨结合良好(图5)。术后24 个月随访,37牙龈色形质良好,影像学显示植体周围骨密度增高(图6)。组织学切片可见UADM周围有新生的骨小梁(图7)。

图5 影像学资料

图7 植骨区标本组织学观察(HE, ×200)

3 讨 论

既往多项研究表明,拔牙后进行位点保存术,可以减少后期种植手术时应用额外的骨增量技术。 Lombardl等[3]研究结果表明,位点保存术可减少牙槽骨吸收和上颌窦气化,从而减少种植时复杂骨增量技术的应用。 Schnutenhaus等[4]通过随机对照试验发现:与空白组相比牙槽骨保存组有更多的骨改建与新生的束状骨。Wessels等[5]研究结果表明,下颌磨牙因毗邻下颌神经管,拔除后未进行位点保存时,剩余骨量不足常需进行复杂的GBR手术;或因牙槽嵴垂直向骨吸收使植体难以植入与邻牙相协调的位置,影响后期修复的效果。

临床上使用Bio-Oss®骨移植材料,用于位点保存术病例较多,且均取得了不错的临床效果[6]。 Bathbalogh等[7]提出牙本质和骨有类似的成分组成,按重量比来看,都是由 20%胶原、70%羟基磷灰石和10%的体液组成。大量临床试验证明,自体牙本质是有效的骨再生材料[8-9]。在临床上将患者本人拔出的智齿或患牙制成牙骨粉,经过处理后用于牙槽骨保存术,这种方法简单、方便、经济,患者易于接受。本课题组通过建立比格犬骨缺损模型,比较Bio-Oss®与未脱矿的牙本质颗粒成骨效果,研究发现二者成骨效果无显著差异[10]。将自体牙本质颗粒经过部分脱矿,使牙本质颗粒中胶原成分暴露,用于骨再生中其成骨速度较快,但其支架作用减弱,本病例基于课题组既往使用自体部分脱矿的牙本质颗粒用于上颌位点保存取得较好临床基础上,改进应用UADM用于拔牙位点保存,随访观察术后3、 9、 24 个月,临床及影像学均显示取得了良好的骨支撑及骨生成的效果[11]。相比于部分脱矿的自体牙本质颗粒,UADM支架作用好,吸收速度慢,能较好地维持牙槽窝成骨空间,骨传导作用佳[12]。

PRF中含有多种生长因子,这些生长因子能够促进细胞的分化、血管增生和成骨细胞的增殖, Zhang 等[13]实验发现PRF能够降低术后反应,促进牙龈愈合,减少骨量的丧失。本病例患者术后肿胀较轻, 1 周拆线时,创口已关闭,愈合良好。

本病例应用UADM联合PRF进行拔牙位点保存,有效维持了拔牙位点的骨宽度和骨高度,并有大量新骨形成,为后期的种植提供了条件,但病例数目和随访时间有限,仍需加大样本,加长随访时间。