科学认识膝关节骨性关节炎

■冯学礼（会宁县中医医院骨伤科）

膝关节骨性关节炎指的是病因不明的因素导致关节软骨的完整性受到损害，并伴有关节软骨退行性改变和继发性骨质增生的慢性关节疾病。随着全球人口平均寿命的增加，膝关节骨性关节炎患者的数量将会持续增加。膝关节骨性关节炎是世界上常见的关节疾病，约有10%的男性和18%的女性在60岁以上患有关节疼痛和功能丧失。

病理生理

膝关节骨性关节炎是一种不可逆转的疾病，可导致关节疼痛和功能丧失。该疾病的主要特征是关节软骨的进行性退化以及继发性滑膜炎和骨重塑，该疾病的特征是软骨表面的早期破碎、软骨细胞的凋亡和最终血管破坏。该过程不仅影响关节软骨，而且涉及整个关节，包括软骨下骨质、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。

关节软骨位于关节表面，无血管与神经的作用。关节软骨的关键作用是提供一个光滑的、无摩擦的结构辅助关节来吸收和分配负载。关节软骨主要由水、胶原蛋白、蛋白聚糖和软骨细胞组成。软骨细胞的含量和基质合成都随着年龄的增长而减少。最接近关节表面的为浅表区，由胶原纤维组成，浅表区域的形态提供了软骨的抗拉强度，以适应在关节载荷和关节过程中产生的力。由于软骨本质上是无血管的，软骨细胞存在于缺氧条件下，依赖于从关节表面扩散获得的营养物质。在整个膝关节骨性关节炎进展过程中，软骨浅表和中间区域观察到软骨细胞因坏死或凋亡而大量丢失。软骨细胞凋亡可能是各种炎症介质、细胞代谢降低和机械力保护降低的结果，软骨细胞的丢失减少了软骨的体积，软骨的丢失导致骨性关节炎。

危险因素

膝关节骨性关节炎的发病率同样因性别而异，男性比女性患此病的风险更高。研究表明关节软骨细胞是拥有功能性的雌激素受体，雌激素可以上调蛋白多糖的合成，缓解膝关节骨性关节炎的进展。

超重和肥胖被认为是膝关节骨性关节炎进展的风险因素，这可能与关节负荷和压力的增加变化有关。膝关节骨性关节炎患者多数表现以超重或肥胖为主。超重个体患膝骨性关节炎的风险是正常体重指数（BMI）的两倍。肥胖（BMI≥30）进一步增加这种风险。超重通过两种可能的机制促进膝关节骨性关节炎的发展和进展，一方面机械应力超出了负重膝关节的生理能力，体重每减轻一公斤，膝关节在日常体力活动中承受的负荷就会减轻四倍。另一方面，代谢和体液谱的改变，导致脂肪细胞因子水平升高和相关的促炎反应。有证据表明，减肥是膝关节骨性关节炎的有效治疗方式，可以减轻疼痛，改善身体功能、活动能力和生活质量。

职业是影响膝关节骨性关节炎发生和后续进展的因素之一。它通过两种可能的机制发挥作用，一是用力、重复性的身体运动或工作中异常的姿势可能对膝关节结构造成非生理性的应激，增加髌骨关节反应，包括软骨、半月板、韧带和软骨下骨在内的关节结构在异常的机械载荷或关节无法应对常规的机械应力引起。二是特定的职业活动（主要是专业运动员）可能导致膝关节和前交叉韧带损伤的发生率较高。并且随着膝盖损伤或手术积累，风险会持续地增加。

营养因素也可能在膝关节骨性关节炎中起重要作用。活性氧可能会破坏软骨胶原蛋白和滑膜液透明质酸。微量营养素中抗氧化剂可以预防组织损伤，这些微量营养素可以通过高膳食摄入来获得，大量摄入维生素C 可能会降低膝关节骨性关节炎的风险。

