代际支持视角下脑卒中失能患者就医行为的影响因素研究

俞月婷,林一嫦,舒美春

温州医科大学附属第一医院,浙江温州 325000

脑卒中是全球范围内第二大死因,也是我国成人致死、致残首位病因,约2/3幸存者遗留有不同程度的肢体活动、语言及吞咽功能障碍,认知和社交等功能障碍,失能率达38.2%～62.8%[1-4]。高发病率、高致残率及高复发率使得脑卒中患者疾病负担日益加重,从而出现更高、更频繁的就医行为。当面临疾病困扰时,子代有赡养扶助父代的责任与义务,而失能的父代对子代的支持有较强的期待与依赖[5-6]。代际支持是子女与父母之间的经济来往,情感交流与沟通,以及日常生活照料,主要包括经济支持、照料支持和情感支持3个方面[7]。本研究旨在对脑卒中失能患者的就医行为及其影响因素进行分析,调查代际支持对就医行为的影响,为促进脑卒中失能患者合理就医提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法,2023年1月至3月,每周五对在医院建档的已出院3个月、6个月、1年、2年的脑卒中防治工程管理专项数据库中的患者电话随访后统一发放问卷星链接。纳入标准：脑卒中失能患者,病情稳定;有健在子女,子女年满18周岁;知情同意,自愿参加调查。排除标准：生命体征不稳定;合并严重心、肝、肾等其他脏器重大疾病或恶性肿瘤晚期患者;不能操作问卷星者;态度敷衍、不配合调查者。根据多因素分析样本量估算原则,样本量要求为变量的5～10倍,本研究共涉及变量20个,考虑应答偏倚及样本流失率,扩大20%的样本量,计算样本量为125～250例,最终纳入样本量为631例。本研究通过医院伦理委员会审查,审批号：临床研究伦审Issuing Number(2023)第(220)号。

1.2 方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

包括患者年龄、性别、婚姻状况、子女数量、职业、文化程度、医疗保险类型、照顾主体、月收入、慢性病种类、就医距离、失能程度、有无失智(失智为临床诊断痴呆)、失能时长等。

1.2.1.2 Katz量表

采用Katz量表[8]评估患者失能程度。该量表包括洗澡、穿衣、如厕、上下床、吃饭、控制大小便6项日常活动,每项内容按患者的实际活动能力分为独立完成、无法独立完成2个程度,将至少有1项自己无法独立完成的患者定义为失能患者,其中1～2项自己无法独立完成为轻度失能、3～4项自己无法独立完成为中度失能、5～6项自己无法独立完成为重度失能[9]。本研究中,该量表的Cronbach's α系数为0.88,信效度良好。

1.2.1.3 就医行为调查表

本研究查阅国内外文献[10-12]、结合专家及患者访谈结果后,最终形成就医行为调查表,内容涵盖及时就医、主动就医、就诊机构选择、依从性、医疗知情、就医决策、医疗信任和使用新型就医方式等8个项目,每个项目采用Likert 5级评分方式,应答项“从不、 偶尔、有时、经常、总是”分别对应1～5分,总分8～40分,得分越高,代表就医行为越合理。该调查表信效度检验结果Cronbach's α为0.86,KMO为0.836,选取30例住院脑卒中失能患者间隔1周分别填写问卷,重测信度为0.89。

1.2.1.4 代际支持调查表

本研究在参考相关文献[13]基础上,结合脑卒中失能患者特点,自行设计代际支持调查表,该调查表仅调查子代向患者提供的向上代际支持,内容包括经济支持(包含门诊经济支持及住院经济支持)、 照料支持(包含子代陪护照料及就医接送)、情感支持(包含情感交流程度及情感交流频次)3个维度,共6个条目。每个条目采用4级评分(1～4分),总分6～24分,得分越高表示代际支持程度越高。该调查表信效检验结果Cronbach's α系数为0.81,KMO为0.823,选取30例住院脑卒中失能患者间隔1周分别填写问卷,重测信度为0.87。

