从脏腑论治耳鸣的针灸临床研究概况※

叶锦艺,梁 慧

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530200;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

耳鸣是以耳内鸣响如蝉鸣,听觉异常为特征的一种疾病,常与耳聋同时或先后发生,患病率高而治愈率低[1]。流行病学调查显示,全球有耳鸣困扰的患者占10%～15%[2-3]。目前,耳鸣的发病机制尚不清楚,西医治疗该病主要采取对症治疗,疗效有限,许多患者因此而焦虑、烦躁,日常生活受到较大影响。中医对于此病早有认识,基于整体观念及辨证论治原则,运用针灸治疗该病有一定的优势。本文从脏腑辨证出发,对针灸治疗耳鸣的主要治疗方法及疗效进展综述如下。

1 对耳鸣的认识

1.1 现代医学对耳鸣的认识 目前,现代医学对耳鸣的具体发病机制还不明确。有研究认为,耳鸣多由外周和中枢听觉系统的病变引起,发病基础为听觉传导通路上的神经元电活动异常,而边缘系统作为听觉外系统参与耳鸣的发生和发展[4-5]。西医治疗耳鸣的方法颇多,主要采用药物治疗、认知行为疗法、掩蔽疗法、习服疗法等,但目前并没有特效药,只能通过改善内耳循环及营养神经来缓解患者急性期的症状,其他方法也有一定的不足和局限性[6-7]。

1.2 中医对耳鸣的认识 耳鸣属中医“脑鸣”“蝉鸣”等范畴,其病因及发病机制如下。①风邪。《百病辨证录》言:“耳内如沸汤之响,或如蝉鸣,此少阳胆气不舒而风邪乘之,火不得散。”《诸病源候论》云:“风邪乘虚随脉入耳,与气相击,故为耳鸣。”②气虚。《灵枢·口问》言:“上气不足,耳为之苦鸣。”③阳气过盛。《素问·脉解》言:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”④从脏腑立论。从全息理论看,耳就像是倒置的胚胎,可与全身联系。耳与经络联系紧密,如《卫生宝鉴》言:“五脏六腑、十二经脉皆有络与耳者。”《灵枢·邪气脏腑病形》言:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”耳鸣与脏腑病密切相关,如《诸病源候论》记载:“肾气通于耳,足少阴肾之经,宗脉之所聚。劳动经血,而血气不足,宗脉虚,风邪乘虚随脉入耳,与气相击,故为耳鸣。”《寓意草》曰:“盖人两肾之窍,虽开于耳,而肾气上入耳际……少则微鸣,多则大鸣。”肾气亏虚程度影响耳鸣的严重程度。耳鸣发病也与肝、脾二脏密切相关,例如《类证治裁》云:“有肝胆火升,常闻蝉鸣音。”《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“饮食入胃,先行阳道,而阳道升浮也。浮者阳气散满皮毛,升则充塞头顶,则九窍通利也。”现代医家强调调理脏腑功能在治疗耳鸣中的重要性。如沈元良教授认为,耳鸣初期多为营卫不和的实证,治以调和营卫、祛风通窍为原则,中后期则应以肝、脾、肾三脏论治,用健脾化湿、疏肝解郁、温补肾阳等法进行分型治疗,均取得较为满意的疗效[8]。国医大师干祖望治疗耳鸣十分重视心、肾、脾等脏腑的调治,善用茯苓、白术、山药及熟地黄等补虚要药[9]。有学者认为,中医综合治疗耳鸣具有较好的疗效,其优势在于可从脏腑辨证论治,且是一个长期受益的过程[10]。其中,针灸疗法为中医特色外治法,通过辨病、辨证和辨经相结合,按法取穴施针,对此病具有治疗优势,且无毒副作用。研究表明,耳针、体针可疏通经络、行气活血,调整人体阴阳平衡,促进耳部新陈代谢,改善耳郭血液循环,促进功能恢复[11]。

