出院准备服务在下肢静脉溃疡患者中的应用效果

王笑笑,陈 晨,王晓玉,尉冠丽,史云霞

河南省人民医院,河南郑州 450000

下肢静脉溃疡是因下肢静脉回流不畅、下肢静脉高压引起的开放性伤口疾病,在普通人群中的发生率为1%～2%,约占所有下肢溃疡的70%[1]。下肢静脉溃疡愈合周期长,3个月内复发率高达70%,伴有伤口疼痛、异味、大量渗液等,严重影响患者的生活质量[2]。随着医疗体制的改革、病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)制度的运行、快速康复外科理念在临床的推广与开展,多数患者需在病情稳定但伤口未完全愈合时办理出院,之后过渡到社区、家庭照护,但由于社区伤口治疗师的匮乏,患者及家属未经过规范化的伤口护理培训,因此,亟需有效的出院准备提高照护能力,促使患者伤口良好愈合。出院准备服务是指医护团队在患者入院后有计划地对其进行评估,为患者和家属提供合适的出院后照护计划或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护,使患者和家属能安心地离开医院,保证患者得到持续而完整的医疗照护服务[3-5]。本研究制定下肢静脉溃疡患者出院准备服务方案,探讨其应用效果,为改善患者出院结局提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经河南省人民医院伦理委员会审批,批件号：(2022)伦审第(216)号。采用便利抽样法,选取2022年10月至12月住院的31例患者为对照组,采用常规出院方案;选取2023年1月至3月住院的31例患者为干预组,实施出院准备服务方案。告知患者和家属相关信息,在充分了解本研究后自愿参加,并签署知情同意书。纳入标准：符合《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》[6]中下肢静脉溃疡诊断标准;年龄≥18 岁;下肢静脉溃疡持续存在>1个月;踝肱指数>0.9且<1.3。排除标准：同侧下肢动脉血管病变;下肢严重水肿;合并心脏病、糖尿病、恶性肿瘤以及风湿性关节炎;近期服用免疫抑制剂或非甾体类药物。剔除标准：患肢诊断为动静脉血栓或出现相关症状;更换治疗方案者。比较两组患者的性别、年龄、家庭年收入、居住地、文化程度、溃疡面积、溃疡深度,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 干预方法

1.2.1对照组

实施常规出院方案：入院时由责任护士与患者及家属进行沟通,评估患者的生理、心理情况;住院期间由责任护士实施疾病常规护理、发放溃疡管理知识手册及协助康复锻炼,由伤口专科护士进行创面的管理,口头宣教创面管理知识;出院前责任护士再次评估患者情况,并与入院时间情况进行比较,期间给予出院指导、用药指导,伤口专科护士讲解院外创面管理注意事项;出院后由责任护士给予常规电话随访。

1.2.2干预组

1.2.2.1 成立出院准备服务小组

成立出院准备服务小组,包含2名血管外科医生、1名康复治疗师、1名护理管理者、2名伤口专科护士、4名责任护士、1名心理咨询师。医生制定诊疗方案,评估患者出院后照护需求、出院时间,告知患者复查时间及注意事项;护理管理者掌握项目整体计划进度、督导出院服务质量;康复治疗师定期评估患者的健康情况,及时调整锻炼方案;伤口专科护士负责患者创面管理,评估及处理患者伤口情况,指导患者及家属选择敷料,做好转介工作;责任护士负责落实出院准备服务,为患者及家属提供住院期间及出院后的健康宣教工作,完善随访工作,及时答疑与指导;心理咨询师负责对患者的心理疏导与干预。

1.2.2.2 出院准备服务方案的实施

出院准备服务方案共包括4个阶段,评估期、计划期、执行期、评价期。评估期：对患者进行综合评估,包括溃疡情况、疾病知识、社会支持、心理状态、实际需求等。计划期：医护人员与患者、照顾者共同制定治疗方案及出院准备服务,同时进行疾病基础知识讲解。执行期：实施出院准备服务方案,由管理人员把控质量。评价期：建立微信群,每周由责任护士对患者进行电话随访,及时给予指导和纠错,直至伤口完全愈合。出院准备服务计划实施方案见表2。

表2 出院准备服务计划实施方案

表2(续)

1.3 质量控制

基于前期文献研究、质性访谈构建干预方案初稿,函询血管外科领域专家修订干预方案,确保干预方案的科学性和有效性;开展预试验发现问题,及时完善干预方案;干预前针对干预方法、伤口护理知识和技能及健康教育方法等对课题组成员统一培训,减少偏倚;及时免费解答患者疑惑,全程跟踪患者创面情况,提高依从性。

1.4 评价指标

1.4.1出院准备度

本研究采用Zhao等[7]汉化的出院准备度量表,共23个条目。第1个条目为是非题,询问患者是否做好出院准备;其余22个条目归入3个维度,包括自身状况(7个条目)、疾病知识与出院后应对能力(11个条目)、社会支持(4个条目),采用0～10计分法,0分代表“完全不知晓”,10分代表“完全知晓”,总分0～220分,分数越高代表出院准备度越好。出院当天由责任护士面对面评估患者的出院准备度。

