全脱位恒牙延迟再植术预后的影响因素分析

李午丽 李炯 马丽琼 赵春晖 王群 王润 潘莉

牙齿全脱位又称为牙撕脱伤,是指牙齿在外力作用下从牙槽窝中完全脱出,常导致牙髓坏死、牙根吸收甚至牙齿拔除等严重后果。恒牙撕脱伤占所有牙外伤的0.5%～3%[1-2],受累人群多为学龄期儿童,男性较女性多见,最常见的牙位为上颌中切牙。牙齿全脱位的治疗方法是牙再植术,实际门诊时,大多数患牙的就诊时间为外伤后1～4 h,属于延迟再植[3]。尽管延迟再植牙不能终身保留,但是再植的患牙可暂时恢复缺损区的美观和功能,并且有利于青少年牙列、牙槽骨发育,因此再植术仍具有重要意义[4]。本研究通过回顾性分析该院收治的35 例延迟再植牙患者的临床资料,总结其牙髓和牙周愈合特点,分析延迟再植术预后的影响因素,以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年6 月～2021 年6 月因牙外伤就诊于我院牙体牙髓儿童牙病科的35 例全脱位患者38 颗恒牙为研究对象,其中男24 例,女14 例,年龄8～29 岁,平均(13.37±5.39) 岁,上颌前牙34 颗,下颌前牙4 颗,其中牙根发育成熟的恒牙26 颗,牙根发育未成熟的恒牙12 颗,随访12～108 个月,平均观察时间为(24.34±22.05) 个月。纳入标准:恒牙,就诊时间为外伤后1～10 h。排除标准:患者罹患影响牙周愈合的疾病,如糖尿病、重度牙周炎等,患者依从性差,随访时间小于1年。所有外伤牙均不伴有牙槽骨骨折[5-6]。

1.2 治疗方法[7]

1.2.1 脱位牙的处理[7-8]将离体牙浸泡于无菌生理盐水中待用,如果牙齿表面污染较重或有牙周膜坏死物,则用生理盐水纱布轻柔去除。

1.2.2 牙槽窝检查及处理 局麻下,用镊子小心清理血凝块和异物,用无菌生理盐水冲洗牙槽窝,直至有新鲜出血。

1.2.3 脱位牙复位固定[9]用轻微指压的力量缓慢再植脱位牙,如果就位遇到阻力,应检查排除牙槽窝内有无血凝块以及牙槽骨骨折情况,之后重新再植患牙。依据临床及影像学检查确定牙齿复位情况。用直径≤0.4 mm的金属丝制作夹板,并用树脂将预成金属丝固定在患牙及相邻健康牙的牙面上,弹性固定4 周。口服抗生素1 周,口腔卫生宣教。

1.2.4 再植牙的牙髓处理 对于牙根发育成熟的患牙，即刻或首次复诊时(一般1～2 周)去除牙髓组织，根管内封入氢氧化钙糊剂，待炎症吸收稳定后根管充填。对于牙根发育未成熟的患牙，首选保存牙髓组织，以期牙根继续发育，当随访观察到牙髓坏死时，则立即摘除牙髓，行根尖诱导成形术或牙髓血运重建术[10]。

1.2.5 术后随访 所有患者分别于术后1、 3、 6 个月、 1 年,之后每年复查一次进行临床和影像学检查,若出现不适症状随时复诊。

1.3 疗效评定方法

由于牙周组织坏死导致的牙根吸收是再植失败的主要原因,因此再植牙预后更多的是评价牙周预后[3-4]。牙周愈合方式可分为牙周膜愈合、表面吸收愈合、炎性吸收和替代性吸收(牙齿固连)4 种[10]。

本研究根据末次复诊时的临床检查和牙周愈合情况,将38 颗再植牙分为成功、存留和失败。(1)成功:患牙有正常的生理性动度,叩诊音正常,无附着丧失,无炎症迹象,无不适感,能发挥正常牙齿功能。X线表现为牙周膜愈合或表面吸收愈合; (2)存留:不仅包括成功的再植牙,还包括存留在口腔内、无明显临床症状、能行使功能的患牙, X线表现为炎性吸收和(或)替代性吸收; (3)失败:包括脱落患牙,或因Ш度松动不能行使功能的患牙,X线表现为牙根明显吸收,或其周围骨组织亦大部分吸收。

本研究根据随访过程中患牙脱落或Ш度松动为终点事件,发生终点事件的时间为终点时间。从患者行再植术治疗的时间到终点时间为生存时间,若随访期结束,患牙未发生终点事件,则以随访时间作为生存时间截尾数据。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计分析,评估性别、年龄、牙齿发育程度、牙齿保存方式、牙髓治疗方式对再植牙生存预后的影响。使用Kaplan-Meier绘制生存曲线,单因素分析使用Log-Rank检验,多因素分析使用Cox比例风险回归模型。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 38 颗延迟再植牙的愈合情况

随访期间, 38 颗再植牙的牙髓组织均坏死,牙周组织结局包括: 1 颗牙周膜愈合(2.63%), 2 颗表面吸收(5.26%), 10 颗炎症性吸收(26.32%), 25 颗替代性吸收或牙齿固连(65.79%)。

