不同长度的中线导管在静脉穿刺困难患者中的应用研究

盛婉婷,杨小惠,于卫华,曹秀珠,曾旭芬,金向红,赵林芳

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310020

指南及标准推荐输液治疗时间为6～14 d的静脉穿刺困难(difficult intravenous access,DIVA)患者置入中线导管(midline catheters,MC)[1-2]。目前,临床上长度≥20 cm的中线导管已广泛应用于短期住院患者的输液治疗,并取得了较好的反馈。近年来,迷你中线导管在临床中开始应用。迷你中线导管也被称作短中线导管、长外周导管,长度为6～15 cm,在经济性、时间性、实用性等方面具有一定优势[3]。为观察迷你中线导管在短期输液治疗的DIVA患者中的应用效果,本研究通过开展随机对照研究,比较不同长度的中线导管在DIVA患者中的应用效果,为迷你中线导管在临床中的应用提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用定点连续便利抽样法,选取2022年8月至12月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院需短期输液治疗的住院DIVA患者为研究对象。纳入标准：年龄18～65岁;静脉输液治疗时间为7 d;输注药物性质符合中线导管输液治疗的适应证[2];患者静脉存在穿刺困难;患者意识清晰,能正常沟通交流。排除标准：置入部位有放射治疗史、血栓史、外伤史;计划携管出院;具有中心静脉导管穿刺指征。脱落标准：自行退出本研究;导管留置过程中因疾病原因无法配合研究;导管留置过程中主动出院。本研究已通过医院伦理委员会审批,批件号：邵逸夫医院伦审2022研第0363号,所有患者均知情同意,自愿参加本研究。样本量设定采用两独立样本率计算公式,考虑10%的脱落率,计算得出符合纳入和排除标准的患者156例,按随机数字表分为对照组和试验组,各78例。

1.2 方法

1.2.1置管前评估

静脉治疗专科护士在患者未扎止血带时先通过超声评估静脉,选择合适的置入部位及静脉,并利用超声测量预穿刺静脉的深度及直径。

1.2.2置入方法

1.2.2.1 试验组

采用直接塞丁格技术置入4F、10 cm的迷你中线导管。首选贵要静脉进行穿刺,若置管前评估显示患者贵要静脉深度较深,则选择头静脉穿刺,若头静脉仍不适合,则选择肘正中静脉。患者取仰卧位,置管侧手臂外展呈90°,以置管点为中心使用2%葡萄糖酸氯己定溶液消毒皮肤,面积为10 cm×10 cm,铺无菌洞巾。静脉治疗专科护士在置管部位注射0.4～0.6 mL的2%利多卡因进行局部麻醉;用无菌超声套包裹超声探头及导线,采用“平面外”超声引导方法,针尖与皮肤成30～45°角进针,一旦超声影像显示针尖进入所选静脉内、针内见回血,降低进针角度5～10°,沿静脉走向继续送入0.2 cm,以确保外套管完全进入血管内,一手持针座,一手将外套管整体送入静脉内,而后将针芯缓慢退出。导管置入后抽回血,并用等渗盐水脉冲式冲管、封管,连接无针接头,并以置入点为中心使用无菌透明敷贴无张力固定导管,用高举平台法U型固定延长管。

1.2.2.2 对照组

采用改良塞丁格技术置入4F、25 cm的中线导管。同试验组方法首选贵要静脉进行穿刺,次选头静脉,最后选肘正中静脉。患者安置位置、置管侧手臂位置,消毒方法同试验组,消毒范围建立最大化无菌屏障。静脉治疗专科护士进行局部麻醉方法及进针角度等同试验组,置入导丝,钝性扩皮后沿导丝送入导管鞘,撤出导丝及内鞘,将导管顺着外鞘完全送入所选静脉,撤出导管鞘。导管置入后抽回血、冲管、封管及固定延长管等方法同试验组方法。

1.2.3置管后维护

静脉输液治疗期间进行1次常规导管维护,若有渗血、渗液、敷贴卷边或松脱等异常情况,及时维护处理。

1.3 评价指标

置管后,由经过静脉导管维护培训的护士根据外周静脉导管维护标准每日评估导管功能。

1.3.1导管相关并发症总发生率

导管相关并发症包括静脉炎、渗血、渗液、导管堵塞、导管脱出、导管相关性血流感染、导管相关性血栓。静脉炎指导管穿刺部位出现疼痛、发红、肿胀或可触及条索样静脉[2]。渗血指置管48 h后导管穿刺点仍有血液渗出。渗液指导管穿刺点有淡黄色或清亮液体渗出。导管堵塞指输液速度减慢或完全无法输液,抽回血不畅或抽不到回血,冲管有阻力或无法冲管。导管脱出是指导管向外脱出≥3 cm。导管相关性血流感染指经患者非置管侧肢体和导管尖端采集的血液标本中分离出相同的微生物,并且经导管尖端分离出的微生物数量>15个菌落数[2]。导管相关性血栓指有症状血栓,表现为患者置管侧肢体、颈部、肩部、胸部和(或)颜面部出现水肿症状或体征,经超声检查提示静脉血栓形成。同一患者发生1种或1种以上并发症计为1例。总发生率=发生并发症患者例数/患者总例数×100%。

1.3.2因并发症拔管率

因并发症拔管率为发生导管相关并发症并因此拔除导管的患者例数/患者总例数×100%。

1.3.3导管留置时间

导管留置时间为置入导管当日至拔除导管当日的天数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述,采用两独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用中位数、四分位数描述,采用Mann-WhitneyU检验;计数资料用频数、百分比或百分率描述,采用2检验。设置检验水准ɑ=0.05,均为双侧检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

