基于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”探析中风治法

肖俊杰，陈辉焕，周婕，李淑蕾，陈红霞

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006 2.东莞市中西医结合医院，广东 东莞 523819 3.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006 4.广东省中医院珠海医院，广东 珠海 519015 5.广东省中医院，广东 广州 510120

中风又称脑卒中，是由于脑血管突然破裂或阻塞导致脑缺血而引起脑组织损伤的疾病，包括缺血性和出血性卒中。随着我国人口老龄化加剧，中风发病率呈增长趋势[1]。中医学认为，中风基本病机可归纳为风、火、痰、气、虚、瘀，六端相互影响、相互作用，引发气血逆乱，上扰脑窍，导致神明失用[2]。然历代医家对中风论治角度各有不同，治法繁多。中风论治应结合当今环境特点，从关键致病因素切入，有助于取得更理想疗效。随着人们生活节奏加快，作息规律及饮食结构的改变，嗜食肥甘、缺乏运动锻炼已成常态，滋腻生痰者不可胜数[3]。湿与痰均为水液代谢障碍的病理产物，二者同源，可相互转化或兼而存在，故常以“痰湿”合称[4]。有调查研究发现，痰湿体质的中风患者占60.8%[5]。痰湿与中风关联密切，从痰湿论治中风有重要意义。《证治汇补·痰证》提出“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，认为脾肺与痰湿密切相关。笔者通过中医古籍和文献研究分析脾肺、痰湿与中风之间关系，探析中风治疗之法。

1 脾肺与痰湿的关系

1.1 脾为生痰之源脾居中州，主运化水谷。脾气健运，则水谷精微敷布正常，津液代谢顺畅。《证治汇补·痰证》认为“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”，若脾虚失健，运化无力，则引起水液停滞，凝为痰湿。脾为气血生化之源，为一身之枢纽。《格致余论·鼓胀论》曰：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”脾旺则气血充盛，脏腑气机调和。若脾失健运，传输不利，阴阳气机升降失常，则清浊相混，痰湿内生。《诸病源候论·虚劳病诸候》言：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰也。”脾主肌肉，过劳则伤及脾土，水谷精微输布和津液运化失常，致水液潴留体内，久则成痰。《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾。”痰湿所成必责之于脾，故脾为生痰之源。

1.2 肺为贮痰之器肺主行水，主宣发肃降。肺为水之上源，通调一身水道，敷布津液，调节并维持水液代谢。肺司呼吸，主一身之气，调节气之出入与气机升降。《血证论·阴阳水火气血论》提出“气能行津，气行水亦行”，认为肺之气机通畅则津液输布、排泄顺畅。若因邪气犯肺，肺失宣降，则水道不行，津液停聚，凝为痰湿。痰湿留聚于肺，又与邪气相搏，久而化为有形之痰，导致痰浊阻肺，可见咳嗽、痰多，甚则上逆作喘。肺是痰饮易停滞之所，故肺为贮痰之器。

1.3 脾肺失用，痰湿滋生脾属土，肺属金，二者为母子关系，脾为肺之母，肺为脾之子。脾肺二脏在生理与病理上均有紧密联系。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”生理上，水谷经脾运化，化为精微之气升入肺中，肺通调水道将精气雾布全身，以荣五脏六腑、四肢百骸。肺主一身之气，脾为气机升降之枢，肺之宣降与脾胃气机升降密不可分。脾升胃降，气机调畅，肺得以宣降有常，故能更好发挥通调水道的功能。病理上，气机升降失常则生气滞，津行受阻则结为痰湿。《医方集解·补养之剂第一》曰：“脾胃一虚，肺气先绝。”脾喜燥恶湿，饮食不节、劳倦内伤等常导致湿困脾土，脾虚不能散精，痰湿内生并上阻于肺，肺失清肃。《类经·卷十二》言：“肺病则及脾，盗母气也，肺金受伤，窃其母气，故脾不能守。”肺为娇脏，邪气犯肺，肺失宣降，气机郁滞，不能通调水道，水湿内聚困脾。母病及子，则脾病及肺；子盗母气，则肺病及脾。可见脾肺失调是痰湿形成与贮留的主要原因，而且二脏关联密切，常出现脾肺同病，加剧痰湿滋生。

