对比分析静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉在慢性鼻窦炎手术患者中的应用效果

董文哲 刘春玲 安 娜 陶 慧 孟 璐 赵 云

（内蒙古自治区人民医院麻醉一科，内蒙古 呼和浩特，010017）

目前，临床上认为慢性鼻窦炎的发病机制主要是由于鼻窦黏膜长期受到刺激，致使黏膜上皮细胞和黏膜下层组织的炎症反应持续存在，并产生各种细胞因子和介质，致使炎症因子激活、过度表达，从而引起黏膜肿胀、分泌物增多，最后出现鼻窦排气和引流功能障碍[1]。对于慢性鼻窦炎患者而言，药物治疗主要是通过抗生素、抗过敏药、黏液溶解剂等药物来控制炎症，缓解症状，但仅适用于症状较轻的患者，对于严重阻塞的患者，则需通过开窗手术或内窥镜手术等方法来减轻症状[2]。鼻内性手术作为一种小型微创手术，其相较于传统的开放性窦道手术，不需要开启患者面部，仅靠鼻腔内镜即可进行操作，因此能更为精准地进行手术，且减少组织损伤，从而缩短患者术后恢复时间；另外，通过内视操作，在清除鼻窦内炎症灶、异物的同时，还能对患者是否存在其他的异常情况进行检查[3-4]。目前，临床上在对慢性鼻窦炎患者进行鼻内镜手术治疗时，全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉是最常用的麻醉方式[5]。为了进一步对比分析两种麻醉用于慢性鼻窦炎患者鼻内镜手术治疗中的影响及作用，为临床麻醉方案的选择提供依据，本研究选取2020 年1 月—2022 年1 月内蒙古自治区人民医院收治的90 例慢性鼻窦炎患者为研究对象，探究静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年1 月内蒙古自治区人民医院收治的90 例慢性鼻窦炎患者为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组与对照组，每组45 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会审批。所有患者均知晓本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》[6]中非特异性鼻窦炎的相关诊断标准，表现为嗅觉功能逐渐减退甚至消失，出现黏性或黏脓性的鼻涕等；③经鼻内镜检查后确诊；④具有鼻内镜手术指征；⑤首次接受手术治疗。

排除标准：①合并高血压、肝肾功能障碍者；②对本次研究所用药物存在过敏者；③合并鼻内翻性乳头状瘤、鼻腔结构畸形等其他鼻腔疾病者；④合并精神疾病或意识障碍者；⑤合并其他恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 仪器及体位

所有患者均采用同一品牌及型号的麻醉机，参数设置如下。①呼吸频率：10～12 次/min；②呼吸比：1 ∶2；③潮气量：8～10 mL/kg；④呼气末CO2分压（PETCO2）：30～35 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa）；⑤氧气流量：2.0 L/min。协助患者取10°的头高脚低位。

1.3.2 麻醉诱导

两组患者麻醉诱导方式一致，首先给予40 mg 甲泼尼龙（生产企业：辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20133234，规格：40 mg），随后按顺序给予0.2 μg/kg 舒芬太尼（生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20203713，规格：按C22H30N2O2S 计2 mL:100 μg）、0.15 mg/kg 顺阿曲库铵[生产企业：上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20123332，规格：10 mg（按C53H72N2O12计）]、1.5～2 mg/kg 丙泊酚（生产企业：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360，规格：50 mL:0.5 g）。

1.3.3 喉罩置入

为确保患者在手术过程中能够保持通气和正常呼吸，需喉罩来辅助气管插管。使用喉罩前，应进行密封测试，以确保该设备正确连接到麻醉回路并达到适当的气密性。

1.3.4 麻醉维持

对照组以静吸复合麻醉进行麻醉维持；0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼[生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格：5 mg（以C20H28N2O5 计）]，静脉泵注，1.7%～2.2%七氟烷（生产企业：河北山姆士药业有限公司，国药准字H20213791，规格：250 mL），持续性吸入。

观察组以全凭静脉麻醉进行麻醉维持；以4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（生产企业：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360，规格：50 mL:0.5 g）、0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼[生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格：5 mg（以C20H28N2O5 计）]通过持续静脉泵注的方式进行麻醉维持。

1.3.6 手术结束

手术结束时，终止对两组患者的麻醉维持，将氧气流量调节至6 L/min。喉罩拔除指征：①潮气量＞8 mL/kg；②呼吸频率10～20 次/min；③血氧饱和度（SpO2）≥95 %；④呼气末二氧化物分压（ETCO2）≤45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；并转入麻醉复苏室，以改良Aldrete 评分＞9 分为标准判定患者是否能由麻醉复苏室转入普通病室。

1.4 观察指标

①麻醉相关指标。统计并记录两组患者的麻醉相关指标，包括麻醉时间、麻醉起效时间、睁眼时间、定向力恢复时间、呼唤反应时间、拔管时间、麻醉复苏室逗留时间。

②应激反应。麻醉前、气管插管时及手术结束比较两组患者去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）水平，分别取患者3 个时期的静脉血，以3 500r/min 离心10 min（离心半径12 cm），取上层清液，以酶联免疫吸附法[泛素（Ub）酶联免疫吸附测定试剂盒，生产企业：广州奥瑞达生物科技有限公司，货号：ARD40479]进行测定，步骤完全严格依照说明书进行。

③血流动力学。麻醉前、气管插管时及手术结束比较两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR），均采用同一标准电子血压计进行测定。