1.2.2调查方法

采用电子问卷形式,在自愿的基础上对脑卒中失能患者发放问卷并于一周内回收。此次调查共发放问卷800份,回收问卷631份,将数据从问卷中导入Excel表格,剔除答案呈一致性的或填写时间<1 min的不合格问卷23份,实际回收有效问卷608例,有效率为76.0%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布,采用均数±标准差描述,采用单因素方差分析及独立样本t检验进行组间比较,采用多因素线性回归进行影响因素分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中失能患者就医行为得分情况

608例患者就医行为总分为(30.30±5.22)分,见表1。

表1 脑卒中失能患者就医行为得分情况(n=608)

2.2 脑卒中失能患者接受的代际支持得分情况

608例患者接受子女的代际支持得分为(16.91±0.83)分,见表2。

表2 脑卒中失能患者接受的代际支持得分情况(n=608)

2.3 脑卒中失能患者一般资料及对就医行为影响的单因素分析

单因素分析结果显示,不同年龄、婚姻状况、子女数量、文化程度、医疗保险类型、月收入、就医距离、失能程度、失能时长、住院经济支持、子代陪护照料、就医接送、情感交流程度、情感交流频次及有无失智的患者就医行为得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 脑卒中失能患者一般资料及对就医行为影响的单因素分析(n=608)

表3(续)

表3(续)

2.4 脑卒中失能患者就医行为的多因素线性回归分析

以脑卒中失能患者就医行为总分为因变量,以单因素分析有统计学意义的变量为自变量,进行多因素线性回归分析。自变量赋值方式见表4。多因素线性回归结果显示,年龄、月收入、就医距离、子代陪护照料、就医接送、情感交流程度及情感交流频次为脑卒中失能患者就医行为的影响因素(P<0.05),可解释总变异的41.6%,见表5。

表5 脑卒中失能患者就医行为影响因素的多因素线性回归分析(n=608)

表5(续)

3 讨论

3.1 脑卒中失能患者就医行为分析

本研究结果显示,脑卒中失能患者就医行为总分为(30.30±5.22)分,其中“就诊机构选择”得分最高,“使用新型就医方式”得分最低,说明脑卒中失能患者就医行为总体较为合理。患者经历脑卒中急性期和早期临床康复治疗后,身体机能趋于稳定,在后续疾病复诊或仅购药需求等就医时,偏向于就医距离更近、候诊时间更短的社区或乡镇卫生院;而当遇药物调整或出现新的症状需要诊治时则更倾向于医疗技术水平更高、医院声誉更好的三级甲等医院,这种“小病去诊所、大病去医院”的就诊机构选择行为与曹阳等[14]、田帝等[15]、王泳仪等[16]的研究结果相似。而在使用线上医疗或网络门诊这一就医行为方面,尽管此类新型就医方式具有免于出行不便的优势,但由于脑卒中失能患者大都为60岁及以上的老年人,文化程度偏低,且脑卒中后学习认知能力障碍,以及肢体活动及语言功能障碍以致于电子设备使用能力受限,患者凭自身较难进行网络就医问诊,故此项就医行为得分最低,这与赵健霖等[17]的研究结果类似。综上,脑卒中后失能患者就医行为较为合理,会根据自身实际情况选择较为合理就医行为。

3.2 代际支持对脑卒中失能患者就医行为的影响

3.2.1代际照料支持

多因素线性回归分析结果显示,代际照料支持对患者的就医行为呈正向促进作用,即子代更多的陪护照料和就医接送,使患者的就医行为更合理。不同于患者配偶可能存在精力不足的窘境,也区别于正式照顾者因身份角色关系缺乏医疗决策权,子女近距离的陪护照顾,既可及时发现患者隐匿的不适症状进而及时干预避免病情延误,又可消除患者的消极就医顾虑,这与任青蔓等[18]的研究结果一致。此外,子女主动的就医接送,不仅能使患者获得更好的医疗服务,还可消除因就医距离过远产生的就医延迟或不就医现象,同时陪诊照护还可使医患沟通更加高效,更有利于促进合理医疗行为。