2 从脏腑论治

2.1 从脾胃论治 《素问·通评虚实论》言:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”该文提示耳鸣的发生可能由胃肠功能发生变化所致。有学者认为,耳鸣与脾胃器质性疾病密切相关[12]。《医方考》言:“夫脾胃者,土也。土为万物之母。”脾胃作为后天之本,能为精、气、血的化生提供原料。若脾胃功能虚弱,纳运功能失常,谷精不能滋养其他脏腑及官窍,脉络空虚,耳窍失养,引起耳鸣。《医方集解》曰:“五脏皆禀气于脾胃,以达于九窍。烦劳伤中,使冲和之气不能上升,故目昏而耳聋也。”因此,脾胃虚弱是影响耳鸣的重要原因。脾虚型耳鸣患者,初始耳鸣声小,或如蝉鸣,或如水激钟鼓声,劳累后常加重,且常伴神疲乏力、脘腹坠胀感、口淡、纳呆、大便溏薄等症状。董建萍等[13]认为脾气健,清气升,耳窍开,耳鸣才能得以有效治疗,其在头穴针刺基础上配合耳周及腹部等穴位(中脘、天枢、气海、足三里)温和灸治疗耳鸣,以健脾补虚、提升机体正气为主,收效良好。此外,范郁山等[14]认为艾炷灸更能温通经络、活血行气,恢复脾胃功能,可“治百种病邪,起沉疴之人为康泰”,研究发现针刺联合艾条灸比补中益气汤加减治疗脾胃虚弱型神经性耳鸣的效果更优。针对脾阳虚寒型耳鸣患者,在针刺疏通经络的基础上,结合艾灸温补脾阳,可恢复患者脾胃运化功能,通达官窍。《四圣心源》指出:“胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此。”脾胃气虚日久,未及时干预治疗,日久升清降浊功能失常,湿郁化生而为痰,以致耳鸣反复发作,此类患者耳内胀闷明显,如蝉鸣,嗡嗡作响,伴有头沉困重、纳呆便溏、腹部胀闷、体胖、舌厚腻、脉滑缓等痰湿之象。李根钰[15]采用升清降浊开窍针法治疗神经性耳鸣患者,发现该法疗效明显优于单纯口服药物治疗。陈以国教授认为,耳鸣的本质病机为脾胃功能失调导致人体气机升降异常,其在治疗耳鸣时,以调节脾胃气机升降为原则,采用腹三针(建里搭配双侧天枢)能有效减轻患者耳鸣症状,改善患者生活质量[16]。总之,脾胃虚弱,气机升降失常,致清阳不升,导致耳鸣,治以上举清阳、温煦宗气、通利耳窍为法。

2.2 从肾论治 《杂病源流犀烛》总结性指出“肾为耳聋之原”,认为人的听觉产生以肾为根源,听觉失聪亦源于肾。《素问·六节藏象论》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾藏精,精化为气,肾阳为全身阳气之根,能温煦脏腑,促进脏腑功能运行。曹莉等[17]在治疗肾虚型耳鸣时,注重补益肾气,将杨氏耳内虚鸣方与薄氏腹针(中脘、下脘、气海、关元刺入地部,大横、商曲到人部,阴都达天部,余穴指切进针,顺经循按,得气后行补法,施灸,灸针传至腧穴人部,两壮后出针)结合,疗效显著。《景岳全书》言:“耳为肾窍,乃宗脉之所聚……皆是阴衰肾亏而然。”肾与耳关系密切。年老后,人体脏腑功能减退,精气虚衰,易发生耳鸣。老年耳鸣患者耳鸣如流水声,声低而微,病程较长,常兼见头晕、失眠多梦、腰膝酸软、四肢乏力等肾气衰惫、肾精不足之症。基于以上理论,许多学者在治疗老年耳鸣患者时,多强调补肾填精益髓,采用针刺联合艾灸治疗以达温通经络、激发肾气、固本培元之功。如李寿皊等[18]采用温针灸配耳聋1号治疗肾精亏损型老年性耳鸣患者,获得显著疗效。张会会[19]在常规针刺基础上,加灸肾俞、太溪、关元等以补肾气、通耳窍,收效显著。耳与脑相连,肾精充足,髓海得养,则耳能听。若恣情纵欲,损伤先天元气,或因年龄渐增,元精亏虚,而致髓海空虚,则出现耳鸣,故不论是在日常生活中抑或是在临床治疗中,针对肾虚型耳鸣,都应注重固本培元,填精益髓。

