眼内异物引起继发青光眼和视网膜静脉炎1例

石瑶瑶 高秀华 孟庆丽 马莉莉 乔妍

(济宁医学院附属医院眼科 济宁 272029)

患者男性，47 岁。因“右眼胀痛3 年，视物不见4 月余”于2023 年2 月16 日住院。眼科检查如下。视力：右眼无光感，左眼1.0。眼压：右眼51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼18 mmHg。右眼结膜混合充血，角膜鼻下方可见线状全层白斑，前房中深，虹膜纹理清，5 点位周边虹膜可见基质萎缩灶，虹膜表面无新生血管，瞳孔约4 mm，对光反射(-)，晶状体鼻下方可见灰白色楔形混浊(图1)，玻璃体絮状混浊，眼底视盘边界清、色苍白，杯盘比(C/D)约1.0，A:V 约1:2，可见静脉串珠样改变、动静脉交叉压迫征，视网膜散在点片状出血(图2)，左眼未见明显异常。辅助检查如下。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)及房角镜检查：双眼房角开放，色素0 级。B 超：右眼玻璃体絮状混浊，降低增益后未见异物影(图3)。术前眼眶CT：未见明显异常(图4)。入院诊断：右眼青光眼绝对期、右眼视网膜出血、右眼白内障。

图1 术后右眼眼前节及眼底照 A.鼻下方角膜可见线状全层混浊(蓝色箭头)，鼻下方晶状体可见楔形混浊(黑色箭头)。B.鼻下方虹膜可见一圆形损伤痕迹(黄色箭头)，术后虹膜表面少量血性附着(绿色箭头)。C.上方虹膜周切口通畅(红色箭头)。D.下方玻璃体腔可见一直径约0.7 mm 银白色片状反光异物漂浮(白色箭头)。

图2 术前第1 天右眼眼底彩色照 视乳头杯盘比(C/D)为1.0，A:V 约1:2，可见静脉串珠样改变(白色箭头)、动静脉交叉压迫征(黑色箭头)，视网膜散在点片状出血。

图3 右眼B 超和UBM A.B 超显示右眼玻璃体混浊；B.右眼B 超降低增益后未见明显异物声影；C.UBM 显示右眼房角各方向开放，前房中深；D.UBM 显示左眼房角各方向开放，前房中深。

图4 术前术后眼眶CT 术前、术后眼眶CT 均未见异物影。A.术前眼眶CT 骨窗；B.术前CT 软组织窗；C.术后眼眶CT骨窗；D.术后CT 软组织窗。

患者既往2020 年1 月因“右眼视物模糊1 周”曾就诊于我院，当时右眼情况：视力0.6，眼压27.3 mmHg，角膜鼻下方可见线状全层白斑，前房中深，虹膜纹理清，5 点位周边虹膜可见基质萎缩灶，虹膜表面无新生血管，瞳孔约2.5 mm，光反(+)，晶状体鼻下方可见灰白色楔形混浊，玻璃体絮状混浊，眼底视盘边界清、色可， C/D 约0.8，颞下方可见切迹，视网膜未见明显出血，左眼未见明显异常。反复询问病史，患者未能回忆明确的外伤史，且拒绝行眼部影像学检查。遂诊断为“右眼青光眼”，期间给予局部滴眼液降眼压治疗，因患者依从性差，眼压控制情况未知。

本次入院后完善相关检查，并给予全身静脉滴注甘露醇，局部马来酸噻吗洛尔滴眼液、1%布林佐胺滴眼液降眼压治疗。于第3 天局部麻醉下行右眼小梁切除术，手术顺利。术后第2 天虹膜表面少量血性附着，查体发现下方玻璃体腔内一直径约0.7 mm 银白色片状反光异物漂浮，周边脉络膜浅脱离，视网膜出血较术前加重(图5)。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)：右眼静脉期视网膜散在点状荧光渗漏，部分静脉可见壁染、串珠样改变，晚期视盘强荧光(图6)，左眼未见明显异常。术后第3 天，右眼前房浅Ⅱ度，眼压T-1，眼底示周边脉络膜脱离更加明显(图7)，OCT 示右眼黄斑区视网膜浅脱离(图8)，给予10 mg 地塞米松磷酸钠和甘露醇250 mL 静脉滴注，硫酸阿托品眼膏点眼。术后第4 天前房深度恢复，眼压11 mmHg，切口愈合良好，患者因右眼视力丧失谢绝取出眼内异物，出院。术后复查眼眶CT 未见异物影，患者因右眼眼压控制、视力丧失拒绝进一步诊治，未再复查眼部B 超。最终诊断：右眼继发性青光眼(绝对期)；右眼球内异物；右眼视网膜出血；右眼视网膜静脉炎；右眼亚临床型铁锈症？术后17 d 复查，患者诉右眼胀痛症状消失，右眼前房深度可，眼压10 mmHg，玻璃体异物同前，视网膜出血较前吸收，脉络膜脱离已恢复。