3.2.2代际情感支持

多因素线性回归分析结果显示,代际情感支持对脑卒中失能患者的就医行为呈正向促进作用,即子代与患者情感交流程度越高、频率越多,患者就医行为越合理。子女经常探望、联系失能患者,可增加患者对其依赖程度,在遇到身体不适时也愿意主动倾诉,增加及时就医的概率,进而使患者就医行为更为合理。

3.2.3代际经济支持

多因素线性回归分析结果显示,代际经济支持对脑卒中失能患者的就医行为无影响。这与卢俊红等[19]的研究结果一致,与杨桂宏等[20]研究结果相反。可能的原因为：研究对象不同,杨桂宏等的研究对象为农村老人,其本身经济能力较弱,需要子代额外负担医疗费用,而本研究的调查对象为经济较为发达的沿海地区,患者自身经济水平较好,无需子代过多的经济帮助。较少的代际经济支持不一定代表子代对患者的就医行为不关心,而可能是患者自身具有较好的经济条件不需要子代的经济帮助。

3.3 不同人口学特征对脑卒中失能患者就医行为的影响

3.3.1年龄

多因素线性回归分析结果显示,年龄是影响脑卒中失能患者的合理就医行为因素,即年龄越大,脑卒中失能患者合理就医的可能性就越低。分析原因可能是：高龄患者由于身体机能减退,对疾病的反应能力下降,在主动就医和就医及时性方面不及低龄患者;且随着年龄增大,患者就医决策和医疗知情等权利进一步丧失,这不仅体现在患方主动授权年轻家属负责医疗沟通,也体现在医护人员忽略老年患者而去寻其年轻的子女进行医疗对话,这与张宝山等[21]的研究结果类似;此外高龄患者多病共存,慢性病病程长、见效慢,使得部分高龄患者就医积极性不高。因此,建议针对高龄失能患者提供医疗到家服务,基层卫生机构对辖区内的符合条件的脑卒中失能患者定期上门体检、发放药物,专家义诊时对此类人群进行专项结对重点帮扶。

3.3.2月收入

多因素线性回归分析结果显示,月收入是影响脑卒中失能患者的合理就医行为的因素,即收入越高患者就医行为越合理。已有研究[22-23]表明,低收入群体定期随访、规范用药等依从性差于高收入群体,而高收入人群会更倾向于从健康角度出发,做出较为恰当的医疗决策和医疗行为而无需考虑经济成本。脑卒中治疗及后期康复费用可能会消耗低收入人群大部分积蓄[24],面对后期的就医需求时,此类患者可能会缩减就医费用,也会在医疗决策考量上牵绊过多而失去合理性。因此,建议合理推进使用国家基本药物,落实脑卒中患者急救-康复-社区三级诊疗制度,患方与基层卫生机构定期双向联系,确保就医需求被满足。对于低收入群体者则可指导协助办理低保医疗救助,以解决后期就医困境。

3.3.3就医距离

多因素线性回归分析结果显示,就医距离越远,脑卒中失能患者合理就医可能性越低。其可能原因主要有：脑卒中失能患者因肢体运动功能障碍,日常活动依赖拐杖、助行器、轮椅等辅助器具,虽可进行短距离的空间移动,但不能耐受距离过远及长时间的活动;而且失能患者可能伴有失语、失智等表现,地域距离的扩大可能伴发其恐惧、焦虑等不良情绪的扩大。故就医距离越远,患者选择不就医或延迟就医的可能性越大,这与李亮等[25]、许燕等[26]等研究结果相似。近年来迅速发展的云医院、线上医疗等网络门诊和互联网护理服务作为一项新的就医模式可缩短空间距离,线上医疗、药品快递到家,使居住偏远地区的脑卒中失能患者就医更加便捷,可协助其建立网络门诊,指导线上问诊操作。同时从政策角度提升医疗资源的可达性和公平性,提升基层卫生机构的诊疗水平[27],满足偏远地区脑卒中失能患者就医需求。