“眼内异物引起继发青光眼和视网膜静脉炎1例”病例评析——眼内异物诊疗的4S原则

江睿

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

感谢济宁医学院附属医院石瑶瑶等医师带来的1 例疑难眼内异物的病例。从病例的诊疗过程来看，有其典型性，也暴露了可能很多临床医师在眼内异物临床诊疗过程中出现的常见思维误区：① 过度依赖辅助检查；②临床与辅助检查缺乏沟通。本人借此机会结合文献及自身临床经验详述“眼内异物诊疗的4S 原则—眼内异物存留的征象(Sign)、努力看见异物(See)、异物定位(Site)及手术(Surgery)”，并就本病例的处理提出一点建议，以期与更多临床医师共同交流、提高，及时发现并处理患者的眼内异物以尽可能地保留患者视功能、避免异物引起的并发症。

1 眼内异物存留的征象 (Sign)

在开放性眼外伤患者中，眼内异物 (intraocular foreign bodies) 的发生率可达18%～41%[1]。所有的开放性眼外伤都要考虑到眼内异物存留的可能[2]。

1.1 重视眼外伤发生的过程

我们在面对有明确眼外伤患者时，需要详细询问外伤发生的具体情形、当时的工作环境和环境状况，有无异物飞溅的可能；致伤物的性质以及进入眼内的速度、角度，有无异物断裂、附着物被携带和脱落的可能；经过睑裂的外伤，尤其是相对钝性的致伤物是否有睫毛携带的可能；而爆炸所致开放性眼外伤一定要关注双眼外伤的可能、是否有爆炸物(爆竹/雷管)碎片以及沙石溅入的可能、爆炸物的具体组成物质(是否包含铁/铜/塑料/纸等)；致伤物和爆炸物是否有磁性等。儿童常见的铅笔扎伤[3]，由于笔芯硬脆，容易有铅笔芯断裂存留于眼内，尤其要关注刺入方向、深度、笔芯的HB分级(H越高，笔芯越硬，就越锐利易扎入眼内，也就越易断裂导致笔芯残留于眼内)。植物导致的外伤，如树枝、木刺，以及乡村常见的栗子刺伤，还有较为罕见的蜜蜂、马蜂蜇伤，更加要仔细排除眼内异物存留。

1.2 善于发现眼外伤的征象

对于非眼外伤为主诉的日常诊疗患者，也要仔细检查，善于发现眼外伤的征象。尤其是对于单眼白内障、虹膜异色、单眼青光眼、单眼葡萄膜炎的患者，一定要排除眼内异物的可能[4-5]。临床检查中，有明显异物路径(角膜线状瘢痕、对应部位虹膜破口/后粘、对应部位局部晶状体混浊)、铁锈症、铜锈症的患者往往容易诊断。但对于相对年轻患者的局灶白内障、单眼开角性青光眼往往缺乏警惕。

眼内异物常见的并发症包括前房积血(7%～32%)、角膜损伤(67%～68%)、外伤性白内障(50%～73%)和晶状体损伤(32%～66%，囊膜破裂、晶状体脱位、晶状体半脱位)[6-7]，2.1%～17%患者可能发生眼内炎[8-9]。眼内异物所致白内障如为异物直接损伤，往往晶状体在混浊局灶外保持透明，且对应部位有虹膜后粘和瞳孔异常[10]。而长期异物存留，如落于下方房角，会发现该处的异常色素团块和虹膜粘连；如落于玻璃体腔，在异物附近会有玻璃体混浊。这些异物多在周边，需要三面镜或间接检眼镜(眼底镜)检查才能发现。眼内异物导致的继发性青光眼，大多是开角型青光眼，但房角镜检查可发现多量色素沉着，与对侧健康眼有明显对比[10-11]。眼内异物会导致受伤眼长期反复发作的葡萄膜炎症，炎症多为轻症、前房浮游细胞以色素性为主[12-13]。如发现以上情况，就需要仔细询问患者职业、工种、工作环境以及是否有外伤史，如患者否认外伤史则需要进一步了解其工作和生活环境中是否有异物入眼的可能。

2 努力看见异物 (See)

一旦看见异物，眼内异物就可以确诊，并可以根据所见异物的部位、异物性质和周围组织结构关系来拟定治疗方案，以及取异物的方式(包括手术路径选择)。

需要强调的是，如果临床怀疑眼内异物存留，一定要尽最大努力亲眼看见异物。虽然现代辅助检查发展迅速，可以帮助我们查出不能通过直接检查看见的异物，避免了许多误诊和漏诊，也被列为眼内异物诊疗的常规，但切不可完全依赖辅助检查。