2.3 从肝胆论治 《灵枢·根结》言:“少阳根于窍阴,结于窗笼,窗笼者,耳中也。”少阳胆经循行经过耳周,治疗耳部疾病常不能忽略胆经的取穴。肝五行属木,属阴中之阳,具有疏通畅达全身气机的功能。肝胆与耳窍之间的关系,一是肝的疏泄功能直接或间接影响耳窍的功能;二是肝藏血,肝血能濡养耳窍;三是肝胆之脉上入于耳。肝主疏泄,调畅全身气机,肝藏血,濡养形体官窍。耳鸣发病可与肝的疏泄功能失调有关,病机多为肝气郁结或上逆、肝胆之火上炎等。此外,耳鸣患者常伴有抑郁、焦虑情绪,而焦虑、抑郁患者的耳鸣发病率也较高[20]。研究表明,耳鸣患者的症状严重程度与其抑郁、焦虑的情绪有显著相关性[21]。《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发……民病……鬲咽不通,食饮不下,甚则耳鸣眩转。”耳鸣之人,多兼情绪烦躁,或于情志抑郁或恼怒后病情加重,这均提示耳鸣与肝气郁结有关。王承惠等[22]采用针刺联合中药治疗肝气郁结型耳鸣,对照组单纯使用逍遥散治疗,观察组在对照组治疗基础上加用针刺耳门、听宫、听会(提插泻法)治疗,结果提示针药联合较单纯中药内服显效。肝气疏泄功能正常,脾胃受纳无碍,气机升降有序,清阳得升,耳窍得养。王凯等[23]在治疗肝郁脾虚型耳鸣患者时,利用扶正调神的方法,使肝顺脾旺,以达耳窍清空之效,结果显示治疗总有效率为90%。肝郁则易化火,肝胆湿热之火循经上犯清窍可致耳窍闷闭,耳窍失和。耳鸣肝胆实证患者常突发耳鸣,且易被情绪影响,郁怒后出现症状或症状加重,耳鸣如钟声,或如风雷轰响声,可伴口苦口干,面红烦躁,眩晕,或夜寐不安,胁肋部疼痛,小便短黄,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数有力等表现,治宜清肝泻火,开郁通窍。王霞[24]在常规取穴针刺基础上加八脉交会穴针刺治疗肝胆火旺型耳鸣,以清泻肝火、聪耳通窍为治疗原则,取效明显。周航[25]采用循经感传针法针刺中渚穴(以气至病所为宜),其他腧穴行常规针刺,治疗肝火上扰型耳鸣较对照组显效。张敏等[26]利用标本根结理论选穴(足窍阴、大敦、中封等)治疗肝胆火盛型耳鸣,治疗效果优。以上学者从肝论治耳鸣,重疏肝通窍,取穴或行针手法以“实则泻之”“热者寒之”为基本原则,旨在清泻肝火、疏通耳窍局部气血,使耳窍清空。

3 小结

耳鸣属于高发病、难愈病,临床运用针刺与灸法治疗该病有一定疗效及优势。治疗时,选取的腧穴主要是靠近耳部,如耳门、听宫、听会等,再从脏腑出发,确定患者证型,从而取穴论治。本文认为,耳鸣由脾胃亏虚、气机升降失常,肾虚精亏、耳窍失养,肝胆实热,上扰清空所致,针灸治疗耳鸣古已有之,通过脏腑、经络辨证,补虚泻实,调畅情志,养窍通窍,治疗优势明显。针灸治疗耳鸣也存在部分不足,如在已有针灸治疗不同证型耳鸣的研究中,样本数量较少,缺乏随机双盲对照等研究,疗效评价没有统一标准;大部分都是观察疗效及病案分享,具体治疗的机制研究还较少;耳鸣复发率较高,很多研究的随访及临床远期疗效机制未能明确。此外,耳鸣与患者的生活方式及自身的情绪有着一定的相关性,这需要医者在治疗时不单单是对症治疗,还要对患者进行健康宣教及心理疏导,以提高疗效。增加样本数量、设立随机对照双盲研究、增加对治疗患者的随访次数及延长随访周期等均是今后临床研究亟待完善的地方,克服以上问题与不足,从而在最大程度上通过脏腑辨证提高针灸治疗耳鸣的临床疗效。