膝关节骨性关节炎的治疗

膝关节骨性关节炎的治疗旨在缓解主要的疼痛症状，提高个体的活动能力。目前临床指南普遍同意的治疗方式包括非手术治疗和手术治疗方式相结合。

膝关节骨性关节炎的非手术方式包括体重管理、运动治疗、药物治疗、物理因子治疗等。减轻体重对治疗所有膝关节骨性关节炎患者至关重要。体重管理的主要形式是改变生活方式，主要包括低热量饮食、增加体育活动或者使用抗肥胖药物。研究证明体重减轻约10%后，膝关节疼痛减轻50%以上，体重减轻可使出现症状性膝关节骨性关节炎的风险降低50%。

运动治疗在膝关节骨性关节炎管理中发挥重要作用。运动的目的是减轻疼痛，改善关节活动功能，增强膝关节周围的肌肉。不同类型的运动对膝关节骨性关节炎治疗有不同的益处，包括针对性的强化运动、有氧运动、伸展运动和柔韧性运动。力量训练主要包括髋关节和股四头肌的阻力训练，增强肌肉的肌力和耐力。伸展运动和柔韧性运动主要包括太极拳、瑜伽、广场舞和健美操等。运动对减轻疼痛和改善身体机能有中等程度的好处。

膝骨关节的治疗还包括理疗策略，热疗可以有效地缓解膝关节骨性关节炎的症状，如透热、局部加热、石蜡浸泡以及中药热敷。冷疗可对四头肌的活动度、功能和力量产生有益的影响，同时局部冷疗会减少水肿。经皮神经电刺激通过皮肤将特定的低频率冲电流输入人体，可以帮助改善短期疼痛。针灸可以调整、调和局部和整体状况，通经活络，活血化瘀，进而改善疼痛、缓解关节僵硬和改善活动功能。

关节镜手术被广泛应用于骨性关节炎的治疗。关节镜清创术不仅包括冲洗和清除碎片，还包括处理其他问题，例如去除关节松散体、肥大滑膜、撕裂的半月板碎片、纤维化的关节软骨以及脱落的软骨瓣，从而减轻滑膜炎和疼痛的症状，改善功能。

骨髓刺激技术的目的是诱导软骨下骨出血，随后形成纤维蛋白凝块，促进未分化的间充质干细胞迁移，最终形成覆盖全层软骨病变的纤维软骨组织。穿透软骨下骨的技术包括钻孔、微骨折、关节成形术。

单室膝关节置换术可适用于骨关节炎仅累及膝关节3 个腔室之一的情况，即胫骨股骨内侧腔室、胫骨股骨外侧腔室或髌骨腔室。最常见的单腔室膝关节置换术是用两个金属假体装置替换胫骨股骨内侧腔室的接触面，并在它们之间插入聚乙烯嵌体。对于内侧腔室膝关节置换术，膝关节韧带（前后交叉韧带，内侧和外侧副韧带）应该是完整的，外侧腔室应该保留全层软骨。

全膝关节置换术对于严重膝关节骨性关节炎是一种安全且经济有效的治疗方法，手术后疼痛的缓解和身体功能的改善较好。由于其不可逆性，关节置换术只推荐给其他治疗方式无效的患者。关节置换术的并发症包括假体松动、假体磨损、感染和假体周围骨折。70 岁以上的患者被认为是全膝关节置换术的最佳选择。

膝关节骨性关节炎患者的治疗管理旨在减少疼痛和炎症症状，提高患者的生活质量，并尽可能实施有效和安全的治疗干预措施。体重管理、合理运动、物理因子治疗、药物治疗是保守治疗的核心，它们在疼痛控制、改善患者的功能状况和生活质量方面有明确的治疗效果。在保守治疗无效的情况下，建议进行关节镜手术治疗或者关节置换。手术与药物联合干预可能是最佳策略。同样需要加强对其发病机制的进一步了解，随着对疾病发展的深入研究与分析，有助于将治疗重点转移到膝关节骨性关节炎的宣传教育和预防上。