从五脏角度浅析鼻鼽病机及针灸应用※

许晓天,许金森

(1.福建中医药大学,福建 福州 350108;2.福建省中医药科学院,福建 福州 350003)

鼻鼽是指因感受外邪引起的以鼻塞鼻痒、喷嚏频频发作、流鼻涕为主要症状的疾病,少数患者可伴有眼痒、眼流泪等症状,现代医学称之为过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)。AR是指发生于鼻黏膜,由于机体接触过敏原后引起的由免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻黏膜非感染变态反应性疾病,部分患者具有局部鼻过敏症状,其发病多具有季节性、多发性,可通过变应原特异性IgE或鼻过敏原激发阳性诊断[1-2]。随着全球气候的变化、环境污染的加剧及人们生活方式的改变,AR的发病率逐年上升,西方国家成人发病率为20%～30%[1]。韩德民等[3]对我国11个主要城市进行AR自报患病率的调查报告显示,我国平均自报患病率约为11.1%。AR具有发病率高、患病群体广泛、缠绵难愈、尚无特异性治疗等特点,加大了临床治疗难度,同时在一定程度上影响人们的工作和生活质量,加重经济负担。

《礼记·月令》有言:“季秋行夏令,则其大水,冬藏殃败,民多鼽嚏。”这是关于鼻鼽最早的记载,故该病又称为“鼽嚏”“鼽”等。《素问·脉解》曰:“所谓客孙脉,头痛、鼻鼽、腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也, 故头痛、鼻鼽、腹肿也。”孙脉受到邪气侵袭继而引起的头痛、鼻鼽、腹胀与阳明经、太阴经失常有关。中医治疗鼻鼽由来已久,积累了丰富的经验,临床通过中药内服、针刺、艾灸、穴位贴敷等疗法的单一应用或联合应用,疗效显著。临床研究多将鼻鼽分为肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热4种证型[4],论治鼻鼽也多从肺、脾、肾入手,较少联系心、肝二脏。笔者认为人体是形神统一、五脏一体的整体,鼻鼽发病,五脏皆可受累,临床诊疗应立足于整体观念进行辨证论治。本文通过阅读古籍及相关文献,从五脏理论探讨鼻鼽病机及针灸应用,以期进一步拓宽临床诊疗思路,提高临床疗效。

1 心脏

心为君主之官,主神明,为五脏六腑之大主,主宰人体生命活动。心神失养,心不藏神,则“宗气-心肺-鼻”的整体功能受到影响。中医认为人体是一个与寰宇自然相互感应的小宇宙,同时自身脏腑器官也相互紧密联系,如《养生经》所言:“鼻者,心之门。”鼻部与心脏之间存在一定的联系,鼻部症状的异常与心脏功能的变化有关。《淮南子·天文》言:“蚑行喙息,莫贵于人,孔窍肢体,皆通于天。”整体观念不仅局限于人体五脏六腑“小环境”的联系,更需要放大到人与外界自然“大环境”中去理解、应用,探讨致病因素在疾病发生、发展、变化中的作用。心主血脉,心为阳脏而主通明,心气推动和调控血液运行,维持脉道通利,为全身脏腑、形体、官窍输送营养物质,濡养脏腑形体,维持脏腑、形体、官窍的基本功能。心属营,肺属卫,有学者研究认为营卫的协调运行实质上是心肺功能的具体表现之一[5]。心气、心阳亏虚,温通血脉功能下降,则水湿、寒、瘀积聚于鼻,故而发为鼻鼽;心为阳脏,以降为顺,心火过亢,邪热炽盛,上犯鼻窍,故见鼻痒、喷嚏,正如《素问玄机原病式》所言:“鼻为肺窍,痒为火化,心火邪热于阳明,发于鼻而痒则嚏也。”近年来,诸多学者探讨宿根与AR的关系,认为宿根是AR迁延不愈的主要原因,其中伏热是宿根之一,更与AR病情的发展变化具有密切关系,六淫外侵,心火过亢,引动伏热,上犯鼻窍,可加重病情[6]。更有学者通过临床观察认为,心肺受损引起的鼻鼽多以鼻塞不通,下鼻甲肿胀、多呈蓝紫色为主要特征[7]。临床上多心肺同调,益气活血通窍兼施,多获良效。针灸在中医五脏理论的指导下,辨证施治,标本兼施,重视对发病本体的整体调理,同时通过局部选穴(迎香、印堂)改善患者局部症状,再结合五脏功能盛衰及感邪性质的不同取穴治疗。《素问·宝命全形论》言:“凡刺之要,必先治神。”强调治神在疾病治疗过程中的重要作用。《黄帝内经太素》又言:“头者,心神所居。”可见治神的关键在于调心。临床上反复发作、缠绵不愈的AR患者常伴有心烦、焦虑、失眠等不适,若见鼻塞、鼻痒难忍,伴有心悸胸闷、烦躁不安、潮热盗汗、五心烦热、脉弦细等症状,属外邪或久病损伤心气、心阳,久损及阴,治疗以宣通鼻窍、养心安神为主,取心俞、百会、肺俞、内关、神门、耳穴之心、合谷、太冲及局部穴[8]。针对鼻鼽缠绵不愈导致的心神失养、阴阳不合,林咸明教授倡导“调神针法”,强调调脑神为先,通过运用林氏“安神六穴”,即耳穴心、肺、神门,体穴迎香、安眠、足三里,共6个穴位,结合临床个体差异辨证加减取穴治疗,对改善心烦失眠、焦虑烦躁、鼻痒难耐等症状具有明显效果[9]。气血调和,心神得养,神明自安,病当自愈。