本研究干预过程未发生脱落病例。置管前,两组患者静脉内膜均光滑平整、无异常,其他一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者导管相关并发症的总发生率比较

试验组经贵要静脉置入迷你中线导管48例、头静脉置入29例、肘正中静脉置入1例,其中26例患者均发生一种并发症,导管相关并发症总发生率为33.33%(26/78);对照组经贵要静脉置入长度25 cm中线导管66例、头静脉置入9例、肘正中静脉置入3例,其中9例患者均发生一种并发症,导管相关并发症总发生率为11.54%(9/78)。两组患者导管相关并发症的总发生率比较,2=10.646,P=0.002。两组患者导管相关并发症分布情况见表2。

表2 两组患者导管相关并发症分布情况 例(%)

2.3 两组患者因并发症拔管率及导管留置时间比较

试验组因并发症拔管率为17.95%(14/78),包括静脉炎4例、渗血2例、渗液6例、导管脱出1例、导管相关性血栓1例;对照组因并发症拔管率为2.56%(2/78),包括静脉炎1例、导管脱出1例。两组患者静脉留置时间接近。两组患者因并发症拔管率及导管留置时间比较见表3。

表3 两组患者因并发症拔管率及导管留置时间比较

3 讨论

3.1 迷你中线导管相关并发症总发生率较25 cm中线导管高

本研究结果显示,导管相关并发症总发生率试验组高于对照组,经比较,差异有统计学意义(P=0.002),说明迷你中线导管相关并发症总发生率较长度25 cm中线导管高。迷你中线导管与长度≥20 cm中线导管相关并发症总发生率存在差异可能与导管长度、导管尖端位置、置管技术等不同有关。迷你中线导管由于长度较短,其尖端位置位于腋静脉远端(未到达腋窝),血流速度相对较慢,而长度≥20 cm中线导管较长,其尖端往往可达到胸壁段腋静脉或锁骨下静脉,血流速度较快,不仅能快速稀释药物,也可减少血液凝结,从而降低静脉炎、导管堵塞等相关并发症的发生率[4]。这与先前研究[5]发现一致,即导管尖端位于远端腋静脉的导管相关并发症发生率高于导管尖端位于胸壁段腋静脉或锁骨下静脉。因此,导管长度及其尖端位置可能是导致迷你中线导管相关并发症总发生率高于长度≥20 cm中线导管的原因。此外,标准推荐中线导管首选贵要静脉穿刺[2],故本研究的试验组与对照组均首选贵要静脉穿刺。然而,部分患者贵要静脉的深度较深,迷你中线导管采用直接塞丁格技术穿刺,穿刺针较短,较深的静脉不便穿刺,故试验组中此类患者选择深度不超过1 cm的静脉,如头静脉;长度≥20 cm中线导管采用改良塞丁格技术穿刺,穿刺针较长,较深的静脉也可成功穿刺,故对照组大部分患者均可成功行贵要静脉穿刺。头静脉位置较浅,前臂走行中静脉瓣和分支较多,血流相对缓慢;贵要静脉位置较深,静脉瓣少且走行直而固定。选择头静脉穿刺可能会因血流较慢或损伤静脉瓣使血液回流,从而导致导管相关并发症的发生[6]。因此,迷你中线导管与长度≥20 cm中线导管置管技术的不同,也可能是导致前者导管相关并发症的总发生率高于后者的原因。

3.2 迷你中线导管因并发症拔管率高于25 cm中线导管

在没有出现导管相关并发症的情况下,常规移除或更换外周静脉导管并不会增加患者的安全性或舒适度,反而会增加医疗成本[2]。因此,本研究在建立静脉通路后没有常规移除或更换迷你中线导管及25 cm中线导管,只有在导管失效或治疗完成时才会拔除。本研究结果显示,迷你中线导管和长度25 cm中线导管因并发症拔管率分别为17.95%、2.56%,两组比较,差异具有统计学意义(P=0.003)。其中迷你中线导管因并发症拔管的主要原因为静脉炎、渗液、渗血、导管脱出和导管相关性血栓,25 cm中线导管因并发症拔管的主要原因是静脉炎和导管脱出。静脉炎、渗液、渗血和导管相关性血栓都会导致置管部位及周围组织发热、肿胀、发红或疼痛等不舒适感,从而影响输液治疗,使得导管在治疗结束前被拔除,并需重新置入一个新导管继续输液治疗[1-2,7-8]。此外,若患者因置管部位皮肤汗液分泌过多等原因导致导管脱出,脱出部分接触体外后变为非无菌状态,故禁止重新将脱出部分送入静脉,此时静脉内导管长度小于最初的规定长度,往往需拔除该导管,重新置入一个新导管[2]。因此,上述原因均可能导致迷你中线导管因并发症拔管率高于25 cm中线导管。

3.3 短期静脉治疗中迷你中线导管与25 cm中线导管留置时间无差异

本研究结果显示,迷你中线导管与长度25 cm中线导管留置时间分别为6.00(5.00, 6.00) d、5.00(5.00, 6.00)d,二者相比,差异无统计学意义(P>0.05)。导管留置时间往往与患者输液治疗时间和导管相关并发症的发生有关。指南及标准推荐迷你中线导管与长度≥20 cm中线导管最长可留置4周,且表明二者导管相关并发症发生率随留置时间的增加而增加[1-2]。然而,由于本研究纳入患者的输液治疗时间较短,发生导管相关并发症的风险较低,大部分患者可以正常保留导管直至输液治疗结束,从而使得迷你中线导管与25 cm中线导管留置时间在本研究中并无差异。因此,本研究无法得出输液治疗时间>7 d时,迷你中线导管与长度25 cm中线导管的留置时间是否存在差异,未来研究可进一步讨论。