图5 术后第2 天右眼眼底照 下方玻璃体腔可见一直径约0.7mm 银白色片状反光异物漂浮，周边脉络膜浅脱离，视网膜出血较术前加重(红色圆圈可见中心白点网膜出血又称Roth 氏斑，蓝色椭圆可见网膜深层片状出血)。

图6 术后第2 天右眼FFA 右眼静脉期视网膜散在点状荧光渗漏，部分静脉可见壁染、串珠样改变，晚期视盘强荧光。

图7 术后第3 天右眼眼底照 右眼周边脉络膜脱离。

图8 术前、术后OCT A.术前黄斑区视网膜在位，未见明显出血。B.术后黄斑区视网膜浅脱离、深层出血(蓝色圆圈)。C.严重时浓厚出血使内界膜隆起产生的反光，形成中心白点视网膜出血又称Roth 氏斑(红色圆圈)。

讨论 眼内异物常见的并发症有眼铁质沉着症、眼铜质沉着症、虹膜睫状体炎、白内障、青光眼、增生性玻璃体视网膜病变和(或)视网膜脱离等[1]。

本例患者术前眼压高、眼底可见视网膜散在点片状出血，且FFA 显示患者右眼静脉期视网膜散在点状荧光渗漏，部分静脉可见壁染、串珠样改变，晚期视盘强荧光，提示视神经及视网膜静脉有炎性改变。Cai 等[2]报道了1 例铁质沉着症继发性青光眼患者，术前FFA 显示患者眼底视网膜2～3 级血管闭塞，并沿异物呈梯度延伸，颞侧视网膜无视网膜灌注，含铁颗粒沿动脉分布，视神经及视网膜静脉有炎性改变。在玻璃体切除、异物取出术后3 个月和10 个月复查FFA 显示沿动脉分布的颗粒减少，视神经和视网膜静脉炎症消退，但视力无改善，眼压控制良好。因此，及时取出眼内异物有助于视神经和视网膜静脉炎症消退。当铁异物进入眼内数日至数月可发生眼铁质沉着症(ocular siderosis) ，呈现棕黄色细微颗粒样的沉着物，由异物周围扩散而传播到眼球内各组织。时间久后有虹膜萎缩、后粘连、瞳孔中等度散大，对光反应减弱或消失。铁离子经小梁排出，可沉积于小梁网，长期的慢性炎症引起小梁网组织功能的永久性破坏，使房水排出受阻，眼压持续升高，视功能持续损害，进而视神经萎缩。自由铁离子通过氧化还原反应促进氧自由基的形成，从而抑制视紫红质再生来损害眼内组织。可导致中毒性眼部微血管病变和巨噬细胞活动失控[3]。本例患者有眼压升高和视网膜炎症性出血的表现，但患者可无明显铁质沉着症的临床表现，且拒绝取出球内异物，因此不能明确异物的性质，遂诊断为“右眼亚临床型铁锈症？”亚临床型铁锈症继发性青光眼患者，由于异物很小，或异物的含铁量不高，铁氧化合物的量尚未达到临床上能够察觉的程度，可无明显铁质沉着症的临床表现[4-6]。

本例患者术后眼底出现视网膜出血加重、视网膜和脉络膜脱离的表现，可能是因为术后眼压骤降引起的低压性视网膜病变。术后视网膜出血主要表现为深层出血，严重时浓厚出血使内界膜隆起产生的反光，形成中心白点网膜出血又称Roth 斑。此外，Roth 斑为许多全身性疾病的视网膜出血特征，中心白点的病理变化不一，但从外观上无法鉴别诊断。黄斑区视网膜脱离主要表现为神经上皮层和色素上皮层分离。可伴有外丛状层-外核层间出血或渗出，在眼压相对稳定后视网膜脱离可自行恢复。脉络膜脱离多发生在术后 3 ～4 d，表现为低眼压、浅前房，检眼镜下可见周边部脉络膜呈灰褐色隆起。术后低压性视网膜病变一般以静脉滴注地塞米松磷酸钠、甘露醇，眼用硫酸阿托品眼膏治疗后好转[7]。

眼内异物并发症十分严重，因此早发现早治疗尤为重要。细小异物高速穿透眼球时造成的穿孔细小且很快自行闭合，不易被发现，故细小眼内异物极易被漏诊和误诊。CT 扫描、B 超和UBM 是眼内异物诊疗的重要辅助成像工具[3,8-9]。漏诊原因分析：在该病例中，使用了CT、高分辨率超声B 超和UBM，但没有观察到异物，考虑可能异物较小或残留虹膜层间及后表面、睫状沟，或被周围组织包裹，术后在眼压控制玻璃体腔压力降低后随房水循环脱落并悬浮于玻璃体腔。当出现不明原因的葡萄膜炎、继发性青光眼时需警惕眼内异物的可能，为防止细小异物漏诊，应详细询问收集病史并进行全面的体格检查。本例患者虽然拒绝治疗，应密切随诊，并向患者讲明异物残留的严重后果，如进一步发生增生性玻璃体视网膜病变、视网膜脱离、眼内炎等，以防发生更严重的后果。

（专家的病例评析详见本期第43 页）