膀胱癌尿流改道腹壁造口患者心理韧性在自我护理能力与造口适应间的中介效应分析

万艳娜,洪艳艳,刘敏燕,盛璟,胡接平,陈庆科,曾小红

(1.南昌大学第一附属医院 门诊部,江西 南昌 330006;2.南昌大学第一附属医院 泌尿外科;3.南昌大学第一附属医院 一站式服务中心;4.南昌大学第一附属医院 影像科)

膀胱癌是泌尿系统肿瘤发病率首位的恶性肿瘤,病死率居第13位[1]。目前,部分患者因根治性膀胱全切除手术治疗方案执行使患者需造口引流尿液伴随终生[2]。永久性的腹壁造口属于一种违反生理的畸形或残疾,使患者身体形象发生了不可避免的变化[3]。造口适应与接纳是术后患者康复及提高生活质量的关键,在促进患者术后身心康复治疗问题上意义重大[4]。作为Orem自护理论中可维持和促进健康核心理念的自我护理能力,对于患者生活质量的提高产生着直接的影响[5]。研究[6]表明,心理韧性作为患者在心理健康遭受重大创伤后能保持积极心态的个人能力,可以使患者更容易适应术后的生活变化。故本研究将通过分析膀胱癌尿流改道腹壁造口患者自我护理能力与心理韧性对造口适应的影响和关联,为护理工作中如何提高患者造口适应水平提供一定的数据理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2021年5月至2022年8月在某院伤口造口门诊就诊的膀胱癌尿流改道腹壁造口患者为研究对象。纳入标准:(1)行膀胱癌尿流改道腹壁造口手术;(2)无远处淋巴结转移;(3)年龄≥18岁;(4)具备良好的交流、读写能力;(5)术后时间≥1个月;(6)临床资料完整;(7)知情并签署《知情同意书》。排除标准:(1)合并其他器官严重疾病;(2)近期遭受心理重大刺激,情绪不稳定;(3)存在精神疾病。采用结构方程模型进行中介效应分析,模型所需样本量应取观察变量数的10～15倍[7],本研究模型共纳入变量10个,研究纳入样本宜100～150例,考虑无效问卷,将样本量扩大30%,应纳入样本130～195例,最终纳入样本172例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究小组自行设计,内容包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、文化程度、职业状态、婚姻状况、子女数量、家庭人均月收入、医保情况、疾病了解情况、造口术后时间、造口自理情况等。

1.2.1.2 心理韧性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC) 2003年由Connor 等[8]编制,Cronbach’s α系数为0.886,包括乐观(4条目)、自强(8条目)、坚韧(13条目)3个维度共25个条目[9]。采用Likert 5级评分法(0～4分),正向计分,得分范围为0～100分,得分越高,说明患者心理韧性越好。

1.2.1.3 自我护理能力实施量表(Lorensen’s self-care capability scale,LSCS) 1979年由Kearney等[10]制订,2013年由Dale等[11]完成信度和效度测试,Cronbach’s α系数为0.873,包括自我责任感(8条目)、自我概念(9条目)、自我护理技能(12条目)、健康知识水平(9条目)4个维度共43个条目。采用Likert 5级评分法(0～4分),正向计分,得分范围为0～172分,得分越高,说明患者自我护理能力越强。

1.2.1.4 造口适应量表(ostomy adjustment inventory-20,OAI-20) 2011年由皋文君等[12]汉化调适自Simmons等[13]编制的OAI-23,Cronbach’s α系数为0.807,包括持续担忧(9条目)、接受(5条目)、积极的生活态度(6条目)3个维度共20个条目。采用Likert 5级评分法(0～4分),其中接受和积极的生活态度维度正向计分,持续担忧维度反向计分。得分范围为0～80分,得分越高,表示患者造口适应能力越好。

1.2.1.5 疾病认知 采用简易版疾病认知问卷[14]评定患者的疾病认知情况,共6个条目,采用Likert 10级评分法(0～9分),得分越高,表明疾病认知程度越差,得分≥4分为对疾病不了解。

1.2.2 调查方法 对调查人员进行规范培训,使调查人员熟悉问卷内容,使用相同的提问语句,保证问卷过程中的主要问答过程保持相似的交流环境;按照拟定的纳排标准选择膀胱癌尿流改道腹壁造口患者;向接受问卷调查患者介绍问卷内容、方式、目的,强调个人资料保密;保持患者个人作答环境,避免非患者个人主观因素影响答题,若患者不能单独完成问卷时,可由研究者无暗示地逐条念出问卷,根据患者意愿完成问卷填写。本研究发放问卷共190份,回收有效问卷172份,有效回收率为90.53%。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入膀胱癌尿流改道腹壁造口患者172例,一般资料见表1。