按照本研究疗效评价方法,成功组3 颗,存留组28 颗(代表性病例见图1～2),失败组10 颗。

图1 成熟恒牙代表性病例

图2 年轻恒牙代表性病例

2.2 38 颗延迟再植牙的生存曲线图及影响再植牙预后的单因素分析

38颗延迟再植牙1、 2、 3、 4、 5 年累积生存率分别为86.8%、 78.2%、 78.2%、 52.1%、 52.1%, 9 年累积生存率为34.7%(图3A)。

图3 延迟再植牙累积生存率以及再植牙生存率的单因素分析

单因素分析结果显示:年龄、性别、牙齿发育程度、保存方式对累积生存率均无显著影响,差异无统计学意义(P>0.05,图3B～3E);牙髓治疗方式对累积生存率有显著影响,差异有统计学意义(P<0.05),表现为根管充填>持续根管换药>保髓治疗(图3F)。

2.3 影响再植牙预后的多因素Cox比例风险回归分析

纳入性别、年龄、牙齿发育程度、保存方式以及牙髓治疗方式为变量,构建多因素Cox比例风险模型。结果发现:不同牙髓治疗方式,对生存时间的影响具有统计学意义(P<0.05, 表1)。

表1 Cox 比例风险回归分析结果

3 讨 论

目前国际上对于延迟再植的定义可以理解为体外非生理性介质保存超过60 min的再植术[4,7]。以往的研究表明, 再植牙的疗效较差、 远期生存率较低[1,11]。如何改善外伤牙再植的预后,是临床上关注的热点问题。

牙齿再植后,牙髓愈合和牙周愈合是评价其临床疗效的主要指标[2,10]。本研究中,延迟再植牙的牙髓和牙周预后不佳, 9 年生存率为34.7%,这与国内外学者的研究结果一致[3-4,11-12]。本研究中脱位牙再植后的最长随访时间为9 年(图1),尽管牙周愈合不良,但再植牙仍可行使功能,提示延迟再植术可以作为恒牙全脱位的一种过渡性治疗选择。

再植牙生存预后的影响因素很多。首先，第一时间的现场处置是决定预后的最主要因素。脱位牙离体时间和保存方式非常关键，最佳处理方法为外伤即刻放入口内或保存于牛奶中立即就诊[5，7]。本研究中成功组3颗再植牙，均储存于牛奶中，而失败组10 颗牙齿中有9 颗为干燥保存或者自来水保存，提示恰当的保存方式有助于再植术的成功。其次，再植牙的治疗方案是影响再植牙预后的重要因素。医师应通过评估脱位牙牙周膜细胞的活力状态、牙根发育程度、牙髓活力状态来确定治疗方案。此外，脱位牙固定方式、固定时间、根面处理[3]等也与再植牙预后相关。

基于以上因素,本研究选择了年龄、性别、牙根发育程度、牙齿保存方式、牙髓治疗方式进行分析。结果表明,年龄、性别对延迟再植牙的生存率无显著影响,这和文献报道的结果类似[1,11-12]。Wang等[1]的研究表明,未成熟恒牙的生存率明显低于成熟恒牙,原因可能是未成熟恒牙牙根发育不成熟、矿化程度低导致其对于炎症吸收的抵抗能力弱于成熟恒牙。本研究未得出牙根发育程度对延迟再植牙的生存率存在显著性影响的结果,这可能是由于本研究中大多数牙根未发育成熟的患牙(9/12)均进行了牙髓摘除,这一定程度上减少了牙根炎症性吸收的来源,有利于提高生存率[11,13]。另外,不同于以往研究,本研究中牙齿保存方式没有对延迟再植牙的生存率产生影响,这可能与本研究的样本量较小、生理性保存的牙齿数目少(5 颗)有关,今后将积累更多病例,以进一步研究分析。本研究结果显示,不同牙髓治疗方式对延迟再植牙的生存率有显著影响,表现为根管充填>持续根管换药>保髓治疗。本研究中存留的28 颗患牙均进行了牙髓治疗,提示成功处理牙髓组织有利于提高再植牙疗效,这和白洁等[13]和刘彩霞等[14]的研究结果一致。摘除牙髓后,用氢氧化钙类强碱性药物充填根管,药物通过根尖孔和根管壁渗透到牙根周围组织,可以达到预防牙根吸收的目的[3,10,15]。国际牙外伤协会牙外伤治疗指南(2020年版)[7]指出根管充填的时机一般在根管内封药1 个月后进行。持续根管换药通常适用于炎症难以控制的病例,本研究中,有年轻恒牙(图2)因保髓治疗引起牙根外吸收,后通过根管内换药,炎症逐渐得到控制。当发展成牙齿固连时,可以选择的治疗方案包括截冠术、自体牙移植术或种植术等[7,16-18]。

综上所述,延迟再植牙的远期生存率较低,但作为一种过渡性治疗方式可延长天然牙使用寿命,临床上仍应推荐。不同牙髓治疗方式是影响延迟再植牙生存率的影响因素,建议延期再植牙均应早期进行牙髓治疗并定期复查,以避免出现不可控制的炎性吸收,导致患牙脱落、治疗失败。