266例儿童急性骨髓炎病原学特点及抗菌药物应用分析*

郭菡,季泽娟,高凯杰,裴保方

(郑州大学附属儿童医院1.药学部;2.骨科;3.儿童感染与免疫重点实验室,郑州 450018)

急性骨髓炎是一种由细菌引起的骨髓感染,全世界发病率为1/1 000～1/20 000,其中,50%的病例发生在<5岁儿童[1]。儿童急性骨髓炎具有潜在的严重破坏性,延误诊断或治疗不当可能会导致脓毒血症、慢性感染、纵向骨生长中断及骨关节畸形等严重并发症[2],及时准确的抗菌药物治疗至关重要。为考察我院儿童急性骨髓炎抗菌药物使用合理性,笔者对我院骨科2019年1月—2022年12月收治的266例急性骨髓炎患儿病原学特点及抗菌药物使用情况进行回顾性分析,以期为临床医生合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 收集2019年1月—2022年12月郑州大学附属儿童医院骨科收治的急性骨髓炎患儿临床资料。纳入标准:① 所有患儿均符合骨髓炎的诊断标准[3]:局部压痛,肢体活动受限、屈曲状,患儿伴有发热、烦躁不安、哭闹等;②经由关节穿刺、影像学检查、病理活检或手术确诊;③病程2周以内。排除标准:住院时间≤3 d的患儿。本研究经本院伦理委员会批准,免除患者知情同意。

1.2方法

1.2.1细菌培养及药敏检测方法 病原菌标本采集严格按照无菌操作,避免菌株污染。按照《全国临床检验操作规程》[4]进行细菌培养及菌株鉴定,使用美国BD公司Phoenix-100全自动培养仪进行细菌鉴定和药敏试验。药敏结果判定参照美国临床实验室标准化研究协会[5]判读标准。不同标本多次培养为同一病原菌只记录1次相同的药敏结果。

1.2.2疾病严重程度评估 患儿入院后24 h内根据年龄,基础生理参数(腋温、血压、心率、呼吸血气、尿常规、电解质等),Glascow昏迷评分,是否存在严重器官功能不全或免疫损害等资料进行APACHE Ⅱ评分[6]。

1.2.3抗菌药物使用调查 利用Excel表,对患儿抗菌药物使用品种、用法用量、疗程、联合用药以及用药方案调整等情况进行统计。

2 结果

2.1一般资料 纳入急性骨髓炎患儿266例,男168例,女98例,年龄13 d～13岁,平均年龄(4.20±3.59)岁,平均住院时间(42.17±15.83)d,平均静脉用药疗程(40.20±15.68) d。并发临近关节炎164例(61.65%),并发脓毒血症65例(24.44%),并发软组织感染26例(9.77%),并发败血症13例(4.89%)。其中,接受手术治疗170例(63.91%),保守治疗96例(36.09%),治愈出院32例(12.03%),好转出院232例(87.22%),自动出院2例(0.75%)。

2.2细菌培养病原学分布 266例儿童急性骨髓炎均做病原学送检,标本来源主要是骨髓液、关节液和血液。148例病原学培养阳性,病原学检出阳性率为55.64%,总共检出病原菌154株。结果见表1。

表1 病原菌分布及构成比

2.3葡萄球菌属对抗菌药物耐药率 葡萄球菌属对青霉素、红霉素和克林霉素高度耐药,耐药率>75%,耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)检出率为33.65%,葡萄球菌属均未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。结果见表2。

表2 葡萄球菌属对常用抗菌药物耐药情况

2.4抗菌药物使用情况 所有患儿均给予抗菌药物静脉治疗,静脉用药平均疗程为(40.20±15.68) d。经验性抗菌药物治疗单药用药227例(85.34%),二联用药39例(14.66%),以头孢曲松联合万古霉素为主。待药敏结果报告后,临床医师结合患儿治疗效果和药敏结果,对治疗方案进行调整。具体情况见表3-4。

表3 经验性治疗中抗菌药物使用情况

表4 根据药敏结果后调整用药方案

2.5MRSA 感染与甲氧西林敏感葡萄球菌(MSSA)感染对比 两组患儿在APACHEⅡ评分、合并症、手术治疗、联合用药以及平均住院时间等方面均差异无统计学意义。结果见表5。