表1 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者的一般资料(N=172)

2.2 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者CD-RISC、LSCS及OAI-20的得分情况 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者CD-RISC、LSCS及OAI-20总分分别为(50.69±10.52)分、(78.71±16.89)分及(40.05±10.60)分,见表2。

表2 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者CD-RISC、LSCS及OAI-20的得分情况(分,

2.3 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者CD-RISC、LSCS及OAI-20相关性分析 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者CD-RISC与LSCS总分及各维度呈正相关(均P<0.01);CD-RISC与OAI-20总分及各维度呈正相关(均P<0.01);LSCS与OAI-20总分及各维度呈正相关(均P<0.01)。见表3。

表3 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者CD-RISC、LSCS及OAI-20相关性分析(r)

2.4 CD-RISC在LSCS和OAI-20间的中介效应分析 采用结构方程建模分析CD-RISC和LSCS对OAI-20的影响,根据相关理论与研究提出假设关系模型。建立模型后,综合各自变量检验结果,模型有显著意义,见表4。LSCS能直接正向预测CD-RISC和OAI-20,直接效应值为0.912和0.917,同时CD-RISC能直接正向预测OAI-20,直接效应值为0.898,见图1。以LSCS为自变量,OAI-20为因变量作Y=cX+e1方程检验(c=0.917,P<0.001),结果具备显著性,可进行方程M=aX+e2和Y=c’X+bM+e3的显著性检验;以LSCS为自变量,CD-RISC为因变量作M=aX+e2方程检验(a=0.912,P<0.001),结果具备显著性,可进行方程Y=c’X+bM+e3的显著性检验;以LSCS、CD-RISC为自变量,OAI-20为因变量作Y=c’X+bM+e3方程检验(b0.365,P<0.001),结果具备显著性,表示CD-RISC在LSCS和OAI-20间具有部分中介效应,见表5。计算得CD-RISC对OAI-20的中介效应对总效应的贡献率为Effect M=ab/c=0.912×0.365/ 0.917=0.3630 (36.30%)。

图1 CD-RISC在LSCS与OAI-20间的中介效应模型

表4 多重回归模型分析

表5 CD-RISC的中介效应模型检验

3 讨论

3.1 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者的心理现状 张晓琳等[15]研究发现,膀胱癌尿流改道腹壁造口患者普遍存在着护理依赖现象。本次研究显示,膀胱癌尿流改道腹壁造口患者的OAI-20得分为(40.05±10.60)分,总体水平不高,说明部分患者仍无法在短时间内较好地接受造口术后的生活方式变化。

3.2 膀胱癌尿流改道腹壁造口患者心理韧性的中介作用分析 心理韧性是个人能力或品质的一种,能够使单一个体在遭受严重事故导致心理创伤后,自我通过心理状态的调节回归正常的生活[16]。这是一种动态的、持续的调节过程,会随着个体所处物理环境或心理环境的改变而作出变化。膀胱癌尿流改道腹壁造口会永久伴随患者,对患者心理产生严峻考验,当患者具备较高的心理韧性水平时,可以帮助其短时间内克服心理障碍,保持良好的生活方式与行为,有利于患者术后心态的稳定,形成相对乐观、自强、坚韧的优秀品格[17]。心理韧性水平的提高不仅体现了患者具有较高的自我护理能力,还将进一步提高患者术后的造口适应水平。本研究显示,膀胱癌尿流改道腹壁造口患者的造口适应与自我护理能力各维度均呈正相关,表示患者的自我护理能力越高,其造口适应水平亦会有所提升,与倪菀景等[18]的研究结果基本一致。良好的自我护理能力有利于患者更好地照顾自己,帮助患者提高自信,良性影响心理韧性,提高造口适应水平。中介效应分析结果显示,心理韧性在自我护理能力与造口适应间具有36.30%的中介作用,表明自我护理能力一方面可以对造口适应水平产生直接影响,另一方面还可以通过心理韧性对造口适应水平产生间接影响。因此,临床工作中,对自我护理能力或心理韧性不高的膀胱癌尿流改道腹壁造口患者需提供针对性的医疗服务,即根据患者的个人情况制订护理方案,在提高患者自我护理能力的同时,展开术后心理建设,提高其社会心理适应能力和造口适应水平[19]。