2.1 判断异物所在位置的依据

2.1.1 根据路径判断异物所在

(1)入口。异物必有入口，可以在易于查见的角膜(占65%)、角巩膜缘(占10%)，也有可能在被结膜出血覆盖的巩膜(占25%)，经过眼睑从赤道部巩膜入眼的眼内异物也不在少数[14]。通过裂隙灯检查可以发现细小的角膜、角巩膜缘、巩膜伤口，新发外伤尤其要关注结膜出血部位附近是否有巩膜伤口。怀疑异物是经眼睑入眼的，要检查穹窿部结膜，如新发外伤，怀疑有开放性眼球伤口(应谨慎！)，需在全身麻醉下检查。

(2)路径。异物入眼的路径，可以提示眼内异物的位置。眼内异物如为飞溅入眼，路径为一条直线，可以从角巩膜破口的位置、伤口的倾斜方向以及对应部位虹膜破口、晶状体局灶混浊位置来判断。异物如是被携带入眼，就只能根据原外伤致伤物的伤口路径来推测。

(3)路径改变。需要警惕的是，异物路径会有转折的可能，例如异物经过晶状体，尤其是硬核的晶状体，会“折射”；异物弹击眼球壁，但未嵌顿，会“反射”下落。例如角膜线状瘢痕，对应部位仅有晶状体前囊膜的损伤，晶状体内无异物，晶状体前表面局限损伤如在瞳孔区异物多落于下方房角，而晶状体前表面局限损伤如在虹膜遮蔽区则异物多落于悬韧带或睫状体前[15]。如果在异物路径对应的视网膜仅有出血、水肿等外伤改变并未发现异物，一者为眼球贯穿伤，异物在球外；二者则为异物弹击视网膜后改变运动方向，异物大多落向下方。细小异物会悬浮在玻璃体腔，比重大的异物会落在6 点钟方位的周边视网膜表面；罕见的是异物埋藏于视网膜下或脉络膜下，为出血所遮蔽[16]。这些情况下就需要薄层CT 扫描、B 超和超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)来协助定位异物。

(4)移位。长期存留的眼内异物，即便最初悬浮于玻璃体腔，也会因眼球运动和人体活动，在玻璃体液化的同时发生移位，最终落于下方视网膜表面，并被炎症包裹粘连于此处。

2.1.2 影响异物位置的其他因素

有入口，有路径，其终点即为异物所在。从异物的入口大小、位置和眼内路径并结合询问病史时了解的受伤状况(异物飞起原因、飞溅方向、眼球注视方向等)可能对推测异物所在有所帮助。

(1)异物大小。异物大小与伤口(异物入口)大小相关并与异物最终在眼内停留部位有一定的关联性。理论上，异物大小决定了伤口的大小，所以可以初步从伤口大小推测异物大小。异物存留的位置，理论上应该是异物入眼的深度，由异物的动量(速度×质量)决定，质量为密度×体积。所以高密度异物体积小，同样的质量其伤口小位置深。

(2)人体组织。异物在穿透路径中，由于受人体组织的阻碍而降速，如角膜、巩膜、硬化的晶状体核，尤其是老年人硬核、睑板等因有致密纤维组织或硬化的晶状体核阻碍可以迅速制动，使得异物不能达到预计深度。

(3)异物的形状、构型及材质。异物的锐利或锋利度即异物的形状、构型也影响其进入的深度，锐利度由材质决定。所以在敲击发生飞溅的异物伤时，我们要关注是否为生铁——脆而易裂、碎屑边缘锐利。

(4)异物入眼状态。伴有自旋的飞溅异物，其穿入深度远远超过非自旋的异物，前者还是以敲击飞溅为主，后者往往是非烈性爆炸物的碎片(如酒瓶、爆竹)。

(5)致伤物。以上分析还要排除伴随入眼的异物，其伤口大小和停留位置由致伤物决定。

2.1.3 大致的推断脉络

(1)飞溅异物 (敲击溅起的碎屑、爆炸时直接产生或溅起的细小异物)：往往速度快、异物小，以穿破为主，伤口多自闭，大多直抵眼球后端，甚至贯穿。

(2)大异物、高速度：多为机器破损，尤其是切割机碎片，非烈性爆炸物爆炸时爆炸物的碎片(如酒瓶、爆竹)，往往有大伤口，异物也是直抵后端或嵌顿、落入下方玻璃体。

(3)小异物、低速度： 大多仍然是飞溅异物，但距离飞溅发起处远，偶有除草机弹起的砂石、锯木机弹出的非木质碎屑，敲击所致碎屑随敲击力度的变化(动量不同)，速度也会有变化，导致的伤口多不会自闭。这些异物可以停留在眼内各处，前节不少，但大多穿破至晶状体虹膜之后，睫状体异物多为此种类型。