④认知功能。手术前、手术结束12 h、手术结束1 d、手术结束3 d 采用简易精神状态检查量表（MMSE）对两组患者的认知功能进行评估。该量表满分30 分，患者的认知功能及分数呈正相关。

1.5 统计学分析

用SPSS 23.0 统计学软件处理数据,计量资料符合正态分布，用（）表示，行t 检验；计数资料资料用[n（%）]表示,行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉相关指标比较

观察组患者麻醉时间、麻醉起效时间、睁眼时间、定向力恢复时间、呼唤反应时间、拔管时间、麻醉复苏室逗留时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料比较 [（）/n]

表1 两组患者一般资料比较 [（）/n]

表2 两组患者麻醉相关指标比较（，min）

表2 两组患者麻醉相关指标比较（，min）

2.2 两组应激反应水平比较

麻醉前，两组患者NE、E 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；气管插管时，两组患者NE 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者E 降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术结束时，两组NE 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者E 较麻醉前、气管插管时升高，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激反应水平比较（）

表3 两组应激反应水平比较（）

2.3 两组血流动力学比较

麻醉前，两组患者SBP、DBP、HR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；气管插管时，两组患者HR 水平均升高，观察组低于对照组，两组患者SBP、DBP 均降低，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术结束时，SBP、DBP、HR 较气管插管时均下降，观察组HR 低于对照组，SBP、DBP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组血流动力学比较（）

表4 两组血流动力学比较（）

2.4 两组应激反应水平比较

手术前，两组患者MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术结束12 h、手术结束1 d、两组患者MMSE 评分先降低后升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术结束3 d，两组患者MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组应激反应水平比较（，分）

表5 两组应激反应水平比较（，分）

3 讨论

目前临床上对于慢性鼻窦炎症状较轻者多采用抗生素、抗过敏药等治疗，以缓解炎症、控制感染和减轻症状；而症状略重的患者则可给予洗鼻、吸氧等措施，帮助清除鼻窦内分泌物，促进鼻窦排空。但症状严重、反复发作、难以治愈的患者，临床上应首选手术对其进行治疗[7]。既往多采用传统摘除术，其不仅创伤较大，术后并发症较多，治疗效果难以达到临床要求；随着内镜技术的成熟，鼻窦内镜手术开始广泛的应用于临床中，其具有损伤小、术后并发症少、病变清除彻底、保留鼻腔的正常生理构造等优点[8]。

七氟醚作为一种挥发性麻醉药物，可以通过吸入进入肺部，随后被血液吸收，分布到全身各个部位，包括鼻窦组织，并且其可以通过扩张血管和减少心脏负荷等作用降低血压。七氟醚也能调节患者机体血流量情况，使鼻腔局部组织水肿和充血情况得到改善，并降低颅内压。

丙泊酚是一种快速作用的全身性镇静剂，具有半衰期短、生物学效应消退迅速等特点，其主要是与γ-氨基丁酸（GABA）受体结合并增加其对神经递质GABA 的响应性，从而调节神经元之间的活动；并且也能通过影响一些离子通道（如钙通道和钾通道）的活性，在不同的程度上调节神经元的放电行为，从而产生快速、深度的镇静镇痛功能[9]。瑞芬太尼是一种作用时间极短的强效合成阿片类止痛药，具有高度选择性μ-阿片受体亲和力、快速生物转化及代谢特征，能用于麻醉诱导、维持和镇痛等多种用途，且对呼吸、心血管系统影响较低[10]。在鼻内镜手术中，采用瑞芬太尼能够迅速且有效地对患者进行镇痛，并且还能通过作用中枢神经系统上的μ 受体来抑制交感神经活动，从而降低心率、心输出量，致使血液在体循环中流动速度减缓，从而降低血压[11]。因此，当用丙泊酚联合瑞芬太尼对患者进行全凭静脉麻醉能迅速使患者陷入麻醉状态，并且由于药物有半衰期短的特点，当手术结束后，也能在更短时间内恢复意识活动。

观察两组患者在围手术期应激反应状况，发现观察组患者应激反应、血流动力学变化幅度明显低于对照组。这可能是由于麻醉药物应用过程会对血流动力学造成影响，导致机体反馈性出现心率增快、血压升高的应激反应。但瑞芬太尼的代谢过程不需要经过器官，且能在较短时间内被水解代谢，因此对于机体的血运影响更低，引起的应激反应也较低。丙泊酚具有一定的神经保护功能以及改善免疫功能的效果，如通过抑制NF-κB 的激活，降低其下游炎症介质的表达，从而减轻机体对创伤的应激反应等[12]。本研究探究了两种麻醉方式对患者认知功能的影响。结果显示，采用静吸复合麻醉的患者在麻醉后，其认知功能下降程度高于对照组，且在术后第3 天，两组患者认知水平方接近。分析其原因，静吸复合麻醉时采用七氟烷进行吸入，不仅会对患者起到麻醉作用，还会对支气管的功能造成一定干扰，使纤毛清除功能受到抑制，影响患者通气，导致机体缺氧，致使认知功能出现较大幅度的降低；术后第3 日，两组患者认知功能接近，则说明七氟烷对患者大脑皮质影响为暂时性，随着机体对药物的代谢，可逐渐恢复正常。

综上所述，对于慢性鼻窦炎患者开展鼻内镜手术，采用全凭静脉麻醉具有更好的麻醉效果，且对患者认知功能、血流动力学影响较小。