2 肝脏

肝为刚脏,为将军之官,肝气主升发和疏泄,具有调畅气机升降运行之力,统一身脏腑气机运行之能。肝属木,五行中与肺金相对应,肝升肺降,皆具有调理周身气机之功,形成龙虎之势,又因五行生克、相乘之变,若肝木乘于肺金,肺开窍于鼻,则引起肺脏及鼻部的相应症状。《脉经·肺手太阴经病证第七》言:“肝乘肺,必作虚。脉软而弱。”情志失调,致肝气郁结,疏泄失常,升发不及,气机不畅,导致肺气失宣,则气血津液代谢阻滞,积聚于鼻,可见鼻黏膜水肿、鼻塞、流涕等症状。肝藏血,调节血量分配,濡养肝脏及形体官窍,维持脏腑形体功能。若肝藏血失常,肝血亏虚,则鼻窍失养,六邪侵袭,脉道阻滞,可见鼻痒鼻塞、喷嚏频发、流清涕、鼻黏膜苍白等症。

《读医随笔·卷四·论嚏》载:“《金匮》痰饮篇曰:水在肝,胁下支满,嚏而痛……夫肝水见嚏者,肝寒感于肾也……治法宜仿肝水例,宜达肝与膀胱之阳,与肺气相接,使水邪下伏,宿寒外攘,即止。”肝属木,五气属风,风气通于肝,脏腑亏虚,肝木失养,形成肝风内动,加之外邪侵袭,外风相乘,引动内风,内外联动,遂致病情迁延难愈,反复发作。伏风内蕴是AR的主要发病诱因,外风易去,内风难除,因此需要抓住病因核心,重点从肝论治[6]。在经络学中,肝经与鼻咽部密切相连,如《灵枢》有言:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡。”颃颡即现代解剖所指的鼻咽部,说明肝脏功能的异常可间接影响鼻部,引起鼻部功能异常,从而引发一系列症状。若见患者平日情绪失常,过激或过郁,鼻塞、鼻痒、头晕头胀、晨起口干口苦、眼睛干涩、胸胁满闷不适、寐差、舌红少苔、脉弦等症状,多属肝郁气滞,化火伤肺,宜疏肝理气、滋阴润肺,取太冲、肝俞、胆俞、肺俞、百会、四神聪、足临泣等配合局部穴治疗[8]。李晓婷[10]通过临床研究证实,在常规针刺治疗AR的基础上加肝俞(双侧)、期门(双侧)、太冲(双侧)针刺,可明显改善患者临床症状及生活质量,为临床从肝论治鼻鼽提供了重要的依据。

