利培酮、rTMS配合支持性家庭心理治疗对精神分裂症伴言语性幻听患者社会功能及心理健康的影响

鄢传东，王鹏，房茂胜

（1.武汉市精神卫生中心，武汉 430012；2.武汉市心理医院心理创伤病区，武汉 430012）

精神分裂症是一种病因未明、症状复杂的慢性精神病性障碍，具有反复发作高致残性特点[1]。言语性幻听为精神分裂症常见阳性症状，其发生可加重行为障碍。有数据指出[2]，精神分裂症急性发作期幻听发生率高达70%以上，而25%～30%患者经积极抗精神病药物治疗后仍存在幻听症状。精神分裂症目前尚无特效治疗，一般采取药物与非药物结合的综合疗法。利培酮作为新一代抗精神病药，对精神分裂症阳性症状、阴性症状均有良好改善效果，且较少引起锥体外系症状，常用于急慢性精神分裂症治疗[3]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）指通过在同一脑区部位予以连续、重复磁刺激来达到兴奋或抑制局部神经环路的作用，是一种无痛、无创的物理治疗方式，目前在神经系统、精神疾病及康复领域中有广泛应用[4]。有Meta分析指出[5]，低频rTMS能有效改善精神分裂症幻听症状。不过单纯依赖药物和物理治疗，精神分裂症患者社会功能改善效果往往并不理想。因此社会心理干预在精神分裂症治疗中受临床重视，但目前仍缺乏规范、统一的干预措施[6，7]。有研究显示[8]，将家庭心理干预用于精神分裂症康复中，能有效改善患者社会功能，降低复发。基于上述背景，本研究将利培酮、rTMS配合支持性家庭心理治疗用于精神分裂症伴言语性幻听患者的治疗，旨在观察其应用效果及对患者社会功能、心理健康等的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年4 月～2021 年4 月120 例精神分裂症患者为研究对象。纳入标准：（1）符合精神分裂症诊断[9]；（2）阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Symptom Scale, PANSS）[10]得分≥60 分；（3）经幻听评定量表（auditory hallucinations rating scale,AHRS）[11]评估存在言语性幻听；（4）年龄18～65 岁；（5）首次因精神分裂症入院治疗；（6）取得随访配合；（7）患者或家属签署知情同意。排除标准：（1）合并大脑器质性病变；（2）存在影响脑功能的躯体疾病；（3）精神发育迟滞；（4）有rTMS治疗禁忌；（5）电休克治疗、rTMS治疗史；（6）物质滥用史。采用随机数字表法将120例患者分为观察组、对照组各60例。两组基线资料有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

对照组予以利培酮片（国药准字H20050160，规格1 mg*40 片）抗精神病治疗。起始剂量1 mg/次，2次/日；第2 天，调整剂量为2 mg/次，2 次/日；第3 天，调整剂量为3 mg/次，2次/日。此后维持该剂量。同时，给予rTMS治疗。采用N-800型经颅磁治疗仪，8字形刺激线圈，将线圈置于左前额，使线圈和头皮相切，以左侧颞顶叶为刺激部位。选择低频模式，刺激频率1 Hz，刺激强度80%～110%运动阈值。连续刺激5 s，间隔时间30 s，治疗时间20 min/次，1次/日，5次/周。连续治疗8周评估治疗效果。

观察组在对照组基础上，给予支持性家庭心理治疗，详见表2。

表2 支持性家庭心理治疗干预方案

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状 治疗前、治疗8周后，采用PANSS评价精神症状。PANSS 包括阳性症状、阴性症状、一般精神病理3 个维度，采用1～7 分7 级评分，得分越高，精神症状越严重。采用AHRS评价幻听症状，涵盖幻听数量、持续时间、真实性、困扰程度等7 项内容，采用0～5分评分，得分越高，幻听越严重。

1.3.2 社会功能 治疗前、治疗8周后，采用住院精神病人社会功能评定量表（Scale of Social Function in Psychosis Inpatients,SSPI）[12]评价社会功能。SSPI包括日常生活能力（条目1～3）、动性和交往情况（条目4～8）、社会活动技能（条目9～12）3 个因子共12项内容，采用0～4 分评分，得分越高，对应社会功能越好。

1.3.3 心理健康 治疗前、治疗8周后，采用症状自评量表（Symptom Checklist 90, SCL-90）[13]评价心理健康水平。该量表包括躯体化、焦虑、抑郁等9个因子共90 项内容，采用1～5 分5 级评分，得分越高，对应症状越明显。

1.3.4 疗效 参考有关文献[14]拟定疗效标准，痊愈：治疗后幻听症状消失，PANSS减分率＞75%；显效：偶见幻听症状，PANSS减分率在50%～75%；好转：幻听症状及对患者影响较治疗前有所减小，PANSS 减分率在25%～49%；无效：幻听症状无改善，对患者影响仍同前，PANSS减分率＜25%。

1.3.5 复发率 治疗后随访1 年，统计2 组复发情况。出现以下情况视为复发[15]：1）因症状加重需加强照护以防止意外或危险发生；2）因病情波动增加就诊次数或需住院治疗；3）因病情波动需增加抗精神病药物剂量、种类。

1.4 统计处理

采用SPSS 22.0 分析处理数据，计量资料以均数±标准差(M±SD)列出，比较行配对（组内治疗前后）或独立样本（组间比较）t检验；计数资料用例数（%）描述，行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后临床症状评分比较

