NBI-ME 技术、CTC 及血清PGⅠ检测应用于早期胃癌诊断的临床价值

马金鑫，冯谢敏

胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，也是威胁中老年人群生命和健康的常见肿瘤性疾病。中国是胃癌高发地区，临床发病率和病死率分布位居所有恶性肿瘤的第2、3 位[1]。 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）预后较好，5 年生存率可超过90%，而进展期胃癌的5 年生存率仅为20%～30%[2]。但胃癌起病隐匿，缺乏典型的临床表现，早期诊断率不足10%，多数患者就诊时已处于进展期或晚期，预后较差[3]。因此，胃癌早期诊断、早期治疗对于提高生存率、改善预后至关重要。 内镜是胃癌最常用的检查方法，随着内镜诊断设备和技术的日益进步，窄带内镜放大成像技术（narrow band imaging magnification endoscopy，NBIME）在上消化道疾病诊断中逐渐应用，可清晰显示胃黏膜表层形态，辨别病灶轮廓，尤其在微小病灶的区分方面具有优势[4]。 胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ是主要由胃底腺主细胞和颈黏液细胞分泌的一种胃蛋白酶前体， 可反映胃黏膜腺体的萎缩程度和病变状态，在早期胃癌的预测中具有重要价值[5]。外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）是逃过机体的免疫监视，自原发灶进入血液循环的肿瘤细胞[6]。研究表明[7，8]，包括胃癌在内多种恶性肿瘤在发病早期外周血中CTC 即可呈阳性表达，检测CTC 有助于EGC 的诊断。笔者研究探讨NBI-ME 技术、CTC 及血清PGⅠ检测在EGC 诊断中的应用价值，旨在提高ECG 的诊断率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019 年1 月至2021 年9 月在延安大学附属医院消化内科收治的胃黏膜病变患者212 例，分为胃良性病变108 例（良性组）、癌前病变63 例（癌前病变组）、EGC 41 例（EGC 组）。 良性组男性71 例，女性37 例；年龄29 ～74 岁，平均年龄51.8 岁（标准差10.6岁）；胃溃疡27 例，慢性萎缩性胃炎46 例，胃息肉29例，肥厚性胃炎11 例。癌前病变组男性41 例，女性22 例；年龄32 ～73 岁；平均年龄53.3 岁（标准差9.9岁）。EGC 组男性26 例，女性15 例；年龄34 ～74岁，平均年龄54.1 岁（标准差10.4 岁）。 3 组性别及年龄分布差异无统计学意义，具有可比性（P ＞0.05）。

诊断标准：参照《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案2017 年，上海）》[9]中相关诊断标准，良性病变，有一定发生胃癌危险的良性疾病，如胃溃疡、胃息肉、 慢性萎缩性胃炎等； 癌前病变， 上皮内瘤变；EGC，病灶局限于黏膜层或黏膜下层，不考虑淋巴结转移情况。

选择标准： ①所有患者均取得组织病理材料，明确诊断为胃良性病变、癌前病变或EGC；②首次确诊为该病，诊断与治疗的相关资料完整；③年龄＞18岁；④该研究内容患者知情同意，并签署协议书。

排除标准：①进展期胃癌；②合并身体其他部位恶性肿瘤；③既往有其他胃肠道疾病史或手术史；④拒绝内镜检查；⑤心肝肾等脏器严重功能障碍、血液病、自身免疫系统疾病等；⑥神经、精神系统疾病未有效控制。

1.2 方法

1.2.1 内镜检查

患者禁食水＞8 h，检查前30 min 予以盐酸达克罗宁胶浆10 mL 口服；内镜检查均由科室相关专家评估小组进行。 首先用普通白光内镜检查，观察病灶的部位、大小、胃黏膜形态、色泽等。 之后行NBI-ME 检查，逐级放大所发现的病灶，观察病灶与正常胃黏膜之间分界是否清楚，进一步观察病灶与正常组织界限的形态和病灶黏膜表层微血管形态，并夹取病灶组织作为组织病理标本。①胃黏膜结构消失或表现为不规则胃黏膜；②胃黏膜下微血管消失或微血管形态不规则。 符合上述任何一条即可诊断为EGC。

1.2.2 外周血循环肿瘤细胞检查

采集患者上午空腹静脉血8 mL，置于含有上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）抗体的预处理管内，加入6.5 mL 枸橼酸钠缓冲溶液，混匀后以2000 r/min 的转速离心10 min。 之后依次加入藻红蛋白标记的细胞角蛋白（cytokeratin，CK）81、CK9 抗体、 异藻蓝蛋白标记的白细胞共同抗原（leukocytecommonantigen，CD45）抗体和4’，6-二脒基-2-苯基吲哚（4’，6-diamidino-2-phenylindole，DAPI），避光下孵育20 min， 此时细胞核会着色。 最后应用Analyzer 系统扫描处理过的标本，Cell Search 系统自动对具备癌细胞形态特点、CK+标记阳性的细胞进行判读，如有CK+DAPI+CD45-的细胞则认为CTC 阳性。