2 痰湿与中风的关系

2.1 痰湿与中风危险因素中风之病机为各种病理因素作用下导致气血逆乱，上扰脑窍，脑脉痹阻或血溢脉外而神机失用。痰湿致病广泛，百病多由痰（湿）作祟，是中风重要的致病因素和病理产物。中风病发病前多有伏痰存在[6]。《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏粱之疾也。”肥人多痰湿，过食肥甘厚腻、嗜酒无度之人，日久脾胃损伤，其健运腐熟机能失职，聚而生痰，伏藏于内，待时而发，此即伏痰之患。《张氏医通·中风门》云：“凡瘫痪瘛疭、半身不遂等证，皆伏痰留滞而然。”伏痰阻遏气机，脑络不通，则自发而成中风；或遇外邪牵动伏痰，上蔽清窍，亦可发为中风。

现代医学研究表明，痰湿与血脂代谢紊乱、血液流变学改变、氧自由基代谢异常等有关[7]。罗威等[8]认为高脂血症归属于中医伏邪病因理论中的“伏痰”范畴。郭宏昌等[9]研究发现，痰浊证的生化基础是血清中脂类物质含量增多，即痰浊证患者的血清中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量均可升高。倪致雅等[10]基于色谱技术研究发现，痰湿体质积分与体内甘油三酯水平呈正相关，与高密度脂蛋白水平呈负相关。这表明“伏痰”与中风危险因素高度相关，在微观层面上也说明了痰湿在中风发病机制上的重要作用。

2.2 痰湿与中风发病机制中风之病理因素归纳为风、火、痰、气、虚、瘀六端，各种病理因素的致病机制不同，却常常相互纠结，持续存在[11]。其中，痰与其他因素均可因果转化，既作为致病因素引发中风，又作为病理产物加重中风症状，贯穿整个病程。

2.2.1 痰阻气遏，化热生风《东垣十书》曰：“中风为百病之长，乃气血闭而不行，此最重痰。”《本草新编》亦云：“中风未有不成于痰者也，非痰成之于风也。”中风常以风症为表象，而成因关键在痰。《丹溪心法》曰：“半身不遂，大率多痰”“湿土生痰，痰生热，热生风也。”指出痰壅气闭，郁而化火，热极生风，痰随风游走于经脉，阻滞脉络，上扰脑窍，神窍不通，故痰湿本身作为病理产物直接导致中风，又可产生火、风等其他病理产物而加重中风。

2.2.2 痰蕴生瘀，痰瘀互结《医方考》云：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也。”痰湿停滞日久，必致瘀血；而瘀血一旦形成，反又影响水液代谢，水津停聚变生或加重痰湿。痰瘀，可互为因果，相互转化，形成恶性循环[12]。国医大师沈宝藩认为，中风的发病诱因多且不同，而痰瘀互结为其共同的发病机理，提出痰瘀同治，以达瘀祛痰化，经隧畅达，气血流通之目的[13]。痰湿与瘀血同为中风的重要病理因素和病理产物，贯穿疾病发生发展的整个过程。然详究二者差异，实有先后、主次之分。国医大师邓铁涛认为，痰阻气机，壅塞经络，至气血运行不畅，发为血瘀，因此提出“痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展”的观点[14]。因此，痰为瘀先，痰蕴生瘀。痰瘀既成，则相互纠缠、互渗互生，久则痰瘀互结，导致中风病情反复，病程缠绵。

