基于脏腑相关理论从肝论治胃痞病

王洪江

(山东省诸城龙城中医医院,山东 诸城 262200)

胃痞病是常见的脾胃病,以上腹部痞满塞滞、满闷不舒为主要症状,可兼见胃部嘈杂、大便或干或稀的临床表现。“痞”首见于《黄帝内经》,又称为“痞满”“痞塞”等。张景岳提出本病有实有虚,常表现为虚实夹杂。刘渡舟教授认为,胃病的发生与情志密切相关,肝在胃肠病中起到关键的调节作用,提出“肝胃同治”的观点[1]。田德禄教授治疗消化系统疾病时应用“从肝论治”思想,遵其师董建华教授“疏调肝木”之旨,衷中参西,每获佳效[2]。可见,从肝论治胃痞病有理可循。本文基于脏腑相关理论,探讨从肝论治胃痞病的思路。

1 肝与脾胃在生理病理上密切相关

1.1 脏腑相关 从脏腑相关角度上看,肝与脾胃关系密切。经络方面,肝厥阴之脉循行环绕胃腑,故肝对脾胃有调节作用。五行方面,肝属木,木曰曲直,肝气具有木的延展舒畅、冲和通达之功;脾胃同居中焦,属土,胃主受纳,脾主运化。生克方面,肝木能克脾土,土为木之所胜,通过有序的克制和制约维持动态平衡。《黄帝内经》云“土得木而达”,若肝气调畅,则脾胃之气和顺。叶天士认为,脾胃病根源在肝,为从肝论治脾胃病奠定基础。徐景藩教授在治疗肠易激综合征时,强调以脾虚为本、肝郁为标,自拟抑肝扶脾方,方中白芍、防风发挥泻肝与疏肝的作用,通过条达肝气以利脾胃气机运行,从而治疗脾胃病[3]。周英信[4]提出脾胃病重在调肝,认为调肝运脾是化痰除湿之根本。由此可见,肝木与脾胃之土存在微妙的平衡关系,若肝木疏泄力量不及,脾土不得疏,则有壅滞之弊;若肝气过旺,侵犯脾胃,则有脾胃嘈杂之乱。

1.2 气血相连 从气血生化上看,脾胃与肝相辅相成,肝、脾、胃的疏泄、运化、受纳功能正常是维持机体正常生理功能的前提条件。肝藏血,气血运行有赖于肝的疏泄,肝疏泄正常,气血运行才能畅通无阻。脾胃功能正常也有赖于气血的滋养,血行不畅,瘀血阻于胃络,轻者脾胃气血失养,导致胃痞,重者不通则痛,表现为胃痛,或气不摄血,导致胃部出血,均会导致脾胃病进展。李乾构教授认为脾胃病当从气血论治,肝失疏泄,导致气郁不通,气血凝滞不行而致胃痞病,使用入肝经的药物能增强治疗效果[5]。吕雄教授在《黄帝内经》“肝与气血休戚相关”的基础上,结合多年的临床实践,提出“气血肝脾”理论,认为气机壅滞至血瘀形成是一个从量变到质变的过程,中间存在一个气血病变混合共存的阶段[6]。这也印证了肝脾、气血之间有密不可分的关系。

1.3 功能相互为用 肝对脾胃有调节作用,反之脾胃病变也会导致肝损伤。肝主疏泄可使脾胃健运,脾土散精的同时也能滋养肝木。若脾胃失健,则精气不充,气血不化,肝血无以充养,然肝体阴而用阳,肝阴不足,则肝木受邪,导致疾病进一步发展。姚乃礼教授在脾胃病的治疗中重视调肝法的应用,认为肝、脾、胃在功能上相互为用,故治疗上常以调养脾胃、疏肝解郁为主[7]。现代医学研究表明,神经内分泌系统稳态失调与焦虑状态有密切联系,焦虑会使胃酸分泌增加或减少,破坏胃屏障功能,导致萎缩性胃炎发生[8]。药理学研究发现,理气药能增强胃肠道运动及分泌功能,促进消化与吸收[9]。由此可见,肝、脾、胃在功能上相互影响、相互为用。

2 从“肝病传脾”探讨胃痞病的病因病机

2.1 脏腑失常,情志所因 情志异常是胃痞病发病的重要因素之一。王高峰等[10]对88例难治性胃食管反流病患者进行调查统计发现,约有一半以上的患者合并有焦虑与抑郁情绪。另有学者研究发现,心理应激刺激加重,会导致慢性萎缩性胃炎患者胃黏膜充血、水肿,反复刺激则病情逐渐加重,导致癌前病变[11]。情志发病,首先伤肝,肝为厥阴之脉,若肝疏泄失司,气逆横走,滞于本经,常见两胁肋胀满不适、少腹气胀或胀痛等表现,皆因气机郁滞而发胀,气滞不通而为病[12]。其次,肝郁则中焦不通,脾不升,胃不降,发为胃痞。若情志抑郁,则人体气机升降出入异常,影响肝疏泄之职,气血津液失于常道,导致胃痞病发生。

