150例次腹膜透析相关腹膜炎病原菌耐药性及预后分析*

吴月圆,戴小花,徐杰,张险峰,徐德宇,胡坤,沈蕾,卢国元,韩强,杭永付

(1.苏州大学附属第一医院临床检测中心,苏州 215006;2.广东省肇庆市第一人民医院药学部,肇庆 526000;3.苏州大学附属第一医院肾内科,苏州 215006;4.苏州大学附属第一医院药学部,苏州 215006)

血液透析和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是目前治疗终末期肾病的常用方法,其中PD具有较好地保护残余肾功能、易于操作、可自行家中操作等优势[1]。腹膜透析相关腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)是PD的严重并发症,是导致PD失败最主要的原因,也是患者死亡的主要原因之一[2]。国际腹膜透析学会(International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD)发布的2022年版腹膜炎指南推荐PD中心应监测腹膜炎的病原菌及耐药情况,根据药敏结果使用抗菌药物。笔者在本文对苏州大学附属第一医院PD中心2015年7月1日—2021年12月30日PDAP的病原菌、敏感性及其预后进行回顾性分析,为临床合理选药,提高PDAP的治愈率提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 纳入标准:①2015年7月1日—2021年12月30日在苏州大学附属第一医院PD中心就诊的PD患者;②发生PDAP≥1次者。排除标准:资料不全者。伦理批件号为(2022)伦研批第490号。

1.2PDAP诊断及治疗 PDAP参照ISPD诊断标准[3]:①腹痛、透析流出液浑浊,伴或不伴发热;②PD流出液白细胞计数>100×106·L-1(至少留腹2 h后),多形核白细胞(polymorphonuclear neutrophil,PMN)占比>50%;③PD流出液培养阳性。以上3项至少符合2项即可诊断PDAP。

所有腹膜炎均按照本中心基于ISPD及中国腹膜透析相关感染预防专家组发布的最新诊疗指南所制定的标准方案进行治疗。经验性用药使用第3代头孢菌素(头孢他啶等)覆盖革兰阴性(G-)菌,万古霉素覆盖革兰阳性(G+)菌,间断腹腔内给药(推荐剂量药物夜间留腹),待培养和药敏结果回报后进行调整,疗程为2～3周。治愈标准:腹膜炎症状完全缓解,腹透液转清,透出液白细胞下降至正常水平。治疗失败:表现为难治性腹膜炎(即合理的抗菌药物治疗5 d腹膜炎未能缓解),或出现严重合并症,需临时或永久性转血液透析治疗,或需要拔除透析管,或死亡[4]。

2 结果

2.1临床资料 本研究共纳入92例共150例次PDAP。其中男56例,女36例。年龄29～79岁,平均(53.46±12.53)岁。平均透析龄(42.96±38.32)个月。54例发生腹膜炎1次,38例发生腹膜炎≥2次。

2.2PDAP患者病原菌分布 患者腹透液培养阳性92例次(61.33%),阴性58例次(38.67%)。其中G+菌65例(70.65%);G-菌16例(17.39%)。多重感染患者11例(11.96%),其中合并真菌感染患者5例。具体培养结果见表1。

表1 PDAP的病原菌分布表

92例培养阳性中共检出病原菌115株,其中G+菌80株(69.57%)。以表皮葡萄球菌最多见,其次为缓症链球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和唾液链球菌。G-菌26株(22.61%),以大肠埃希菌多见,其次为阴沟肠杆菌。真菌9株。

2016—2021年,G+菌相关PDAP分别发生14,16,5,9,1,8例次,多重感染相关PDAP分别为4,3,1,0,0,1例次,逐年下降;而G-菌相关PDAP分别发生4,5,0,2,1,2例次,下降不明显。

2.3PDAP病原菌敏感性分析

2.3.1G+菌对抗菌药物敏感性分析 G+菌对头孢曲松、氨苄青霉素、庆大霉素、四环素、克林霉素的敏感性较好,敏感率分别为94.44%、92.31%、86.11%、83.33%、77.59%。暂时未发现对利奈唑胺、替考拉宁、替加环素和利福平耐药的菌株。26株G+菌对甲氧西林/苯唑西林耐药,耐药率65%。其中,16株表皮葡萄球菌中有12株对苯唑西林耐药。所有链球菌(28株)对青霉素敏感率为100%,其中1株唾液链球菌对万古霉素耐药。见表2。

表2 G+菌药物敏感性结果

2.3.2G-菌对抗菌药物敏感性分析 G-菌对头孢他啶、头孢唑肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素的敏感性较好,敏感率分别为86.36%、88.89%、90.48%、90.00%、88.89%。研究发现1株阴沟肠杆菌和1株粘质沙雷菌对亚胺培南耐药,1株霍氏肠杆菌对替加环素敏感性为中介,暂未发现对阿米卡星、美罗培南耐药的菌株。4株大肠埃希菌对左氧氟沙星均敏感。结果见表3。

表3 G-菌药物敏感性结果

2.4万古霉素对葡萄球菌属最低抑菌浓度(MIC)值变化趋势 2019—2021年葡萄球菌属感染的PDAP分别为1、2和4例次。研究发现万古霉素对葡萄球菌属的MIC均值分别为0.5,0.75,1.625 μg·mL-1,呈上升趋势,但因数量较少,未做统计分析。

