温潜法治疗心房颤动经验浅析※

巫廷春,许 滔,田 水,郑玉华,黎海文,吕大沩,黄倩倩

(1.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550003;2.贵州省人民医院,贵州 贵阳 550000)

心房颤动(atrial fibrillation,AF)指因心房电活动紊乱,心肌丧失正常的收缩、舒张节律,代之以快速无序、无效的心房收缩,可分为室上性、快速性心律失常,临床主要表现为心悸等不适,查体以心律绝对不齐、脉搏短绌、第一心音强弱不等为特点。心电图检查记录持续大于30 s的AF即可诊断该病。截至2019年,全球AF[包括心房扑动(房扑)]患者约5 970万例[1]。根据流行病学研究显示,2012—2015年我国35岁及以上人群的AF患病率为0.71%,而且AF患病率随着年龄增长而升高[2];2014—2016年我国7个地区的45岁及以上人群的AF患病率为1.8%,且男性患病率高于女性[3]。AF与多种共病和各种不良结局事件相关,其中AF患者因心血管和非心血管原因入院的风险较高[4]。《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》明确指出,AF可增加脑卒中、血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、认知功能下降、痴呆、肾功能损伤的发生风险[5]。AF引起的致残率、致死率均较高,是心血管病患者常见的住院及死亡原因。根据AF发作频率、持续时间及医生和患者共同的处置意见,AF可分为阵发性、持续性、长程持续性、永久性4类。目前,针对该病的治疗方法主要包括药物治疗,如控制心室率、抗凝、纠正心力衰竭等,以及非药物治疗,如AF射频消融术、左心耳封堵术。根据AF的发病特点及临床表现,可将其归于中医“心悸”“怔忡”范畴。研究表明,温潜法治疗AF具有较好的临床疗效[6]。本文阐述温潜法治疗AF的相关经验,并附案例1则。

1 心房颤动的病因病机

AF以心中悸动不安,甚则不能自主为主要临床症状,可归属中医“心悸”“怔忡”范畴。关于心悸的相关描述,《黄帝内经》记载有“心掣”“心澹澹大动”“心痹”等,《伤寒杂病论》记载有“心中悸”“心动悸”“惊悸”等。对心悸病机的认识,历代医家有各自的见解。严用和认为,心血虚及外邪可致心悸,在《济生方》中言:“夫怔忡者,此心血不足……又有冒风寒暑湿,闭塞诸经,令人怔忡。”朱丹溪认为,“痰”可致心悸,在《丹溪手镜·悸》中言:“有痰饮者,饮水多必心下悸,心火恶水,心不安也。”王清任在《医林改错》中记载采用血府逐瘀汤治疗“心跳心忙”,补充瘀血内阻导致心悸、怔忡理论。唐容川在《血证论》中指出“血虚则神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡”,提出“血虚”致心悸理论。后世医家认为,心悸的发生还与肾相关。少阴肾水不足,少阴心火有余,水不升,火不降,心肾不交,阴阳相滋失衡发为心悸[7]。刘建设教授认为,心悸病机总属本虚标实,本为心之阴阳气血亏虚,标为血瘀、痰湿[8]。孙天福教授认为心律失常的根本病机在于气血阴阳亏虚,内外相因,遇感而发[9]。王莹等[10]通过文献检索分析得出,AF的病位在心,涉及肝、脾、肺、肾等脏;病因有内、外因两种,内因主要在于先天禀赋不足,外因与情志失调、外邪侵袭、心脉痹阻不通、劳倦内伤等有关;病机为本虚标实,本虚以心之气血阴阳虚衰为主,标实主要为气滞、血瘀、痰浊。笔者在长期治疗AF的临床实践中发现,AF患者以中老年人群为主,多患有较长病史的基础疾病,往往服用多种药物,部分患者曾行AF相关手术治疗如AF射频消融术。年老或久病体虚、长期服药及手术等因素均会损伤人体阳气,导致心、肾阳气受损。心之阳气不足,温煦力弱,心失温养,故而发为心悸;肾之真阳虚衰,肾阴内盛,格阳于外,导致虚阳浮越于外,上扰心神,心不主令,而致心悸不宁。笔者认为AF的常见病机为心阳亏虚、肾阳虚衰、虚阳浮越,在治疗上,主张采用温潜法以定心悸,温以补阳,潜以归原。