治疗前，两组患者PANSS阳性症状、阴性症状、一般症状以及AHRS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，两组阳性症状、阴性症状、一般症状以及AHRS 评分均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后PANSS及AHRS评分比较(M±SD)

2.2 两组患者治疗前后社会功能评分比较

治疗前，两组患者SSPI各维度及总分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，两组SSPI各维度及总分均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后SSPI评分比较(M±SD)

2.3 两组患者治疗前后心理健康水平比较

治疗前，两组患者SCL-90中各因子评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，两组SCL-90 各因子评分均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组人际关系敏感、抑郁、敌对、偏执、精神病性因子评分低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后SCL-90评分比较(M±SD)

2.4 两组患者临床疗效比较

治疗8 周后，两组患者总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组愈显率显著高于对照组（P＜0.05）。见表6。

2.5 复发情况

随访1 年内，观察组4 例复发，复发率6.67%。对照组12例复发，复发率20.00%。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.615，P=0.032）。

3 讨论

言语性幻听为精神分裂症常见阳性症状，其发生不仅可引起患者焦虑、抑郁等负面情绪，还易导致患者出现被迫害妄想，继而与周围关系紧张，严重时患者行为还可能受幻听内容支配，出现危险行为，积极治疗是改善预后关键。但当前关于言语性幻听的神经生物学和病理生理机制尚未完全阐明，该病仍缺乏精准的治疗靶点，如何提高其疗效受学术界关注[16]。

药物在精神分裂症治疗中占核心地位，其中利培酮作为第二代抗精神病药物，不仅能作用于多巴胺D2受体，改善精神分裂症阳性症状，还对5-羟色胺2A 受体有拮抗作用，可降低椎体外系反应风险，目前在精神分裂症治疗中应用较为广泛[17]。功能磁共振研究曾指出[18]，听觉皮层区域过度激活与言语性幻听的发生密切相关，针对这种机制对异常脑区功能进行调节有助于减少幻听症状。rTMS 是一种非侵入性神经刺激治疗方式，将通电线圈置于头部特定位置，然后通过脉冲磁场形成目标脑区感应电流，继而引起神经细胞去极化，调节皮层之间兴奋抑制平衡。目前rTMS 在康复领域及神经心理科有广泛应用[19]。已有不少研究显示[20，21]，低频rTMS 治疗有助于改善精神分裂症幻听症状，其机制可能主要与低频rTMS 治疗能降低皮层兴奋性有关。本研究对照组经利培酮联合低频rTMS治疗8周后，发现患者临床症状得到明显缓解，社会功能及心理健康水平有一定改善，总有效率可达86.67%，提示该疗法可用于精神分裂症伴言语性幻听的治疗。杨菊等[22]曾将利培酮联合低频rTMS 治疗精神分裂症顽固性幻听，发现能有效缓解症状，改善患者认知功能及生活质量，支持本文结果。

精神分裂症治疗最终目的是促进患者社会功能恢复、回归正常工作生活。但在实际中，患者经药物、物理治疗等控制症状后，仍有可能因负性情绪、自卑心理、担心外界歧视等原因，不愿与他人交往及回归工作。加之多数患者缺乏良好的家庭社会支持，使得其治疗后仍无法重新适应社会环境，面临着较高的复发风险，因此对这类人群进行社会心理干预十分必要[23]。考虑到家庭对精神分裂症患者出院后康复的重要性，本研究观察组采取了支持性家庭心理治疗。结果显示，治疗后，观察组精神症状及幻听症状均较对照组减轻，社会功能及心理健康改善更优，愈显率更高，提示配合支持性家庭心理治疗能进一步提高治疗效果。分析原因，在本研究支持性家庭心理治疗中，其一，重视对患者及家属有关精神分裂症及言语性幻听的认知干预，从病因、症状表现、疾病危害、治疗现状等角度提高患者及家属疾病认知水平，这有助于改善患者治疗依从性，增强家属病情观察及照护技能，从而更好地帮助患者疾病康复；其二，重视患者支持性心理治疗，同时分析患者家庭沟通模式，并指导家属学习鼓励、表扬、指导等支持性沟通技巧，以此增加家属与患者的情感表达能力，营造一个温暖和谐的家庭沟通氛围，这对提高患者情感支持、改善不良心理状态有积极意义；其三，重视患者的心理社会康复，一方面结合患者存在的不良心理状态予以针对性干预，另一方面，在日常生活中有意识地帮助患者训练社会技能，提高患者解决问题能力，这也有助于改善患者心理状态、促进社会功能恢复；此外，在本研究治疗中还引入了团体心理治疗，通过患者与患者、患者与家属、家属与家属之间的分享、互动、沟通，能帮助这些有相同症状或经历的家庭减轻痛苦及病耻感，并形成一个互帮互助的小团体，进而解决部分日常生活问题及疾病康复问题，这对提高患者自尊、回归社会有积极意义。复发不仅仅是精神症状的再现，其发生还可降低患者药物治疗反应性、促进疾病进展，对患者功能恢复及生活质量带来严重负面影响。延缓精神分裂症复发是改善患者长期预后的关键[24]。本研究发现，观察组治疗后1年内复发率较对照组低，这可能得益于患者治疗后家庭氛围改善、家庭照顾水平提高、社会支持增强等因素。