1.2.3 血清胃蛋白酶原Ⅰ检测

采集患者上午空腹静脉血5 mL， 以4000 r/min转速离心10 min， 分离血清置于-20 ℃冰箱内待测；应用荧光免疫层析法测定血清PGⅠ含量并记录。 试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司（中国）。以血清PGⅠ≤71.85 μg/L 为阳性判别标准。

1.2.4 幽门螺杆菌检测

对所有患者进行13C 呼气试验。 检查前空腹8 h，服药前将基线呼气样本吹入500 mL 集气袋； 之后口服13C 尿素胶囊，30 min 收集第2 次呼气样本。 用红外光谱仪测定服药前后呼出气体中13C/12C 浓度比的变化量，即超基准值（delta over baseline，DOB）。 DOB值≥4 为阳性判别标准。 根据检查结果将所有患者分为幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）阳性组和Hp阴性组。

1.2.5 病理组织学检查

内镜检查时对病灶部位进行多点、多区域胃黏膜组织活检。对胃黏膜标本予以10%甲醛溶液固定、石蜡包埋，并做成5 μm 厚的切片，经过苏木精-伊红染色，在光学显微镜下进行病理组织检查。 参照世界卫生组织消化系统肿瘤分类标准[10]作出病理诊断。

1.2.6 观察指标

比较良性组、癌前病变组、EGC 组NBI-ME、外周血CTC 和血清PGⅠ检查的阳性率， 比较Hp 阳性组和Hp 阴性组各项检查的阳性率，绘制受试者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲线，评价NBI-ME、CTC、PGⅠ分别单独检测和联合检测对EGC 的诊断效能。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0 软件分析统计数据。 计数资料以频数表示， 组间比较应用χ2检验。 ROC 曲线评价NBI-ME、CTC、PGⅠ单独检测和联合检测对EGC 的诊断价值。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组检查方式对胃良性病变、癌前病变、早期胃癌的诊断结果

病理诊断胃良性病变108 例， 癌前病变63 例，EGC 41 例。 NBI-ME 诊断良性病变90 例，癌前病变44 例，EGC 35 例，其中正确169 例，错误43 例。 CTC诊断良性病变92 例， 癌前病变41 例，EGC 33 例，其中正确166 例， 错误46 例。 PGⅠ诊断良性病变87例，癌前病变39 例，EGC 29 例，其中正确155 例，错误57 例。

2.2 3 组NBI-ME、CTC、PGⅠ检查阳性率比较

NBI-ME、CTC、PGⅠ检查阳性率在良性组、 癌前病变组、EGC 组逐级增加 （P ＜0.01）；EGC 组高于良性组、癌前病变组（P ＜0.01），癌前病变组高于良性组（P ＜0.01），差异均有统计学意义。 见表1。

表1 3 组NBI-ME、CTC、PGⅠ检查阳性率例 例（%）Tab. 1 Comparison of positive rates of NBI-ME, CTC and PGⅠin 3 groups cases(%)

2.3 NBI-ME、CTC、PGⅠ对EGC 的诊断效能

绘制NBI-ME、CTC、PGⅠ诊断EGC 的ROC 曲线，NBI-ME、CTC、PGⅠ联合诊断EGC 曲线下面积为0.918[95 %可信区间（confidence interval，CI）0.846 ～0.989]，此时的灵敏度和特异度0.920 和0.721，曲线下面积和灵敏度均高于3 项单独诊断；NBI-ME、CTC、PGⅠ单独诊断EGC 的ROC 曲线下面积差异无统计学意义，3 项指标联合诊断EGC 的ROC 曲线下面积分别大于各指标单独诊断 （Z = 4.186、4.791、5.370，P ＜0.05），差异均有统计学意义。 见图1、表2。

图1 NBI-ME、CTC、PGⅠ单独和联合诊断EGC 的ROC 曲线Fig. 1 ROC curves of NBI-ME, CTC, PGⅠalone and combined diagnosis of EGC

表2 NBI-ME、CTC、PGⅠ单独和联合诊断EGC 的价值Tab. 2 Comparison value of NBI-ME, CTC and PGⅠalone and combined diagnosis of EGC

2.4 Hp 阳性和阴性患者NBI-ME、CTC、PGⅠ检查阳性率比较

212 例胃黏膜病变患者中，Hp 阳性116 例（Hp阳性组），阴性96 例（Hp 阴性组）。 Hp 阳性组NBIME、CTC、PGⅠ检查阳性率均高于Hp 阴性组（P ＜0.05），差异均有统计学意义。 见表3。

表3 Hp 阳性和阴性患者NBI-ME、CTC、PGⅠ检查阳性率比较 例（%）Tab. 3 Comparison of positive rates of NBI-ME, CTC and PGⅠbetween Hp positive patients and negative patientscases(%)