2 温潜法与心房颤动的关系

温潜法,是指同时使用温阳及潜镇药物如附子、肉桂、干姜等温阳药物配伍磁石、鳖甲、龙骨、牡蛎等潜镇药物治疗疾病的方法,具有引火归原、导龙入海之效,可治疗肾阳亏损、虚阳浮越之证[11]。温潜法由来已久,《伤寒杂病论》就已提出将桂枝甘草龙骨牡蛎汤用于“火逆下之,因烧针烦躁”患者的治疗中,开启温潜法之先河。至清代,郑钦安作为温潜法的代表,创制潜阳丹与封髓丹,这两药配伍充分体现“引火归原,导龙入海”,成为温潜法的代表性方剂。近代名医祝味菊在《伤寒质难》中云:“虚人而躁甚者,气怯于内,阳浮于上也。其为兴奋,乃虚性之兴奋也。宜与温潜法,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归原,导龙入海,不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。”[12]祝氏提出“温潜”之名,李国政、宋亚伟等继承发展了其学术观点,将温潜法运用于临床,收效佳[13-14]。温潜法的应用从张仲景开始,延续至近代祝味菊,渊源已久。

笔者认为,AF发生的病因病机关键在于心之阳气亏虚,肾之真阳虚衰,虚阳浮越于外,阳虚而动风,心不主令,心脏的正常节律和传导障碍导致心悸不宁。AF的临床常见证型为心阳亏虚、肾阳虚衰、虚阳浮越。笔者通过长期、大量的临床实践发现,AF患者大多病程较长、病情反复,常常合并基础疾病,久病导致心气血阴阳亏虚,心神失去滋养,故而发病。其中,对于部分行手术治疗的AF患者,由于手术耗时较长,术中反复对心肌进行消融,损伤心肌,导致脏腑功能失调及精气耗伤。AF常见心悸、乏力、胸闷、五心烦热、畏寒肢冷等症状,临床应针对其病因将浮越上扰心神之虚阳引导下行,回归原位,同时温补心阳,使心有所主,心悸自平。笔者团队通过临床实践证明,运用温潜复律方、温潜复律超微粉水丸治疗阵发性AF患者,具有很好临床疗效[6,15]。笔者在临床治疗中使用温潜复律方治疗心阳亏虚、肾阳虚衰、虚阳浮越之心悸时,以温潜法为核心,灵活配伍,随证加减。阳虚甚者,予淫羊藿、补骨脂等温阳;胸闷明显者,予香附、瓜蒌皮等行气宽胸;脾虚者,加白术、山药、谷芽、麦芽健脾和中;血虚者,加阿胶、当归、芍药等养血补血;不寐者,予远志、首乌藤、柏子仁等养心安神。

3 温潜复律方的方药分析及现代研究

温潜复律方由附子、桂枝、磁石、龙骨、牡蛎、鳖甲、麦冬、酸枣仁、地骨皮、炙甘草等药物组成。虞抟曰:“附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经以追复散失之元阳。”附子辛香走窜,作用迅猛而不滞留,具有补火助阳、回阳救逆的功效,故温潜复律方以其为君药温命门之火,补命门阳气,温阳复脉;臣药由重镇潜阳之品磁石、龙骨、牡蛎、鳖甲组成,具有导龙入海、引火归原之功;佐药以温通之品桂枝增强附子温阳之效,再佐以滋阴之品麦冬、酸枣仁、地骨皮,使阳得阴助而生化不绝;炙甘草为使药,承接阴阳之气,调和诸药。诸药合用,共奏温潜复律、滋阴复脉之功,是对温潜法的核心体现。温潜复律方以温、潜为法,现代药理学证实,龙骨、牡蛎对交感神经兴奋具有抑制作用[16-17],附子具有抗心律失常作用[18]。临床研究表明,开启温潜法之先河的桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味对心律失常具有显著疗效[19]。