3 肺脏

肺为华盖,居上焦之位,吸清吐浊,肺气宣发肃降,主导人体气机,肺脏吸清气,与脾胃水谷之精气相合,为人体宗气之本。肺气主宣降,朝百脉,主气,为人体生命行呼吸,调畅一身气机;肺通调水道,主行水,主治节,统理三焦,调理身体气血与能量。《灵枢》言:“鼻者,肺之官也。”肺开窍于鼻,在液为涕。鼻为肺之窍,呼吸之通道,二者密不可分,互为影响,肺脏安,则布散水谷精微上濡鼻窍,宣发卫气,防御外邪,通调水道,调节津液输布代谢,周身气机宣畅,鼻窍畅通,呼吸平稳有力。《难经·四十九难》指出:“形寒饮冷则伤肺。”《灵枢·本神论》记载:“肺气虚则鼻塞不利。”《诸病源候论·鼻病诸候凡十一论·鼻涕候》言:“夫津液涕唾得热即干燥,得冷则流溢,不能自收。肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津涕不能自收。”[11]肺气性娇,易受邪侵,若肺虚受寒难安,则肺气宣降失常,气机不利,卫气不固,水谷津液代谢障碍,见鼻塞、鼻痒、呼吸不畅、鼻流清涕等。王琦教授首创体质学说,并提出“辨体-辨病-辨证”的三维诊疗模式,认为体质的辨识对AR的诊断及证型的形成具有一定的影响。有学者对AR患者进行体质分析,发现该体质多以阳虚质、气虚质为主,AR证型主要为肺气虚寒证和肾阳不足证[12]。若伴有咳嗽、恶风寒、舌质淡、苔白、脉浮缓等,多属肺气虚寒,治以辛散宣肺、益气散寒,取肺俞、脾俞、肾俞和局部穴为主,若恶寒咳嗽加尺泽、太渊,受风怕冷加大椎、风池、风门。临床常应用靳瑞教授所创的“鼻三针”治疗AR,即上迎香、印堂、迎香,联合扶阳罐疏通经络、通利鼻窍,标本兼治,效果颇佳,且远期效果明显[13]。在缓解局部症状的同时,重视增强人体正气,调节机体免疫功能。

4 脾脏

脾位居中央,五行属土,为肺之母脏,性主升,主司人体运化水谷精微,为宗气之源,盈心脉而行气血,为五脏后天之本、气机之枢、气血之源。《素问·玉机真脏论》曰:“中央土以灌四傍……其不及,则令人九窍不通。”若脾气亏虚,脾脏功能下降,升清降浊无力,运化水谷精微无能,气血生化无源,母虚必然影响其子,则卫气不固,土不生金,肺脏失养,真元不资,素体渐虚,正退邪进,六淫侵袭,故鼻痒、鼻塞、喷嚏频发。《内科摘要》言:“一儒者素勤苦,恶风寒,鼻流清涕,寒禁嚏喷。余曰:此脾肺虚不能实腠理……遂以补中益气加麦门、五味治之而愈。”又因“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,可见脾运化水液失司,津液输布失常,湿邪为患,停聚于肺,上排鼻窍,故见鼻塞、流涕。机体湿邪为患,成因有二,一是外湿淫重,侵袭人体;二是脏腑失常,内湿为困。内外湿气相感,加之湿为阴邪,易伤阳气,阳虚感邪,正虚邪恋,如此反复,持续耗损脏腑阳气,因而湿邪潜伏于内,形成伏湿。肺主一身之气,通调水道,行气通水,湿邪重浊、黏腻,易阻气机,气滞则水不行,湿邪袭肺,水湿不化,滞留于鼻道,故见鼻塞鼻痒、流鼻涕。对于缠绵不愈的AR患者,固护脾胃正气尤为重要[14]。若兼见少气懒言、四肢乏力、纳差便溏、舌淡、苔白(腻)、脉缓或弱,多为脾气亏虚、肺失濡养,治以益气健脾、培土生金,取脾俞、足三里、肺俞、气海、关元及局部穴为主,咳痰多者加列缺、丰隆、阴陵泉,纳差便溏者加中脘、天枢、胃俞[8]。但晓燕[15]采用温针灸结合“开四关”法治疗肺脾气虚型鼻鼽患者,以达到益气健脾、温经通络、扶正抗邪的作用,对改善患者临床症状具有显著效果。王璇[16]采用天柱穴温针灸联合常规针刺治疗鼻鼽,证实其近期及远期疗效均优于常规针刺治疗。