2.2 疏泄失调,气机壅滞 痞者,满也,临床主要表现为胃脘痞塞、胀满不舒,其核心病机为气机壅滞,而肝主疏泄,能调畅全身气机。刘启泉教授认为,气机不畅是慢性萎缩性胃炎发病的主要原因[13]。气滞湿阻导致胃部胀满,气机不畅导致血瘀,引起胃痛,气不顺降会发生嗳气,气不宣通则饮食物不消化,气机壅滞则病证由生。有学者认为,气机疏泄失调、升降异常会打破体内微生态平衡,导致疾病发生[14]。各种原因导致的肝疏泄功能异常均会导致胃痞病发生,一方面表现为肝胃不和,肝疏泄失常易致气机壅滞,导致食物壅滞中焦,酿生湿浊之邪,从而引起胃痞病;另一方面表现为肝旺乘脾,导致脾胃气机逆乱,脾气不升,胃气不降,壅滞中焦,日久化火,灼伤胃络。

2.3 气血失和,迁延难愈 从宏观上看,气血不调是胃痞病发病的重要病机,其中血瘀为关键核心病机。唐旭东教授认为气滞血瘀在慢性萎缩性胃炎疾病中起到重要作用,气血不畅,脉络瘀阻,夹浊为患,积于胃腑而致病[15]。郑蕾蕾等[16]通过分析80例慢性胃炎合并焦虑患者的病例资料,发现大部分中医证型分布中均兼有血瘀,气滞血瘀贯穿疾病始终。血气壅塞不通会导致胃痞病发生,轻者表现为胃部痞满不适,重者表现为胃痛。肝主藏血与主疏泄功能保证血液的正常运行,血瘀证的发生与肝密切相关,气机疏泄失调日久会导致脾胃气血瘀滞,气滞不行促使瘀血形成,导致胃痞病发生,甚者不通则痛,临床常伴有胃痛。脾胃是气血生化之源,肝主藏血,气血不和会导致脾胃病发生、发展。从微观上看,胃镜作为中医望诊的延伸,当出现胃痛、反酸、胃灼热、饮食物不下等症状时,镜下可见胃黏膜粗糙、颗粒样不平,局部充血、水肿,或伴有黄绿色反流液,肝硬化患者镜下可见食管静脉曲张,严重时可见静脉破裂出血,出现吐血、黑便症状。提示肝与脾胃在气血方面的紧密相关性。

3 从肝论治胃痞病的治法

胃痞病病位在胃,与肝、脾密切相关。肝为刚强之脏,以条达疏泄为贵。肝生理功能常健,脾胃之气才能和降通顺,反之则影响脾胃的升清降浊功能,升降失常则百病丛生,故治疗上施加调肝之法,能起到既病防变的作用[17]。以下将从通降法与调气血法加以论述。

3.1 胃痞壅滞,气机不调,主用调和肝胃之法 胃痞病总因气机壅滞不通而致,以滞为重点[18]。临床上以肝胃不和、肝旺乘脾为主。根据症状的不同,治法上有疏肝和胃、清降肝胃、泻肝补土之不同。

(1)疏肝气,和脾胃 肝胃不和会有脘腹作胀,甚则胀痛的表现,常与情志变化相关。肝郁气滞,气塞不行,壅阻于中焦,出现胀满。治当疏肝理气,宣畅中焦气机,上下无碍,伸其郁,导其滞,则胀消食进。常用辛香发散之品,既能理肝气、疏肝郁,又能调理脾胃气机[19]。代表方有四逆散、旋覆代赭汤、柴胡疏肝散等。田德禄教授善用张仲景《伤寒论》中的四逆散解气机之郁闭、郁滞[2]。方取柴胡解郁之功,芍药与柴胡配伍增强疏肝之用,枳实理气机、和气血,甘草益脾调中。该方临床常用于治疗胃痛、功能性消化不良等脾胃病,疗效显著。白光教授认为,气机升降失常是胃食管反流病的主要病机,临床应用旋覆代赭汤治疗时也常加入枳实、枳壳以降气宽中、疏肝和胃,患者服药后反流、胃灼热症状基本消失,便秘症状亦有改善[20]。程琳[21]研究发现,以疏肝和胃法(柴胡疏肝散)治疗肝胃不和型反流性食管炎,治愈率及总有效率均高于使用奥美拉唑治疗的患者(P<0.05),而且在保护胃黏膜、缓解临床症状方面的疗效较奥美拉唑治疗更好。