2.2.3 气虚生痰李东垣曰：“中风者，非外来风邪，乃本气病也。”并指出“气衰”“伤其气”者易中风。《医林改错·半身不遂本源》言：“半身不遂，亏损元气，是其本源。”说明中风发病之本源为元气亏虚。《明医杂著》言：“古人论中风、偏枯，麻木酸痛不举诸证，以气虚、死血、痰饮而言。”中风为本虚标实之证，痰湿、瘀血等病理产物为标，而论其本则归于气虚。中风多发于中老年人，因患者多体虚而脏腑功能减退，正气不足，气化推动无力，导致津液停聚凝结为痰湿。因此，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”气虚为痰湿的前置因素，亦是中风发病的先决条件。

杨利等[15]通过纳入1 418 例中风患者，分析中风各期中医证候分布，发现急性期以血瘀证、痰证、风证最多见，恢复期及后遗症期则以血瘀证、气虚证、痰证为主。三期均可见血瘀证、痰证，这印证了痰瘀贯穿中风全程的观点；另外，中风急性期常以标实症状明显，故多见风证；病久则本虚之象显露，故恢复期及后遗症期多见气虚证。中风发病机制可总结为气虚生痰，痰伏蕴而生瘀，痰瘀互结，阻遏气机，化热生风，挟痰上蒙清窍，扰乱神机而发为中风。其中，痰湿贯穿始终，既促进病邪生成与转化，本身又作为直接病因导致中风发病。痰湿为中风发病的关键病理因素，治中风不可不论痰湿。

2.3 痰湿与中风临床表现痰湿致病广泛，与中风一系列临床表现关联密切。中风以猝然昏仆、半身不遂、口舌喎斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要症状，此外还可见头晕目眩、呕吐、昏昏欲睡、目光呆滞、昏不识人、腹胀便秘、咯痰或痰多、鼻鼾痰鸣、舌苔白腻、脉弦滑等临床表现[16]。痰湿蒙蔽清窍，则见昏昏欲睡、目光呆滞、头痛、眩晕，甚则突然昏仆、不识人等。若瘀滞于经络，则见肢体麻木、半身不遂、口眼喎斜等；若停留于肺，肺失宣降，则见咳嗽痰多、鼻鼾痰鸣等；若阻于肠胃，脾胃气机失常，则致便秘、呕吐、腹胀等；痰湿性阴，重浊黏腻，故见舌苔白腻、脉弦滑。

3 中风从痰湿论治，注重调补脾肺

3.1 从痰湿论治，兼以益气中风始于气虚，进而痰蕴生瘀，最终化热生风，并挟痰上扰神机。中风之根源在于气虚，基于治病求本的思想，应从气虚论治为要。然中风往往病程较长，期间证候变化复杂，且有标本缓急之分，单以气虚论治恐力有不逮。汪履秋教授认为化痰宜贯穿中风始终[17]，提出须从痰湿论治。痰湿作为各病理因素的枢纽，承上启下并贯穿整个发病过程，是中风极为关键的病理因素。从痰湿论中风更有助于对其发病机制进行清晰全面的认识，并且也利于把握该病各个阶段的病机实质，在此基础上方可更精确而有效地指导治疗，提高临床疗效。中风从痰湿论治，不单指以祛湿化痰之法清除痰湿之邪，更重要的是基于痰湿本身特征与其他病理因素的关系，从痰湿的来源与去路着手进行辨证施治。因气虚生痰，则需补气以绝痰生；若痰瘀互结，则兼活血以促痰消。化痰并配合益气活血，方能有效祛除痰湿，尽早改善中风症状。临床研究表明，益气活血化痰法治疗中风是一种有效方法[18]。此外，若兼有他邪时亦当对证处理，如已化热生风，则需清热、熄风等。孙一凡等[19]通过文献整理与数据挖掘发现，祛湿化痰类中药是治疗痰湿证缺血性中风的基础用药，同时随症加减熄风、清热、活血、益气等药物可取得更理想的疗效。

