肺结节的认识误区及中西医结合防治

2024-01-26刘欣

家庭医学 2023年24期

刘欣

肺癌在中国的发病率和死亡率均位居恶性肿瘤的第一位，随着人们防癌意识的增强以及低剂量螺旋CT筛查的普及，越来越多的肺结节被发现。刚退休1年的张女士就遇到了这样头疼的问题，她还听说周围好多熟人和朋友都有肺结节，有的甚至还是早期肺癌，做了手术。那么，什么是肺结节？发现了肺结节该怎么办？肺结节和肺癌之间究竟有怎样的关联呢？

肺结节的定义及分类

肺结节（PN）是指肺内直径≤3厘米的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。

不同密度的肺结节，其恶性概率不同。在影像学低剂量胸部薄层CT扫描标准窗宽窗位下观察结节密度，将肺结节分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节（GGN）三类。其中部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节和实性结节。

磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周圍肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。磨玻璃密度结节可以为普通炎症、真菌感染、腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌等。

实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。实性结节虽然恶性概率小，但恶性程度高、进展快，在随访及治疗上也要提高警惕。

部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀（易与炎症混淆）。部分实性结节癌变概率高，必须引起重视。特别是实性成分大于50%的结节，肺癌的可能性极大。

肺结节的病因

现代医学对肺结节的病因病机尚不十分明确。有人曾对感染因素（如细菌、病毒、支原体、真菌类等）进行观察，未获确切结论。对遗传因素也进行过研究，未能证实。近年有作者以PCR技术在结节病患者中发现结核分枝杆菌DNA阳性率达50%，因此提出结节病是分枝杆菌侵入组织的结果，但许多实验未证实此论点。现在多数人认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。

中医一般认为归属为“肺积”范畴，主要病机为“郁”。临床观察发现本病以气郁、痰郁较多见，女性多气郁，男性多痰郁。气血痰郁，瘀滞于肺部，久而成病。肺主气，司呼吸；主肃降，朝百脉。这是肺的生理功能，任何一项影响它的气机运行，均能使气行不畅。气机不畅是基础，气行则血行，气停血停。由于脾胃不足，或感受寒湿，酿生痰湿，聚于肺部，气血痰郁，互相影响，成为可以看见的结节。中医治疗可以从以上的病理人手，治疗原则主要是“行气开郁、涤痰散结、标本兼治”，经过一段时间的调整，部分结节可以稳定，甚至缩小。

如何早期发现和识别肺结节

筛查是发现早期肺癌最有效的手段，意义重大，但是筛查的方法很重要。普通体检最常见的肺部检查是胸部X线摄片，这种筛查方法对发现肺部结节有较大的局限性。因为分辨率较低，如有病变部位也容易受到纵隔、心脏、肋骨、胸骨等组织结构的重叠，无法辨识肺部的小结节，也容易出现漏诊的情况。低剂量螺旋CT对肺癌的检出率更高，发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4～10倍，几毫米的肺部结节都可以发现，其产生的放射剂量比常规CT更低，对人体影响很小，具有简便、易行、价廉、灵敏度高、易普及等优点，更适合用于高危人群肺癌的常规筛查。

对肺癌高危人群，可以在每年的体检中增加此类筛查，需要强调的是，低剂量螺旋CT只能查出可疑病变，如检查结果出现异常，需要进一步明确诊断；对高度怀疑转移性病灶应积极寻找原发病灶，条件允许的情况下可采用支气管镜下活检或者肺穿刺检查，进一步明确病理学依据。病理活检才是诊断肺癌的“金标准”。

根据美国癌症联合协会（AJCC）第八版TNM分期，I期肺癌患者的整体预后远好于晚期患者，5年生存率达到68%～92%。早期筛查能够使肺癌治疗的关口前移，大幅改善患者的预后结局，“早发现、早诊断、早治疗”是肺癌治疗的关键。

肺结节的分类管理

2022版中华医学会肺癌临床指南中推荐，对筛查发现的肺部结节，应根据结节的位置、尺寸和密度特征进行分类管理。对位于气道的病变或影像学高度疑似肺癌的情况，应采取临床干预。对<5毫米的（部分）实性结节或<8毫米的非实性结节，推荐下年度低剂量螺旋CT检查；对≥5毫米的（部分）实性结节或≥8毫米的非实性结节，推荐3个月后CT检查；对无法排除非肿瘤的结节，推荐先进行抗感染治疗或随访，一个月后复查CT。

临床上新发现肺结节，医生会根据患者的具体情况选择多元化的评估手段综合评估，包括病史、影像学检查、肿瘤标志物检查、功能显像、CT定位穿刺、痰细胞检查等，以进一步判断是否为高危结节，以及恶性概率的高低。因此，肺部结节究竟是手术还是随访，如何随访，重点在于病史和胸部CT，综合评估肺结节恶性概率、结节大小、密度、单发还是多发等多种因素，制定个体化治疗及随访方案。