(4)大异物、低速度：为日常生活、家居机器弹出居多，如儿童铅笔尖、乡村植物损伤、生物性损伤，也有可能是致伤物断裂。这些异物大多位于前节，伤口大小由致伤物决定。

(5)伴随异物：致伤物大小决定了伤口大小，但异物可能为致伤物断裂、沾染之物，致伤物到达的深度决定了异物的位置。

在大致判断异物位置后，大多可以直接看见异物。如果还没有看见异物，不必急于求助于辅助检查，还是应该尽量用各种眼科检查的方法、手段来看到异物。

2.2 如何努力看见异物

大多数眼内异物(58%～88%) 位于眼后段，部分眼内异物也可存于前房(10%～15%)或晶状体(2%～8%)[17]。

(1)首先要做的就是扩瞳。例如急诊异物伤往往伴有多量玻璃体积血，但扩瞳后在前置镜下会发现大部分血集中在中央部玻璃体和下方玻璃体，改变眼球注视方向和前置镜角度就有可能发现异物。再如角膜伤口对应的虹膜有破口，就必须要扩瞳，仔细检查晶状体内和玻璃体腔及对应的视网膜。异物有可能停留在晶状体内或玻璃体腔，又或嵌顿于视网膜。

(2)裂隙灯前置镜检查。前置镜视野广，受屈光间质混浊影响较小，在眼外伤伴有晶状体混浊、玻璃体积血时可以帮助我们看清眼内情况。在瞳孔后粘，难以扩瞳时，作用更大。因其为非接触检查，在处理急诊开放性眼外伤、眼球伤口未缝合/愈合时，更是不可或缺。

(3)眼科折射镜。眼科常用的折射镜——房角镜和三面镜检查，由于是接触性检查，只有在非急性期、无伤口渗漏时才能使用。在前置镜应用越来越广泛的现状下，其重要性经常被忽视。其实，房角镜检查对于房角异物的诊断和手术方案的选择有着至关重要的作用，甚至取异物的操作也要在房角镜下进行。在单眼青光眼中房角色素沉着提示球内异物存留，这一征象仅能通过房角镜检查发现[18]。三面镜不仅有眼底检查的三个镜面，还整合了房角镜(俗称“舌形镜”)，可以前后节一并检查，是眼内异物的常规检查项目。实际上，折射镜(房角镜、三面镜)检查一方面可以固定眼球，获得稳定且高质量的图像；另外，整合在裂隙灯上可以获得更高的放大倍率，在寻找球内异物尤其是细小的异物时作用很大[19]。在检查异物时还可以观察异物与周围组织的关系，是否嵌顿于组织内、是否有纤维粘连、是否有局灶视网膜脱离等细微改变，在有疑问时，还可以针对同一部位通过改变裂隙灯的光照方向进行多角度的反复检查。

(4)间接检眼镜检查。间接检眼镜是眼底病医师的常规工具，眼外伤医师也应该熟练掌握。与前置镜类似，间接检眼镜可以获得广角、受屈光间质混浊影响较小的眼内景象，且光照更亮并不受体位限制。配合体位变化，可以确定异物是否嵌顿/粘连，对于手术中患者由裂隙灯检查的坐位改为平卧位，更加有指导意义。间接检眼镜配合巩膜压迫还可以发现周边部甚至睫状体平坦部的异物。对于周边部异物，B 超及UBM 往往都难以发现，间接检眼镜检查在此时就有“一锤定音”的效果。

在检查寻找异物的过程中，不仅可以锻炼检查技巧，还可以提高逻辑推理、思维分析能力。只有在临床高度怀疑球内异物存留，用尽全部眼科检查还未能查见异物时，才要用薄层CT 扫描、B 超、UBM 等辅助检查帮助明确诊断。但辅助检查的真正意义在于下述第三个“S”——异物定位。

3 异物定位 (Site)

