头皮神经阻滞对神经外科手术患者术后早期康复质量的影响

2024-02-01张正辉廖常莉周述芝段声吉

西南医科大学学报 2024年1期

张正辉，廖常莉，冉鑫，曾东，周述芝，段声吉，陈卉

1.雅安市人民医院麻醉科（雅安625000）；2.西南医科大学科技处（泸州646000）；3.川北医学院麻醉学系（南充637000）；4.雅安市人民医院神经外科（雅安 625000）

神经外科手术操作刺激将引起患者血压升高、心率加快等心血管反应，增加手术风险，威胁患者健康安全[1]。同时手术应激所致相关生理改变及炎症反应可影响免疫系统，增加术后感染等并发症的发生率，影响患者术后康复[2-3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不断实践以及超声技术的日益精进，区域神经阻滞得到广泛运用，其可减少术后阿片类药物的使用，从而减少术后相关并发症，有利于患者术后快速康复[4-7]。在神经外科手术中运用头皮神经阻滞技术，可获得良好的镇痛效果，避免血流动力学剧烈波动[8]，但其对神经外科手术患者术后康复质量的影响尚不清楚。本研究以康复质量评分（Quality of Recovery Scale，QoR）为主要研究指标，探讨应用罗哌卡因进行头皮神经阻滞对神经外科手术患者术后疼痛、术后并发症及术后早期康复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

选取2020年7月至2022年5月在雅安市人民医院接受全身麻醉择期神经外科手术的患者93 例作为研究对象。纳入标准：接受全身麻醉下择期颅内占位切除术；年龄18～65 岁；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级患者。排除标准：神经阻滞禁忌症患者、术前精神障碍、术后需带气管导管送ICU以及罗哌卡因过敏者。本研究通过雅安市人民医院伦理委员会伦理审查（202022），患者或家属签署知情同意书。

1.2 分组及麻醉方法

按麻醉方式分成对照组（45例）与观察组（48例），对照组采用全身麻醉进行手术，观察组行超声引导下头皮神经阻滞联合全身麻醉。患者入室后经三方核查后开放静脉通路，监测有创血压、脉搏血氧饱和度、心电图。对照组采用全身麻醉，麻醉诱导静脉输注丙泊酚2 mg/kg（生产公司：Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字：HJ20191011，规格：20 mL:0.2 g）、舒芬太尼0.5 μg/kg（生产公司：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172，规格：2 mL:100 μg）、顺阿曲库铵0.2 mg/kg（生产公司：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869，规格：10 mg），气管插管后行机械通气，麻醉维持持续吸入0.5 %～1.5 %七氟醚（生产公司：上海恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20070172，规格：120 mL），静脉泵注5 mg/（kg·h）剂量的丙泊酚、0.10 μg/（kg·min）剂量的瑞芬太尼注射液（生产公司：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143314，规格：1 mg）、0.1 mg/（kg·h）剂量的顺阿曲库铵。观察组在对照组基础上联合头皮神经阻滞麻醉，即在麻醉诱导前，在超声（品牌：GE，型号：Logic E9）引导下，采用0.5%罗哌卡因各2 mL 行枕大、小神经，耳颞神经、眶上神经阻滞，5 min后利用针刺法判定阻滞是否成功。

1.3 观察指标

①采用视觉模拟评分表（visual analogue scale，VSA）评估患者术后4、8、12、24 h 疼痛评分；②两组患者术中镇痛药物使用量，手术时长；③两组患者麻醉苏醒期躁动和术后恶心、呕吐的发生率，住院时长；④采用中文版康复质量评分量表（QoR）评估两组患者术前、术后3、7 d康复质量。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 25.0统计学软件分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）描述，比较经χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究最终纳入患者93 例，对照组45 例，观察组48例。两组患者性别、年龄、体重指数、ASA 分级和手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups of patients

2.2 两组患者各时点疼痛评分比较

观察组术后4、8、12、24 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients（，score）

2.3 两组患者术后QoR评分比较

术后3 d，观察组的QoR 显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后7 d 的QoR 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者QoR评分比较（，分）Table 3 Comparison of QoR scores between two groups of patients（，score）

2.4 两组患者的临床指标比较

观察组苏醒期躁动发生率，恶心、呕吐发生率低于对照组，住院时间较对照组更短，术中瑞芬太尼使用更少，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床指标比较Table 4 Comparison of clinical indicators between the two groups

3 讨论

神经外科手术一般需要开颅处理，由于脑组织缺乏感觉神经支配，故开颅手术疼痛主要来源于头皮操作，强烈的刺激可导致剧烈循环波动，升高颅内压，加剧脑水肿等不良反应[9]。开颅术后疼痛发生率高，但常被忽视，60%以上患者出现中至重度疼痛，其可影响患者情绪、睡眠，可致脑出血、颅内高压风险增加，不利于患者的康复[10]。研究发现，头皮神经阻滞可有效阻断C类神经纤维传导，且可抑制炎症反应的发生[11]。应用超声引导进行眶上、耳颞、枕大和枕小神经阻滞可提供良好的术中及术后镇痛效果，满足大部分神经外科手术镇痛要求[12-14]。有研究结果提示，相较于低浓度罗哌卡因，使用0.5%罗哌卡因行头皮神经阻滞可获得更好的术后镇痛效果[12]，故本研究采用0.5%罗哌卡因行超声引导下头皮神经阻滞。

本研究结果显示，观察组术后各时间点VSA 评分显著低于对照组，术中瑞芬太尼用量更少，提示头皮神经阻滞可为神经外科手术患者提供良好的术中及术后镇痛效果，减少麻醉性镇痛药物使用。阿片类药物的使用是术后恶心和呕吐的重要危险因素，HWANG等[15]研究发现，头皮神经阻滞可以减少开颅动脉瘤夹闭术患者镇痛药物需求量，降低术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）发生率。本研究结果也提示，头皮神经阻滞可减少神经外科手术PONV 的发生。

为了改善患者的住院体验，建议在围术期医学研究中评估以患者为中心的相关指标[16]，越来越多研究开始观察围术期干预措施对患者术后恢复质量的影响[17-21]。QoR 量表是一种常用于评估手术后患者恢复质量的工具之一，较其他康复量表更为简单、有效[22-24]。中文版QoR量表包含了4个方面的评分：术后情绪、健康、社会功能、体力限制，总分18分，分值越高代表康复质量越好，同英文版量表一样具有良好可信度，且更易于实施评估[25-27]。本研究发现，头皮神经阻滞可提高神经外科手术患者术后3 d QoR评分，但对术后7 d QoR评分无明显影响，这可能与本研究只进行了单次头皮神经阻滞有关。本研究结果与邹巧群等的研究结果相符，该研究发现头皮神经阻滞能提高原发性脑膜瘤切除术患者术后第3 d 的Karnofsky 评分（广泛用于评估肿瘤患者术后康复质量），而两组患者出院时Karnofsky评分无明显差异[28]。

本研究也存在一定不足，首先是仅为单中心研究且样本量有限；其次并未观察头皮神经阻滞对术后慢性疼痛、远期生活质量等方面的影响。