4 医案举例

患者,女,70岁,于2021年年初就诊于贵州中医药大学第二附属医院心内科门诊。主诉:阵发性心悸5+年,再发1周。患者有阵发性AF病史5年余,曾于外院行AF射频消融术,近半年因家庭原因长期焦虑不安,夜眠差。1周前,患者因心悸、胸闷就诊于门诊。症见:阵发性心悸,畏寒肢冷,下半身尤甚,偶胸闷不适,口干烦渴,欲饮而不欲吞之,无胸痛、黑矇、晕厥、呼吸困难等其他不适,睡眠欠佳,纳食一般,小便清长,大便正常,舌淡,苔少,脉沉细、结代。心电图检查:AF(平均心室率70次/分)。西医诊断:心律失常,阵发性AF射频消融术后复发。中医诊断:心悸。辨证:心肾阳虚,虚阳浮越。中医治疗以温潜复律为法。拟方如下:炮附片15 g(先煎),桂枝15 g,龙骨20 g(先煎),牡蛎20 g(先煎),磁石20 g(先煎),鳖甲20 g(先煎),酸枣仁20 g,炒酸枣仁30 g,麦冬15 g,琥珀粉10 g(冲服),防己15 g,泽泻15 g,路路通15 g,苏木15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎,每日1剂,分3次服用。

2021年3月3日二诊:患者心悸发作频率较前减少,其他伴随症状明显缓解,遂继用前方10剂,煎服方法同前。

2021年3月17日三诊:患者症状基本消失,无心悸发作,未诉胸闷,肢体温暖,睡眠如常,复查心电图恢复窦性心律。嘱患者调整作息,规律生活,后随访半年多次复查心电图未提示AF,症状基本消失。嘱患者遵医嘱规律口服抗凝药物。

按语:该案患者为老年女性,肾气亏虚,长期焦虑不安,暗耗心神,因劳累诱发心悸,症见心悸、胸闷;肾气亏虚可致肾阳不足,阳虚则寒,温煦失司,故见畏寒肢冷,下半身尤甚;口干烦渴,欲饮而不欲吞之,此为机体虚阳浮越于外,而无营阴内耗所致;肾阳为人体阳气之本,肾阳虚衰日久可致心阳不足,虚阳上扰,则心中悸动不安;心悸导致心神无所安则见睡眠欠佳;舌淡、苔少、脉沉细结代为心肾阳气不足之象。结合该患者病机特点,运用引火归原之法将浮越在外的肾火归位,故初诊予以炮附片、桂枝温心肾之阳,以重镇潜阳之品龙骨、牡蛎、磁石、鳖甲引浮越之虚阳回归原位;虚阳上浮,肾阳虚,肾水寒,津液难以上承,故加酸枣仁、炒酸枣仁配伍麦冬益气生津养阴;心悸神气失守,佐以琥珀粉镇静安神;患者长期焦虑,故方中配伍苏木入肝经以行气血;佐以防己、泽泻、路路通以调节机体水液代谢,炙甘草调和诸药。患者服用7剂后心悸、胸闷、畏寒肢冷等症状缓解,方药对症,故二诊续用前方10剂。三诊患者症状基本消失,AF未发。随访半年多次复查心电图均为窦性心律,未发AF,症状基本消失。

5 小结

心悸是心系疾病中较常见的疾病,容易反复发作。生活作息不规律、饮食不节、过度劳累、精神压力大、嗜酒、吸烟等均可诱发心悸,严重影响人们的生活。目前,西医多采用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等抗心律失常药物治疗,临床疗效也有一定优势,但易出现不良反应。中医以整体观念、辨证论治为治疗原则,诊治心悸具有独特优势。笔者在长期治疗AF患者的临床实践中发现,AF的常见病机为心阳亏虚、肾阳虚衰、虚阳浮越,治疗上从温潜法论治,选用温补心肾的附子、桂枝等温阳药物配伍磁石、龙骨、牡蛎、鳖甲等重镇潜阳之品,补心肾阳气,潜浮越之虚阳,引火归原,能够很好地改善患者心悸症状,提高患者生活质量。