DRG支付对心内科护理质量的影响

范卉, 林振平, 修闽宁, 曾兰, 高杰

疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups,DRG)是目前国际上公认的一种先进、科学的医院管理策略,其核心思想是将患者按照主要诊断、治疗手段、年龄、手术及出院状态等进行分组,根据患者DRG组别进行支付[1]。2021年,医保局发布的《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中指出,要深化医保支付方式改革,实施按病种付费为主,至2025年底,实现DRG/DIP支付方式在全国所有统筹地区全面覆盖的目标[2-3]。DRG支付方式的引入,改变了医疗、护理服务管理及运行模式,同时也影响着专科护理质量[4]。专科护理质量评价指标不仅是护理质量监控、评定的依据,还是护士工作实践的指南[5]。目前,随着人口老龄化快速发展,心血管病发生率也有所增加,心血管病护理已成为医院临床护理工作关注的重点[6]。因此,探索科学、系统、突出专科特色的心内科护理质量评价指标,有利于在DRG支付背景下,满足心血管病患者全面康复与护理的需求。

1 DRG在国外医疗系统中的应用现状

DRG最初由美国耶鲁大学提出,随后被欧洲、澳大利亚和亚洲部分地区引入,1988年至1997年,澳大利亚联邦政府将DRG组数从530个扩展到667个,推出3个版本的DRG。2000年,德国研发了本土化G-DRGs系统,实施后发现,按DRG付费能够减少医疗资源浪费,规范临床诊疗行为,提高医疗、护理质量,促进医院加强内部管理[7]。2020年6月,国家医疗保障局将376个核心分组进一步细化为618组,作为DRG付费的基本单元,随即便应用于医疗机构急症护理定价体系[8]。

1.1 DRG与护理人力资源管理 科学、合理的护理人力资源配置能够极大程度地提升护理服务质量和患者满意度。既往研究发现[9],患者住院天数与床位利用率、DRG分组及平均每日护理时间密切相关,平均每日护理时间每增加1 h,患者住院天数便减少0.5 d,说明患者住院天数会随着护理时数的增加而减少。另有研究表明[10],患者护理质量、住院时间、CMI值(casemixindex,CMI)与护士工作量紧密相关,CMI可以为科室人力资源配置提供参考,其中CMI值越高的科室护理工作量越大。除此之外,有研究显示[11],效率提高、周转加快,会造成护士工作负荷和工作混乱程度增加,职业满意度下降,倦怠感加重,阻碍护理工作开展。综上所述,护士工作时间与患者疾病转归密切相关,当护士面对强负荷的工作量时将会出现有碍工作的消极情绪,因此,合理、有效地进行护理人力资源配置,不仅提升科室医疗和护理服务能力,还能够促进患者康复结局。护理管理者可参考医院历史数据建立以CMI为核心,以护理工作效率、风险、质量和难度等为参考指标的临床护理评价方案,进而客观地评价DRG支付下护理绩效考核制度,保障护士待遇。

1.2 DRG与护理质量 Han等[10]调查表明,DRG对护理质量的影响主要集中在高收入国家,DRG降低成本的动机可以间接导致护理质量下降。其他国家引入DRG付费后,管理者发现,护士人数变少,护理质量下降,由于资金有限而无法进行临床研究,这些因素对护士工作环境产生了负面影响[12]。故未来还需开展相关研究,进一步调查这些因素产生的原因,以更好地帮助管理者实施临床决策。

1.3 DRG与护理成本 护理成本是医疗机构成本管控的重要环节,作为医疗成本的重要构成部分,反映护理活动的人力、物力及时间成本的耗费[13]。成本控制同样也是DRG支付管理的关键环节之一。护理成本包括护理人力成本、患者平均护理时间、护理耗材使用与选择等方面。人力成本在护理成本中占比最大,调查显示[14],重症监护病房中护理成本占医疗成本的一半。一项研究[12]对比了DRG前后5年的数据发现,医院并未通过多配备人手来弥补加大的工作量。所以,如何平衡增加的工作量与人力成本之间的关系、如何达到人力成本投入与效益的最佳适配点是护理管理者需重点研究和探索的问题。护理成本管理是护理服务效率的另一种体现方式,有研究者根据患者个体特征、护理操作技术的专业性和成本控制的复杂性,选择静脉输液技术和耗材种类,这种举措虽然降低了病房运营成本,但一味地选择低价耗材,对患者治疗、护理质量是否产生不良影响尚不确定,此行为会阻碍护理前沿高新技术的发展,因此,我们后续将开展护理耗材选择与护理效率关系的研究,为护理管理者在DRG支付下护理成本管理提供新思路。

2 DRG在国内医疗系统中的研究现状

20世纪80年代末,中国学者也相继探索DRG相关研究和临床应用。2009年,DRG在中国全面开始实施,同时设置了试点执业护士,在信息化系统中进行闭环管理,以促进工作流程标准化,缩短患者住院天数[15]。2019年6月,卫健委、医保局等部门联合确定了北京等30个城市开展DRG付费的推进策略性试点,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的策略,于2021年启动实际付费[16]。近年来,在DRG付费背景下,护理工作内涵逐渐由横向的基础护理、专病护理、心理护理、健康教育等角度纵向拓展至管理流程路径优化、物价管理收费、治疗成本及能耗成本控制等职能,由此可见,DRG支付制度的实施对临床护理工作质量产生了深远的影响。