(2)泻肝火,降胃气 肝旺乘脾主要表现为胁肋胀痛,急躁易怒,反酸,胃灼热,口中异味,大便黏腻不爽,舌质暗红、苔黄腻,脉弦滑数。肝气横逆犯胃,脾胃升降功能异常,壅塞中焦而生痞满。肝火郁滞,冲逆太过,木旺克土,则清气遏而不升,浊气逆而不降,肝胃郁热,升降失常而胃脘胀痛,病属木旺乘土之胃痛。治疗当用抑肝扶脾之法,代表方有化肝煎。曹志群教授常用此方治疗胃痛、痞满、反酸,效果显著,该方善解肝郁、平郁火[22]。周梦蝶[23]研究发现,相较于雷贝拉唑及硫糖铝,中药复方疏肝愈胃汤治疗慢性平坦型糜烂性胃炎(肝胃不和兼湿热证)疗效更好,总有效率为91.9%。疏肝愈胃汤是由柴胡疏肝散合清中汤加减而成,前者能疏肝降气、解郁清火,后者能降胃气、祛湿热,疏肝之品多属燥性,易助阳生火,宜少量使用,清中焦之品易伤阳寒化,宜中病即止。

(3)泻肝气,补脾胃 四季脾旺不受邪,若脾气旺盛,则不易被肝侵犯。若脾虚乘肝,则表现为脘腹隐隐作痛,常与情绪变化密切相关,时轻时重,或有腹痛作泻,或胀痛、按之则舒等症,其本为脾虚,肝气乘虚而犯脾胃,治疗以培土为主,益气温阳、疏肝行气为辅,常用六君子汤加减。戴永生教授提倡运用“五行辨证”理论治疗胃病,认为该病的病机在于脾土先虚,肝木不疏,横逆犯脾,脾土失运而致病,故治疗上选用六君子汤加减,逆肝木之性而泻之,顺脾胃之性而补之,每多奏效[24]。

3.2 痞满兼痛,气血同病,主调和气血之法 胃痞病初起多见胃脘痞塞满闷,触之无形,痛或不痛,反复发作,日久不愈,病情加重后多兼灼痛或刺痛。胃是多气多血之腑,当外邪侵袭后,容易引起功能紊乱,邪气郁于其中,气血必然受阻。董建华教授论治脾胃病时,重视气血理论的临床应用,常采用调气和血、调血和气之法治疗[25]。

(1)疏肝络,活气血 肝主藏血,能运气血,肝木条达,则血行流畅。若肝失疏泄,木气推动无力,血液停滞不行,则会淤积形成瘀血,影响胃部气血和畅,胃络受阻,不通则痛。肝郁血瘀证表现为痛处固定,或大便色黑,甚或吐血等。治当疏肝理气,调肝木条达之性,恢复脾胃升降功能,辅以活血之法,祛胃络瘀血,通则不痛[26]。临床常用丹参饮加减,方中丹参补气活血化瘀,砂仁、檀香行气止痛消痞。魏玮教授重视益气活血法在脾胃病中的应用,常用药物有丹参、赤芍等[27]。药理学研究发现,丹参素能清除溃疡面的坏死组织,提高细胞再生能力,促进溃疡面愈合[28];赤芍醇提取物能抗内毒素,发挥抗炎作用[29];半枝莲可兴奋家兔离体肠,促进胃肠平滑肌蠕动[30]。朱方石教授以活血化瘀为主要治法,创立活血化瘀抗萎方,研究显示,活血化瘀抗萎方能增强胃黏膜防御能力,促进胃黏膜细胞修复,有效改善局部炎症及胃黏膜萎缩和肠化生的病理状态,抑制胃上皮内癌变进程[31]。

(2)柔肝体,养脾胃 肝为刚脏,体阴而用阳。肝体用协调的情况下,肝脏不易发病。若肝体不及,则相火肝风上窜,变症蜂起,就会出现病态[32]。肝阴不足、脾胃失养则多表现为胸胁胀满不舒、食少不饥,或胃脘痞胀、噫气、大便不爽、失眠多梦等症。治疗以柔肝养阴为主,常用一贯煎合芍药甘草汤加减。董丽[33]研究发现,一贯煎合芍药甘草汤加减治疗胃阴不足型慢性萎缩性胃炎的临床疗效优于单纯西药,能有效缓解患者症状,且复发率较低。研究发现,芍药苷可通过调节细胞膜钠钙离子交换,舒张胃肠平滑肌细胞,缓解胃肠痉挛[34]。袁成业教授认为肝以柔为补,故临证时常加大芍药用量,通过柔肝体之法调整肝的疏泄功能,并自拟柔肝醒脾汤治疗功能性消化不良伴焦虑抑郁状态,能改善患者的胃肠动力,促进排空,保护胃黏膜[35]。

4 小结

从肝论治胃痞病临床应用广泛,有不少医家重视肝与脾胃之间的关系,情绪因素可导致多系统疾病发生,尤其是脾胃系统疾病,如胃食管反流病、肠易激综合征、功能性消化不良等,同时从肝论治也是中医“整体观”“辨证论治”理念的体现,但是从肝论治脾胃病尚未形成系统的理论。如何在临证时作出准确的判断可能是临床医师遇到的最大问题。对于此种情况,一方面须加强对名老中医学术思想的传承,在跟诊学习过程中锻炼个人的中医思维;另一方面须多读经典、多临床,通过学习经典理论,将理论知识应用于实践中,从而更好地深入挖掘中医药宝库。