认识支原体和支原体肺炎

2024-01-26王志华

家庭医学 2023年24期

王志华

近期，支原体肺炎发病率上升，全国各地出现了较多的肺炎支原体感染患者。由于儿童免疫系统发育不成熟，免疫力低下，成为高危易感人群。到底什么是肺炎支原体？支原体肺炎临床症状、体征又是什么？怎样预防？我们将从以下几个方面了解肺炎支原体。

什么是支原体

支原体（mycoplasma）是介于细菌和病毒之间的一类没有细胞壁、高度多形性、能通过滤菌器、可用人工培养基培养增殖的、能独立生活的最小原核细胞型微生物，分类学上归属于柔膜体纲，大小为0.1～0.3微米。由于能形成丝状与分枝形状，故称为支原体。支原体一般不侵入机体组织和血液，但可通过黏附作用与宿主细胞结合，从细胞膜获取脂质，使细胞膜损伤。由于支原体缺乏细胞壁结构，像是没有穿“外套”的细菌，对抑制细胞壁合成的β-内酰胺类抗生素如青霉素和头孢菌素类等不敏感，所以，它有时被称为“非典型”细菌。

支原体多数为兼性厌氧，少数能够在有氧条件下生长，一般在5%～10%的二氧化碳、80%～90%的湿度中生长良好。支原体具有较好的环境适应能力，但大部分对热和干燥敏感，45摄氏度30～60分钟或55摄氏度5～15分钟即可将其杀灭。大多数支原体在4摄氏度能够存活1～2周，零下20摄氏度下保存能够存活1～3年，零下70摄氏度低温下保存能够存活10年以上。

支原体对化学试剂敏感，如重金属盐类、碳酸、来苏水等化学消毒剂。支原体对渗透压敏感，周围环境中渗透压的突然改变能够使细胞破裂。支原体对紫外线敏感，对醋酸铊、结晶紫和亚碲酸盐等具有抵抗力。

支原体的分类

按照生物学属别，支原体可分为支原体属和脲原体属，支原体属包括肺炎支原体、人型支原体、生殖支原体等。脲原体属包括解脲支原体、微小脲原体等。支原体广泛分布于自然界，有80余种，主要存在于人和动物体内。支原体一般多为非致病菌或机会致病菌，是人与动物体内正常菌群的组成菌。对人致病的支原体主要有解脲支原体、人型支原体、生殖支原体、肺炎支原体等。其中解脲支原体、人型支原体、生殖支原体是引起人类泌尿生殖系统感染的常见病原体；肺炎支原体感染可引起上呼吸道感染，也可引起肺炎等下呼吸道感染，还可引起肺外并发症。

解脲支原体又称解脲脲原体，在人群中的携带率较高，约30%～60%的门诊患者在检测中呈解脲支原体阳性，其中绝大部分患者是没有任何症状的，与男女泌尿生殖道感染相关。

人型支原体在人群中的携带率为5%～8%．可寄生在泌尿生殖道中，引起泌尿和生殖道内（外）感染，常见有尿道炎、宫颈炎、盆腔炎等。

生殖支原体在人群中的携带率不到4%。虽然生殖支原体的感染率较低，但是它比解脲支原体和人型支原体有着更强的致病性，与阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎的关系更为密切，甚至对HIV病毒的感染也有一定的促进作用。

肺炎支原体是一种可引起呼吸道感染和人类支原体肺炎的病原体，因其一端有特殊的末端结构，能使其黏附于呼吸道黏膜上皮细胞表面，引起肺部感染，因此被称为肺炎支原体。儿科医生说的“支原体”通常是指肺炎支原体。

什么是支原体肺炎

感染肺炎支原体后不一定会引起肺炎，只有肺炎支原体侵入人类的下呼吸道，才可能出现支原体肺炎。根据国家卫生健康委发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，肺炎支原体肺炎（MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎（CAP），指肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。

肺炎支原体主要通过呼吸道传播，在咳嗽、打喷嚏、流鼻涕时的分泌物中均可携带病原体，通过近距离接触或者形成气溶胶形式传播，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出口、鼻的分泌物可引起感染。肺炎支原體感染患者和无症状感染者是主要传染源，潜伏期1～3周；潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。肺炎支原体感染具有自限性，导致重症、危重症比例很低，其中成年人感染后症状较轻。儿童的免疫系统尚未健全，相比成年人感染后症状较重。

肺炎支原体引起呼吸道感染的临床表现多样，包括鼻咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎和肺炎等。大多数情况下，感染后没有任何症状或只有轻微的咳嗽、发热、咽痛等上呼吸道感染症状，具有自限性。少部分患儿会发展为肺炎。

支原体肺炎临床表现主要有下面几个方面。①多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。②以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。③发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。④咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。⑤部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。⑥肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

与支原体肺炎相关的其他类型肺炎

与支原体肺炎相关的其他类型肺炎见表中所示。

难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，仍持续发热，临床征象及肺部影像学所见加重，出现肺外并发症者。

大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72小时，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症发生。

重症肺炎支原体肺炎（SMPP）指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准。SMPP临床表现有以下几方面。①多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症。②肺内并发症，若出现塑形性支气管炎（PB）、中等一大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生PE的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。③肺外并发症，可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。

危重症肺炎支原体肺炎指患儿病情迅速进展，出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（FMPP）。临床表现有以下几方面。①少数MPP可发展为危重症。②常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。③个别病例以严重肺外并发症为主要表现。

支原体肺炎的临床分型

MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后5～7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。

轻症

不符合重症表现者，病程多在7～10天，一般预后良好，不遗留后遗症。

重症

符合下列表现中的任何一项即为重症。①持续高热（39摄氏度以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势。②出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关。③出现肺外并发症，但未达到危重症标准。④静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。⑤影像学检查表现为以下情况之一者：a．单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；h．单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。⑥临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24～48小时进展超过50%；⑦CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

影像学表现为a者，需考虑存在黏液栓堵塞和塑形性支气管炎；对C反应蛋白、乳酸脱氢酶和D-二聚体等明显升高者，需考虑日后有发展为坏死性肺炎的可能，以及并存肺栓塞或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者可同时遗留闭塞性细支气管炎。

影像学表现为b的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。

危重症

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。

總结来讲，支原体肺炎病情轻重与体温程度、持续时间，胸片显示的病变大小和密度，CRP水平，有无过敏、哮喘等基础疾病有关，可参照上述指标判断病情。

重症和危重症支原体肺炎的早期预警指标①治疗后72小时持续高热不退；②存在感染中毒症状；③病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；④CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；⑤治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；⑥存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；⑦大环内酯类抗菌药物治疗延迟。以上指标的出现提示有发展为重症和危重症的风险。