2.1 DRG与护理人力资源管理 国内在DRG与护理人力资源管理方面开展的临床研究较多,既往调查显示,DRG权重值影响总护理时间,这为护理管理者准确计算护士工作量进而合理进行人力资源配置提供参考指标。相关研究表明护士在护理项目上的时间消耗与其级别密切相关[15];科室内护士能级占比结构在一定程度上可以预测不良事件的发生情况[17]。但目前多数医院在护士人力配置时还基于护士同质的角度出发,较少参考护理人员学历、职称、工龄等信息[18]。不合理的护理人力资源配置导致护士工作劳动强度不均衡,不仅无法调动护理工作的积极性,还影响护理质量的提升。

2.2 DRG与护理质量 就护理质量安全而言,DRG支付能够作为风险调整工具,倒逼医疗卫生机构重视护理质量,保障医嘱及时、准确执行,规范护理行为。虽然DRG支付对住院死亡和30 d再入院的影响较小,仅通过DRG支付提高医院成本控制意识,无法刺激其内在推动力,提高管理质量,以上措施对护理质量的改善作用较小。当前,国内的研究较多关注在DRG改革下的医院运营情况、绩效管理成效及国外实施DRG经验借鉴等,然而DRG支付对护理质量的影响,尤其在指导心内科护理质量指标构建中鲜有报道[12],因此,探索DRG支付在心内科护理质量管理中的应用显得尤为必要。

2.3 DRG与护理成本 现阶段,我国护理管理较少考虑医疗的社会负担,护理成本核算体系不够成熟,各类有关护理服务项目的核算方法尚未达成标准[19]。虽有学者提出可以从缩短患者平均住院天数、控制护理人力资源投入、加强耗材管理及改进护理工作等路径控制护理成本[20],但对于大多数医院而言,难以找到成本控制的实际切入点,缺乏可操作性。

3 DRG对心内科护理质量的影响

1969年,美国学者Donabedian将护理质量分为结构、过程和结果质量3个部分,三者结合可全面反映护理服务的质量要求[6]。而DRG以服务能力、效率和医疗安全为一种绩效评估工具,两者有着密切关联,因此,我们在DRG背景下构建了心内科护理质量指标,详见表1。

表1 DRG背景下心内科护理质量指标构建

3.1 结构质量 结构质量是护理服务所需的基本组织架构、基础物质资源和人力资源配置等,包括床护比、不同级别护理人力资源配置及护理成本管理等。护理成本在医疗服务成本中占比较高,主要是指护理服务过程中消耗的物化劳动(物质资料的消耗)和活劳动(脑力和体力劳动的消耗)价值的货币表现[10]。在DRG支付背景下,护理成本控制的关键环节在于借助医院信息管理系统进行科学的、合理的成本核算,构建适应于临床情景的护理成本管理体系;在常规护理成本核算中,护理人力成本是护理成本管理的基石,除了最大限度合理利用现有的人力资源外,加强护理服务质量管理可以帮助有效降低人力成本[12]。因此,DRG付费背景下如果医疗机构产能提升,相应的护理工作量也会增加,那么护理人力资源也会随之变化。当下,心内科需配置相当数量的心血管专科护士,以提升整体的专科护理服务能力[21]。

3.2 过程质量 过程质量是直接或间接对患者进行医疗护理工作的过程;护理风险评估及防护,护理敏感指标是过程指标的重要组成部分,包含压疮、呼吸机相关性肺炎、非计划拔管、跌倒/坠床、护理不良事件的质量管理[15]。研究表明,护理质量与不良事件发生率、患者再入院率等结局指标紧密相关[22]。按照DRG分组标准将病情类似的患者进行同质化管理,有助于提升护理质量,加强病案首页与护理技术的过程指标质控,因为病案首页能够反映患者CMI值,其中,护理技术与时间/费用消耗指数和绩效指标具有相关性[23]。由于心内科介入耗材偏多,护理管理者需根据DRG分组,确定各病组耗材使用数量和使用频率,借助信息化做好耗材的精确化管理,以不断完善各阶段护理服务项目[24]。

3.3 结果质量 结果质量是通过护理过程最终得出的结果,患者疾病转归和护士服务效率、服务能力及不良事件发生率是评价护理质量的重要结局指标,护士“考核理论知识合格率”和“技能考核合格率”是护士结局评价主要的二级指标[25]。研究发现[26],护士扎实的相关知识和熟练的技能是为患者提供高水平护理质量的前提,相比于普通护士,经过专业化培训的心血管专科护士所主导的护理实践项目,例如中医辨证施护、心血管病症状群管理等有利于减少患者并发症的发生,提高患者治疗效果和住院满意度。但一项针对急性心肌梗死患者的调查得出[27],在实施DRG前后其护理质量未见明显差异,DRG支付机制既没有提升急性心肌梗死患者护理质量,也未对其产生负面影响。故需要开展大样本、纵向研究来进一步探索DRG对我国医疗事业的影响。

4 总结

DRG指标与护理质量指标内涵有一定相关性,二者均可用来衡量患者的平均住院日、治疗成本和患者安全事件发生率等,其直接关系到患者的安全与疗效。良好的专科护理质量评价指标是监控、评定专科护理质量的主要依据,也是护理管理者进行质量管理的重要抓手。所以构建基于DRG支付下心内科特色护理质量指标评价体系能够科学评价专科护理质量,促进心血管专科护理的内涵发展。