2.5PDAP患者预后情况 150例次PDAP患者经过治疗后,治愈122例次(81.33%),拔管重置6例次(4.00%),拔管转HD22例次(14.67%)。G+菌感染的65例患者中,治愈58例(89.23%),拔管重置4例(6.15%),拔管转HD3例(4.62%)。G-菌感染的16例患者中,治愈12例(75.00%),拔管重置1例,拔管转HD3例。多重感染的11例患者中,治愈4例(36.36%),拔管转HD7例。合并真菌感染的5例次多重感染PDAP患者中,拔管转为HD4例,治愈1例。3组治愈率比较中,G+菌治愈率高于多重感染组,差异有统计学意义(P<0.01),G+菌组与G-菌组比较差异无统计学意义(P=0.214),G-菌组与多重感染比较均差异无统计学意义(P=0.061)。

3 讨论

PD是终末期肾脏病主要的替代治疗疗法之一,而PDAP是导致PD技术失败和转为长期HD的主要原因[5]。既往研究表明PDAP主要以G+菌为主,但随着抗菌药物的广泛使用,病原菌耐药率逐年增高。病原菌的种类与治疗失败有一定相关性[6]。因此,及时了解病原菌的分布和耐药性极其重要。ISPD指南建议PD中心腹膜炎患者腹透液培养阴性率应<15%[3]。本PD中心透出液培养阳性率为61.33%,与国内一些大型PD中心的培养阳性率相近[7-8]。可能与患者入院前已接受抗菌药物治疗、透出液中病原菌浓度太低等有关[9-10],也可能与留取样本不规范有关。

本中心150例次PDAP患者中G+菌为主要病原菌,以表皮葡萄球菌为多见(17.39%),与国内外其他报道相似[2,9]。表皮葡萄球菌主要为人体皮肤黏膜定植菌,接触污染是引起表皮葡萄球菌相关腹膜炎的一个主要原因[8,11]。本研究中G+菌引起PDAP次数随时间推移整体呈现下降趋势。G-菌以大肠埃希菌/阴沟肠杆菌(4.35%)为主。PD患者发生便秘或腹泻时,肠道黏膜屏障损伤后细菌容易移位进入腹腔,从而引起腹膜炎[12]。应积极治疗急性胃肠炎、便秘等诱因[8]。研究提示高龄、高糖腹透液、肥胖、残余肾功能减退、低钾血症、低白蛋白血症、营养不良、长期使用糖皮质激素等为腹透相关腹膜炎的危险因素[4]。平时宣教需要注意积极减少可改变的危险因素。

ISPD指南推荐PD中心应结合自身中心情况,经验性选择第1代头孢菌素或万古霉素,联合第3代头孢菌素或氨基苷类药物作为腹膜炎的初始治疗方案[12]。近年来有研究报道G+菌对第1代头孢菌素敏感性下降,KITTERER等[13]研究结果显示1979—2014年G+菌对第1代头孢菌素的敏感性由93%降至58%;佟怡婧等[8]研究发现与2004—2009年相比,2010—2015年G+菌对第1代头孢菌素敏感率由88.2%降至61.3%。本研究结果显示,本中心G+菌对甲氧西林的敏感率由2016年[14]的60%下降至35%,这提示我中心PDAP经验性治疗应选用万古霉素。G-菌对阿米卡星和美罗培南的敏感性均为100%,头孢他啶和头孢唑肟的敏感率为86.36%和88.89%,但1 g头孢他啶(集采)与1 g头孢唑肟(集采)相比具有明显的药物经济学优势。提示第3代头孢菌素如头孢他啶或阿米卡星仍可作为我院覆盖G-菌的首选经验用药,但需要注意的是阿米卡星因其肾毒性不宜长期使用。

葡萄球菌是导致医院感染的主要病原菌之一,耐甲氧西林葡萄球菌治疗愈加困难,糖肽类抗菌药物是最后手段之一[15]。万古霉素MIC漂移是指万古霉素治疗效果随着敏感范围内MIC的上升而下降[16]。已有研究表明随着万古霉素MIC值的升高,其疗效会下降[17]。国内纵帅等[18]研究发现徐州地区2015—2019年万古霉素的MIC值存在漂移现象,且万古霉素对MRSA的敏感性呈现下降趋势。我院 2019—2021年万古霉素对葡萄球菌属的MIC值由0.5 μg·mL-1上升至1.625 μg·mL-1,也存在漂移趋势。但因数量少,差异无统计学意义。这种现象警示临床要个体化使用万古霉素,对敏感的G+菌应及时调整方案,加强浓度测定并及时调整方案,制定用药规范。

本研究中,G+菌治愈率高于G-菌。真菌感染的PDAP患者死亡风险很高,ISPD指南建议一旦确诊为真菌感染性腹膜炎应立即拔管。本研究多重感染11例次,拔管转HD高达72.73%。其中5例合并真菌感染拔管转HD 4例次(80%),与ISPD指南相似[3]。多重感染的PDAP患者预后往往较差[1],故对PDAP患者应加强抗菌治疗,同时教育患者发生腹膜炎应及时就诊,不可擅自使用抗菌药物,避免多重感染的发生。