3 讨论

胃癌是发病率和死亡率较高的恶性肿瘤，对人类生命和健康产生严重威胁。虽然近年来随着中国预防保健和医疗卫生水平的提高， 中国胃癌发病率趋于稳定，但随着人口老龄化的加剧，胃癌的总发病人数还会显著增加[11]。 尽管根治性手术可切除肿瘤、清扫腹部淋巴结， 但患者的预后与临床分期密切相关[12]，有报道显示Ⅰ期胃癌患者接受根治性切除手术后，5 年生存率可达到91.8%，而Ⅱ、Ⅲ期患者仅为80.2%、39.5%[13]。 尽管目前有癌胚抗原、糖类抗原等多种肿瘤标志物应用于胃癌的临床诊断， 但在EGC 的诊断方面灵敏度和特异度尚有待提高[14]。

NBI-ME 是近年来应用于临床的内镜检查新技术，这项技术应用短波长和窄频带照明，明显提高了血红蛋白的窄波蓝光作用，使医师能够更清晰地观察病灶。 与传统的胃镜比较，NBI-ME 可更好地显示病灶轮廓、胃黏膜表层和微血管的形态，并对正常胃黏膜和微小病灶能够较好地区分。 但NBI-ME 技术无法观察深层微血管结构，因此对于微血管侵及深层的胃黏膜、病情进一步发展时不能得到及时诊断。另外，内镜检查仅可尽量靠近病灶，但不能触及，一旦不小心触及病灶，可能造成黏膜损伤、出血，并对检查结果产生影响[15，16]。 因此，单纯应用NBI-ME 对早期胃癌的诊断存在一定局限性。CTC 是逃过机体免疫监视系统，由原发灶进入血液循环的肿瘤细胞。 研究表明当肿瘤直径在1 mm 左右时，患者的血液循环内即可检测出CTC 的存在，这是CT、正电子发射计算机体层摄影术（positron emission tomography，PET）等影像学检查方法所无法实现的[17]。 外周血CTC 的存在与肿瘤的临床分期、复发、转移密切相关，检测CTC 可早期发现转移的肿瘤细胞， 有利于患者的早期治疗，改善预后[18]。 胃癌患者早期即存在血液运行转移，外周血CTC 检测可作为EGC 诊断的重要指标。 Kang HM等[7]研究对比分析了116 例胃癌患者和31 例健康志愿者的临床资料，发现外周血CTC 检测对EGC 检测的灵敏度和特异度可达到85.3%和90.3%， 表明外周血CTC 可作为EGC 诊断有效的生物学指标。

PG 是胃蛋白酶的前体， 其血液含量可反映胃黏膜的功能，可作为胃癌发生、进展的肿瘤标志物。根据其免疫活性可分为PGⅠ和PGⅡ两类，PGⅠ主要由胃黏膜主细胞和颈黏液细胞分泌， 当胃体部萎缩，主细胞和颈黏液细胞数量减少时，PGⅠ分泌量下降，其血液含量降低， 故血清PGⅠ水平可反映胃体萎缩的严重程度；PGⅡ受胃黏膜萎缩影响较小，在病变早期阶段，PGⅠ水平会明显降低， 而PGⅡ多正常或轻度代偿性升高，故检测PGⅠ的血清含量可反映EGC 黏膜腺体的萎缩程度和分泌功能， 可作为EGC 有效的诊断指标之一。笔者研究发现，NBI-ME、CTC、PGⅠ检查阳性率在良性组、 癌前病变组、EGC 组逐级增加，组间两两比较差异也有统计学意义，表明3 项检查对EGC 病变具有较高的阳性率， 可用于EGC 的诊断。ROC 曲线分析3 项指标联合诊断EGC 曲线下面积最大， 表明NBI-ME、CTC、PGⅠ联合诊断对EGC 诊断价值最大，联合诊断可弥补NBI-ME 诊断局限性、PGⅠ检查的特异度不足和CTC 灵敏度的不足， 提高了EGC 诊断准确率。

Hp 感染是胃癌发生的重要因素，与胃溃疡、非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、胃癌的发生密切相关，Hp 可加剧胃黏膜炎症，并持续破坏胃上皮，诱发胃黏膜萎缩和肠化生，促进胃癌的形成，Hp 阳性患者腺体萎缩可更明显，并可抑制PGⅠ的合成和分泌[19]。 笔者研究发现，Hp 阳性组NBI-ME、CTC、PGⅠ检查阳性率均高于Hp 阴性组， 表明Hp 感染可导致PGⅠ合成减少，并加重胃黏膜损伤，成为胃癌发病的促进因素，并增加NBI-ME、CTC 的阳性率。抗生素、铋制剂及一些具有抗菌活性的中药均可在一定程度上抑制Hp 生长，影响Hp 的活性，可能导致检测结果呈现假阴性，并对研究结果产生一定影响，进一步的研究中应将具有服用上述药物的患者排除，避免药物对Hp 检测的影响。

综上所述，NBI-ME 技术、CTC 及血清PGⅠ联合检测在EGC 诊断中具有较高的临床价值， 可为EGC的早期诊断和临床干预提供参考依据。 另外，EGC 的发生与Hp 感染密切相关， 上述3 项指标联合Hp 有望在胃癌风险评估、EGC 诊断方面发挥更大的作用。