3.2 注重调补脾肺从痰湿论治中风，以脏腑而言，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肺失调则痰湿生聚，痰湿蒙蔽清窍、困阻经络脏腑，以致昏不识人、半身不遂等症状；痰湿贮留又进一步加重脾肺失调，故见倦怠乏力、痰鸣咳嗽等症状；如此往复，脾肺渐虚而痰湿愈多，病情缠绵反复。另一方面，痰湿源于气虚，气虚一般责之脾肺两脏[20]。脾肺伤则宗气损，不能滋养元气，故一身之气不足。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”正气不足则痰湿内生，且易受他邪侵犯，影响中风预后及导致一系列并发症的发生。因此，中风的治疗应注重调补脾肺。脾肺调和则水液代谢和气机运行通畅，旧痰易去而新痰不生，痰湿不困则中风易治。所谓调补脾肺，应以补益为主，然亦须兼顾标本缓急，理清扶正祛邪之顺序与偏重，具体可分期治之。

3.2.1 急性期宜化痰通腑以祛邪实中风为本虚标实之证，在急性期以标实为主，治以祛邪为先。痰阻脾肺导致气机壅滞，胃、大肠分别与脾肺相表里，故阳明腑气不通，郁而化热，邪热不能下泄，阳明实热上冲，使痰火更甚并加重气机逆乱，使病情加重。痰热腑实证为中风急性期的关键证候，王永炎院士提出化痰通腑、调畅气机的治疗原则，并制定星蒌承气汤用以治疗急性脑卒中[21]。星蒌承气汤由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成，四药相配，清痰热、通腑气，势宏力专。胃肠腑热得以清泻，则脾肺脏气通畅，散精复常，津液气血得以敷布，濡养脏腑经络，病本得以根治。临床研究证实，星萎承气汤可改善脑卒中患者的意识障碍，降低颅内压，改善脑水肿，预防和减轻应激性溃疡和肺部感染，使患者较易度过急性期[22]。经文献研究亦发现，星蒌承气汤具有一定神经保护作用，并可改善血液流变学及血流动力学；在肠道菌群层面，它能调节肠道菌群紊乱，改善脑-肠轴调节功能[23]。

3.2.2 恢复及后遗症期宜培土生金以补脾肺中风进入恢复期，由于诸邪肆虐，正虚渐显，后遗症期则正虚更甚，治以扶正为要。中风患者长期卧床，久卧伤气，脾气衰弱，则见肢体肌肉萎缩、筋骨挛缩；土不生金，肺卫不固，故见咳痰、发热，临床研究亦显示肺炎为中风的主要并发症[24]。中风恢复期及后遗症期常见脾肺两虚，治应以培土生金、补益脾肺为原则。补中益气汤是培土生金的代表方，为李东垣所创，由黄芪、白术、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡等药组成。方中君药黄芪入肺脾二经，补中益气；臣以人参、白术、甘草补益脾胃；佐以陈皮理气、当归养血；使以升麻、柴胡入肺经，升举清阳。综合全方，既可补气健脾，使后天生化有源，脾肺气虚诸证自可痊愈；又可助清气上达于肺以固表，使外邪不扰。临床上，补中益气汤广泛应用于中风及卒中后肺炎、言语吞咽障碍、抑郁、便秘、尿失禁等后遗症或并发症的治疗[25]。侯玉晋[26]通过随机对照试验发现，加用补中益气汤加味治疗脑梗死恢复期疗效更好。现代药理学研究结果显示，补中益气汤可通过调节体液免疫因子水平增强患者免疫功能；同时具有抗氧化效果，减少整体的耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受能力，并降低脑组织的耗氧[27]。

4 结语

中风的发病机制总结为气虚生痰，痰热伏蕴而生瘀，痰瘀互结，阻遏气机，化热生风，挟痰上蒙清窍，扰乱神机而发病。其中，痰湿贯穿始终，既促进病邪生成与转化，本身又作为直接病因导致中风发生。痰湿为中风发病的关键病理因素，治中风不可不论痰湿。治疗中风的关键在于祛除痰湿。在中风急性期以化痰通腑，恢复期及后遗症期予培土生金，通过调补脾肺恢复人体气机，从根源上控制痰湿，改善中风症状与预后。