3.1 借助辅助检查定位

在眼科直接检查已经确定异物的存在和位置的情况下，仍然需要辅助检查尤其是薄层CT 扫描来精确定位、支持诊断，并确定是否有其他异物遗漏。

(1)薄层CT 扫描。薄层CT 扫描(通常为0.5 mm层厚)，是眼内异物诊疗的诊疗常规。薄层CT 扫描可以准确定位异物，尤其是高密度异物，确定异物和周围组织的关系，还可以发现细小异物和多发异物帮助临床查疑补缺。爆炸所致的外伤患者有多发异物存留的危险，CT 扫描检查尤为重要[14]。

这里需要强调主诊医师自己亲自读片的重要性，千万不能只看报告。CT 医师的确比临床医师在CT成像读片方面更加专业，但其读片的着重点与临床有差异。他们在读片时往往需将全套CT 图像中的所有异常均记录写入报告，以免遗漏重要病情和潜在征象，所以CT 报告的内容更加宽泛。自己读片才会更加有针对性，把异物位置、异物形状、与周围结构的立体关系烂熟于心，才能更好地设计手术方案。作为基础，临床医师也应该熟悉CT 检查的一些基本概念，例如容积效应、CT 值、常见异物的CT 值、骨窗和软组织窗的不同应用等。自己读片有疑惑时可以去CT 室用其专业读片机器读片，借助专业读片机可以随时测量异物的径长、大小，而且可以定点、圈定范围测量可疑部位的CT 值，在塑料、木片等CT 值较低难以与软组织区分时尤其有用。在CT 室还可以直接向专业CT 医师请教、交流，对双方都是一个学习和提升的过程，也可以加深我们对疾病的理解。

(2)眼科超声检查。B 超和UBM 检查无论是对金属、碎石、玻璃等声阻抗与眼内组织差异很大的异物，还是对CT 扫描难以显示的塑料、木质、植物类、生物性异物，都可以非常容易发现[20-21]。

超声波检查也可以发现医师直接检查不能确定的情况，例如异物位置接近球壁时，B 超可以帮助我们确定异物与球壁的关系，准确判断异物位于球壁内还是球壁外。对于房角、虹膜后、睫状体部位的异物，尤其是异物埋藏于组织内时， UBM 检查可以帮助我们查找并定位异物，也可以查出临床不能发现的、已经愈合的角巩膜、前部巩膜伤口，帮助确定异物的入口和路径，使异物定位更为准确。

需要提醒的是，在处理疑难病例时一定要我们亲自陪同检查。B 超检查是一个动态过程，B 超报告显示的图片是在整个B 超检查动态过程中提取的最具典型图像，有疑难时单凭报告中的一张或几张图片往往并不足够。而在B 超检查现场可以直接看见眼球运动和异物的关系、玻璃体视网膜情况，也可以对有怀疑的方位向B 超医师直接提出来进行有针对性的详细检查。与 CT 医师相同，B 超医师的报告也是要记录所有的异常情形，包括但不仅是异物情况。在临床有疑惑或特殊要求时，与B 超医师直接交流，现场观看B 超的动态图像，听取B 超医师的意见，往往有意想不到的收获。

(3)磁共振成像检查(magnetic resonance imaging，MRI)。MRI 对软组织的分辨力高，可以定位非磁性异物，尤其是木质、塑料以及生物性异物[22]，这些异物往往CT 扫描无法显示。

(4)眼前节光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)。眼前节OCT 可以直观显示眼角膜伤口和其构型，发现虹膜、晶状体和房角的异常情况，在UBM 检查不能进行时(例如存在眼球开放性伤口)可以作为检查的补充[23]。

3.2 辅助检查的局限性

无论是薄层CT 扫描还是B 超和UBM 检查，都有其局限性。CT 扫描无法显示或无法清晰显示低密度异物(木质、塑料异物、生物性异物)；CT 扫描成像时的容积效应，使得密度越大的异物伪影越大，无法显示异物与眼球壁的关系，也就无法定位球壁异物是否位于球内[24]。B 超和UBM 检查的部位有其局限：B 超对于周边部显示较差，往往只能到赤道前；UBM 也大多仅达睫状体平坦部，锯齿缘之后经努力也仅能勉强显示[21]。这样就会遗漏长期存留异物的多发部位——周边部视网膜前。而且在眼球有开放性伤口时，B 超须谨慎操作，UBM 更是禁忌。MRI 检查时眼内磁性异物可能会有移位、发热导致继发性损伤，因此如果不能确定异物是否有磁性时，或无法排除眼内有磁性异物存留时，MRI 为绝对禁忌[25]。