5 肾脏

肾为先天之本,主藏精,所藏之精化成的肾阴、肾阳为五脏阴阳之本,具有推动脏腑气化的作用。肾主水,对脏腑津液代谢具有促进作用。肾主纳气,为气之根,肺呼吸之清气、肺脾所化之宗气,皆为滋养肾之先天,充养肾精。若肾精亏虚,脏腑气化不足,则形体虚衰,脏腑功能失常,肺卫不固,肺气失养,易感邪诱发鼻鼽。《素问·宣明五气论》言:“五气所病,肾为欠为嚏。”《医法圆通》书中认为鼻流清涕一证,无外乎外感、内伤二因,内伤而得者,多因心肺之阳亏虚,肾阳衰而阴寒生,津液收束失常而清涕出[17]。现代医学认为,AR发病普遍与自身免疫系统相关,中医论治免疫系统疾病多以肾脏为主[18]。肾阳不足,五脏阳气温煦、推动作用下降,温煦不及,运化水液失常,升降失司,统化无序,上犯鼻窍,故鼻塞、鼻流清涕,且感寒频发。肾阳为人体脏腑阳气生成之根本,研究表明,阳虚质AR患者,肾阳不足者十之八九,在一定程度上表明正气的盛衰是人体防御病邪的关键因素[12]。若兼见常年四肢不温、头晕耳鸣、腰膝酸软、夜尿频多、小便清长、舌淡、苔白、脉沉细等症状,多属肾阳亏虚,宜温补肾阳、金水相生,取太溪、涌泉、肾俞、命门、关元及局部穴为主,头晕耳鸣加天柱,腰膝酸软加气海、大肠俞,小便清长加中极、膀胱俞[8]。陆榕等[19]从饮论治鼻鼽,认为肾阳虚损致蒸腾气化功能失常,因水液代谢障碍诱发鼻鼽,除局部取穴针刺外,可配伍百会、大椎、上星、命门、肾俞等,调动一身之阳,激发诸阳经气,从而振阳散邪。

6 小结

现代医学主要采用抗感染、免疫调节、避免过敏原及手术等手段治疗鼻鼽,虽然短期内能对患者的症状起到一定的缓解作用,但也存在一定的弊端,如复发率高、药物依赖性强等。针灸治疗鼻鼽的作用机制可概括为刺激神经、兴奋神经、排出障碍,通过刺激相应的腧穴,调节经络、脏腑功能,达到治疗AR的目的[20]。不仅针对患者症状进行治疗,更重视对个体体质的调理,往往取得事半功倍的效果。在查阅相关文献的同时,也发现了一些问题,如对本病的研究多是临床观察,临床辨证多责之于肺、脾、肾三脏,获效尚可。然临床不同于理论,对于反复发作、迁延不愈者,仅责之于肺、脾、肾三脏,或有所欠缺。同时基础性实验研究较为缺乏,阐明针灸治疗本病的机制研究文献较少。故在今后的研究中,应以科学、严谨、客观的原则进行研究,注重对针灸治疗本病的作用机制进行研究,更应注重立足于整体观念,基于五脏理论,拓宽临床诊疗思维,把握疾病的核心,精准辨证,随症加减,使气血冲和,形神俱安,邪不可侵,以期治疗鼻鼽获得长远疗效。