表5 MRSA与MSSA感染患儿临床表现及治疗情况对比

3 讨论

3.1病原菌培养及主要致病菌耐药情况 为明确致病菌,所有患儿入院后均做血培养,手术患儿做骨髓液或关节液培养,病原学培养阳性率为55.64%,检出前3位菌株分别是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌,这与陶锐等[7]、李论等[8]国内研究结果一致,金黄色葡萄球菌是儿童急性骨髓炎最主要致病菌。而国外研究略有差异,JUCHLER等[9]报道瑞士地区儿童骨关节感染最常见的病原体是金氏杆菌 (47.8%),明显高于金黄色葡萄球菌(35.5%)。KRZYSZTOFIAK等[10]报道一项回顾性研究显示,金黄色葡萄球菌是所有年龄组的儿童急性骨髓炎最常见的病原体,而金氏杆菌是3个月～5岁儿童急性骨髓炎中最常见的病原体之一。国内关于儿童急性骨髓炎检出金氏杆菌的报道较少,可能与检验技术的限制有关。本研究中,金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素呈现高度耐药,未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株,MRSA检出率为33.65%,与中国儿童细菌耐药监测组(ISPED)[11]报道基本一致,其研究结果显示MRSA检出率从2017年的38.20%下降至2020年的31.50%,这可能与近年来我国对抗菌药物严格管理和临床合理使用有关。

3.2MRSA感染对疾病及治疗的影响 MRSA感染病例是否更严重或住院时间更长,金黄色葡萄球菌耐药性的变化与其毒力之间的相关性问题,一直是临床治疗关注的重点。本研究结果显示,与MSSA相比,MRSA所致儿童急性骨髓炎在疾病严重程度、合并症及住院时间等方面,差异无统计学意义。HERSHOW等[12]研究结果同样表明,MRSA感染与MSSA感染患者在临床表现与预后方面差异无统计学意义,MRSA并不具有更大的内在毒力。金黄色葡萄球菌的毒力因子主要是其产生的多种细胞外毒素,包括肠毒素、溶血素、杀白细胞毒素、毒性休克综合征毒素等[13]。研究显示[14],不同的毒力因子在MRSA和MSSA中携带率并不一致,不同菌株来源及遗传背景的差异可能是造成毒力因子分布差异明显的主要原因之一。

3.3经验性抗菌药物治疗合理性 儿童急性骨髓炎经验性抗菌药物治疗需覆盖金黄色葡萄球菌,可选用苯唑西林、克林霉素以及头孢菌素。病情不稳定(伴脓毒症)的患儿且MRSA分离率较高地区(分离率>10%),经验性选择第3代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶)联合万古霉素[15]。本研究中,经验性抗菌药物治疗首选头孢曲松,或考虑存在社区MRSA感染时,头孢曲松联合万古霉素,初始经验治疗方案能够覆盖金黄色葡萄球菌,但从药物选择的角度来看,头孢唑林或苯唑西林对金黄色葡萄球菌具有更好的抗菌活性,在不考虑社区MRSA感染时,经验性选用头孢唑林或苯唑西林更为合适。

3.4抗菌药物用药疗程 目前,对于儿童急性骨髓炎抗菌药物用药疗程,行业内意见并不统一。美国儿科学会红皮书建议MSSA骨髓炎治疗时间≥4周[16],欧洲儿科感染性疾病学会建议治疗时间为3～6周[17],具体情况取决于病原体,而美国感染病学会推荐儿童金黄色葡萄球菌感染骨髓炎的疗程为3～4周[18]。然而,长期静脉抗菌药物治疗与较长住院时间、较高费用和中心静脉导管放置相关,并存在机械并发症(如闭塞、破裂、离位),静脉血栓形成和导管相关感染的风险[19],及时静脉转口服序贯治疗非常必要。研究显示[20],连续4周静脉用药序贯口服抗菌药物治疗急性骨髓炎,其疗效与长期静脉用抗菌药物相当。CHOU等[21]指出,CRP下降50%以及临床症状改善标志着骨关节感染过渡到口服抗菌药物治疗的最佳时间。本研究中,儿童急性骨髓炎抗菌药物静脉用药平均疗程达到(40.20±15.68) d,静脉用药时间过长,应进一步把握静脉转口服用药时机,减少静脉用药带来的风险。

综上所述,儿童急性骨髓炎经验性抗菌药物治疗需覆盖金黄色葡萄球菌,根据不同地区社区MRSA分离率不同,考虑是否加用万古霉素,待药敏结果报告后,结合临床治疗效果及药敏报告结果,及时调整用药方案。对于抗菌药物静脉用药序贯口服治疗时机,需要进一步深入研究,以期为临床合理使用抗菌药物提供更多的依据。