3.3 沟通的重要性

辅助检查涉及到不同科室间的沟通，处理疑难的病例时最好主诊医师陪同检查，和检查医师当面沟通，如有疑问可以当场提出、共同讨论。这样可以避免患者多次往返反复检查，也可以让检查医师明确了解临床需求，主诊医师在陪同检查的过程中也可以更加熟悉检查过程和检查的局限性。按照本人经验，检查科室的医师非常欢迎也很乐意与主诊医师当面沟通。

4 手术(Surgery)

涉及到手术时机的选择、异物取出方式的选择、手术入口和取异物切口的选择。现代微创玻璃体手术的兴起，也对异物取出手术提出了更高的要求。如何用更小创伤、更少并发症来取出眼内异物，成为近10 年来眼内异物取出手术的热点问题[26-30]。

无论选择何种手术取出眼内异物，排查异物是开放性眼外伤的首要常规。排查异物，并非定位和必须取出异物。目前的共识是异物无感染时不是一定要急诊取异物的。但还是要尽力在一次手术中处理所有的问题，所以如果并非紧急缝合处理的病情(大伤口眼内容大量脱出或严重感染征象)，都可以先确定有无异物，尽量缝合时一并取出异物，尤其是植物性异物和眼前节异物。

5 病例评析

回头来看，此病例患者继发青光眼，角膜全层裂伤，对应部位晶状体局灶混浊，球内异物的诊断可以确立。接诊医师也及时做出了正确的诊断。

已有第一个S (Sign)，下一步应该是医师尽力寻找，力争亲眼看见(See)异物：完整的异物路径指向了下方，相信扩瞳三面镜下可以发现异物，即便三面镜下未能找到异物，退一步，间接眼底镜+巩膜顶压，也应该可以发现异物。

我本人倾向于异物在基底部玻璃体或锯齿缘附近眼球内壁，手术扰动后移位，从而被观察到。考虑到异物长时间存留，大多已经被包裹固定，应该是被动移位——滤过手术后脉络膜脱离，相当于是做了一个巩膜顶压，作者稿件中图5 和图7 中异物所在就是异物原先位置。

这个病例提供了很好的教训——不要完全依赖辅助检查。只有在临床检查不能发现异物时，再考虑通过辅助检查来帮助诊断(注意是帮助诊断，辅助检查协助定位——Site 还是必要的)。CT 扫描本例病例报告中用的是0.63 mm 的薄层，异物(金属)遗漏的可能较小。我们也请病例报告作者提供了术前和术后的CT 图像，并请复旦大学附属眼耳鼻喉科医院CT 室的沙炎主任一起读片，反复读片的确未能发现明确异物，仅在术前的115-117 层面(图1)有可疑高密度影。但因拷贝的图片为jpg 格式，分辨率低，不能确认。在病例原检查的CT 读片机上，用原始图像、测量CT 值才能定论。

图1 作者提供的术前CT 原图 箭头所示为可疑高密度影。A.层面115、层厚0.63 mm；B.层面116、层厚0.63 mm；C.层面117、层厚0.63 mm。

此病例患者异物位于周边部，B 超检查的确无法显示如此周边部位。而且按照照片所在，异物距离锯齿缘还有一段距离，UBM 检查如果不仔细，极有可能无法发现。UBM 检查的常规范围大多只在房角、晶状体和悬韧带，也有涉及前部巩膜。但因为UBM 检查对周边视网膜和玻璃体基底部的显示很困难，通常只有特别关注或者主诊医师陪同下，才会检查睫状体平坦部和周边视网膜。作者稿件中的报告也显示UBM 医师未查周边部 (“UBM 显示右眼房角各方向开放，前房中深，眼B 超显示右眼玻璃体混浊，降低增益后未见明显异物声影，UBM 显示左眼房角各方向开放，前房中深”)。如果检查前有沟通是否有可能发现此异物？

综上所述，本文探讨了如何发现和诊断眼内异物，尤其是在没有辅助检查支持下，如何确诊球内异物，未过多涉及和探讨眼内异物取出方式、磁性和非磁性异物的处理方式、眼内异物相关并发症的处理等眼内异物诊疗的众多方面。“检查百遍不如亲眼一见”这是我对临床医师在处理眼内异物患者时的建议，无论借助眼科折射镜还是辅助检查，务必让我们“看见”并定位异物，这是后续处理异物的重要前提。

(本文评析的病例原文详见本期第40 页)