1.4.2创面愈合情况

采用蒋琪霞等[8]汉化的压疮愈合计分量表(Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH)评估患者溃疡创面愈合情况,量表含伤口面积、渗液量、组织类型和坏死组织等3个维度。伤口面积维度为0～10分,按照伤口面积大小折合成具体分值,0分愈合,伤口面积>24 cm2赋值10分;渗液量维度为0～3分,0分为无渗液、1分少量渗液、2分中量渗液、3分大量渗液;组织类型和坏死组织维度为0～4分,0分为皮肤完整、1分为上皮组织、2分为肉芽组织、3分为腐肉组织、4分为坏死组织。总分0～17分,0分表示愈合,17分表示伤口严重。分别在患者入组时和出院1个月后对患者进行测评。

1.4.3并发症发生情况及再入院率

患者出院后1个月,统计两组患者并发症发生情况及再入院率。并发症主要包括浅静脉炎、活动性出血、继发感染等。再入院率=再入院患者例数/患者总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者出院准备度得分比较

对照组患者出院准备度得分为(144.58±7.69)分、干预组患者出院准备度得分为(152.87±9.45)分,干预组患者出院准备度得分高于对照组,差异有统计意义(t=3.788,P<0.001)。

2.2 两组患者PUSH得分比较

两组患者干预前PUSH得分差异无统计学意义(P>0.05),干预后干预组PUSH得分较对照组低,差异有统计学意义(P<0.001),PUSH得分差值干预组较对照组高,差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者PUSH得分比较

2.3 两组患者再入院及并发症发生情况比较

比较两组再入院及并发症发生情况,结果显示：干预组再入院率低于对照组,差异具有统计学意义(P=0.038);干预组与对照组在并发症(浅静脉炎、活动性出血、继发感染)发生方面,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症及再入院发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 出院准备服务能够提升下肢静脉溃疡患者出院准备水平

本研究结果显示,患者出院时对照组与干预组出院准备度得分分别为(144.58±7.69)分、(152.87±9.45)分,差异具有统计学意义(P<0.001),说明出院准备服务方案能够提升下肢静脉溃疡患者的出院准备水平。出院准备是院内治疗与院外居家管理的重要过渡,旨在保证患者在环境的转换中获得完整且持续的照护支持[9]。本干预方案是研究团队在充分查阅文献的基础上、根据患者的实际需求而形成,改变以往单一口头宣教方式,将知识纸质化、手册化,采用多样化的方式,将疾病相关知识、溃疡创面换药与处理、饮食与运动、居家照护技巧等重要居家疾病管理知识教给患者及家属;团队成员从入院评估、治疗方案确立与执行、方案实施评价至院外跟踪随访全程为患者服务,从疾病知识的讲解到实时指导患者及家属换药,同时依靠同伴支持增强患者信心,每一阶段都为患者的康复提供了强有力的保障,具有一定的临床实用性。

3.2 出院准备服务可促进患者伤口愈合并降低再入院率

本研究结果显示,干预后干预组PUSH得分、再入院率较对照组低,干预前后PUSH得分差值干预组较对照组高,差异均具有统计学意义(P<0.001),说明出院准备服务可促进患者下肢静脉溃疡的愈合、降低再入院率。下肢静脉溃疡患者常缺乏疾病相关知识、自我管理能力差、面对并发症及应急情况手足无措,导致出院后发生溃疡创面继发感染、愈合延迟等,因此患者出院前的准备和有效的过渡护理是决定患者溃疡创面良好愈合的关键。本次出院准备服务临床实践能够促进患者伤口愈合、降低患者再入院率的关键点在于：第一,通过不同干预形式满足了患者出院后的知识需求,促使患者、照顾者掌握实用的自护技能,并引导其制定科学、合理的康复计划;同时对患者讲解并发症及应急预案措施能够对简单的情况进行辨别及处理;医护人员借助互联网及时跟踪、随访患者溃疡创面治疗护理进展情况、及时纠正下肢静脉溃疡愈合各环节的错误。第二,通过全流程、针对性、全面的疾病知识及溃疡护理知识的讲解,借助同伴支持、典型励志患者事迹坚定患者信念,进而调动其积极性。第三,将照顾者纳入教育对象,使照顾者积极参与患者康复管理,提高患者的依从性,促使患者得到更多的家庭支持。

3.3 出院准备服务对下肢静脉溃疡患者并发症的效果有待验证

本研究结果显示,出院准备服务在并发症(浅静脉炎、活动性出血、继发感染)发生方面两组进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明该研究的出院准备服务方案对下肢静脉溃疡患者的并发症效果有待验证,可能与本研究的样本量小有一定的关系。未来期望更多学者进行多中心、大样本的研究以探究出院准备服务对下肢静脉溃疡患者并发症的影响。