丹栀逍遥散加减治疗双心疾病探析*

唐 升,许二平

(1.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008; 2.河南中医药大学,河南 郑州 450046)

双心疾病是心血管疾病与心理情志疾病的合称,有类似于不良情绪和心境相关的心血管躯体症状,且伴有或不伴有器质性心血管病变的情况[1]。目前,诱发心血管疾病的风险越来越多,合并精神情志异常的冠心病已成为心血管领域不可忽视的现状[2]。近年来,专家学者从预防和治疗角度提出双心医学以研究和处理与心脏疾病相关的精神情绪及行为问题。目前,西医学对双心疾病的治疗仍处于单纯的对症处理,存在较多的局限性,临床效果欠佳。笔者运用中医药对双心疾病进行辨证论治,现总结如下。

1 西医学对双心医学的概述

双心疾病引起的不良情绪及心境可对内分泌、交感神经等产生刺激,造成冠状动脉痉挛或斑块破裂等,引发心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件。有研究[3]表明,社会心理因素引起的心理障碍与心血管疾病关系密切,心理情志疾病可诱发或加重心血管疾病;而冠心病患者也会出现心理障碍,两者相互影响,形成恶性循环。流行病学调查[4-5]表明,在心血管疾病群体中,有15%～20%的患者合并抑郁症,有40%～70%的患者伴有抑郁、焦虑症状。

双心医学是心身医学的重要分支,侧重于心血管疾病与社会心理应激因素之间的深层联系,以及研究干预社会心理应激因素的方法。目前,西医学对于双心医学的治疗策略是对心血管疾病、心理疾病分而治之,常规采用抗抑郁、抗焦虑类药物和针对相应心血管疾病的对症治疗,缺乏统一的整体观念。但常规抗抑郁、抗焦虑药物治疗效果欠佳,多数患者需服用数周才可起效,导致依从性差、易自行停药,无法达到有效治疗。部分抗抑郁、抗焦虑药物可导致患者心率升高,诱发直立性低血压等风险[6-7]。

2 中医学对双心医学的认识

中医学认为,心主血脉,主藏神,主神明,主神志,其最早在《黄帝内经》中便有论述,是中医学中双心理论的源头。《医学入门》言:“有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物,虚灵不昧是也。”“血肉之心”是心主血脉功能的表达,是心脏具体形态的表述;“神明之心”是心主神明功能的表达,也是西医心理学范畴的表述,焦虑、抑郁等心理疾病在中医学理论中由神明受扰所致。血肉之心与神明之心的论述与西医双心医学的理念不谋而合。《灵枢·平人绝谷》曰:“血脉和利则精神乃居。”心血充足则能化神养神,使心神灵敏;血脉和利,神明化生有源。《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心。”《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”心藏神,主宰五脏六腑的生理功能。《灵枢·本神》曰:“心藏脉,脉舍神。”表明心脏通过经络血脉传达神气而主导精神思维活动。《素问·阴阳应象大论篇》的“心生血”和《景岳全书》的“血虚则无以养心,心虚则神不守舍”均说明心主血,生血。血又是神气化生的物质基础,血虚则神无所养。 “血脉和利则精神乃居”是指心神主宰人的精神意识,血液的运行也有赖于心的推动,只有血脉充盛、气血调和,人的精神情志才能安定[8]。

冠心病属中医学“胸痹”范畴,焦虑、抑郁属中医学“郁病”范畴。中医学认为,郁证是情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证,心主神明与郁证关系密切。《景岳全书·郁证》曰:“若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发胸痹。因心为五脏六腑之大主而藏神,所以七情失司日久损及五脏,其中与心最为密切。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“愁忧恐惧则伤心。”《灵枢·口问》曰:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”即五志七情过及则尤为伤心,易生他病。正常的五志七情不会影响五脏六腑的生理功能;但过度的情志反应则影响人的心神,致使脏腑气机逆乱,气机壅滞,血脉不畅;或五志过极,肝失疏泄,肝气郁结,横逆犯中焦脾胃,导致生化失源、气血不足、心主血脉功能失司而诱发心绞痛。冠心病患者血脉受损可影响心藏神功能,更易出现抑郁、焦虑等心理问题。故血脉痹阻及神明失主是双心疾病的基本病机,两者相互影响,互为因果,成为恶性循环。

中医学的整体观念将人视为一个有机的整体,心为五脏六腑之大主,主神明;但情志异常与其他脏腑也有关系,尤其是肝脏[9-10]。在五行学说中,肝属木,心属火,木与火为母子关系,子病可犯母,母病亦可及子。从经络学说的角度分析,心与肝通过经络相互影响,《医宗必读》云:“肝者,将军之官,位居膈下,其系上络心肺。”从五脏的生理功能分析,心藏神而主血脉,肝藏血而主疏泄,心肝可调控全身气血的运行。若心气虚则无力推动血液运行,血液瘀滞后又影响气的运行,导致肝郁气滞。肝藏血,主疏泄,若肝脏疏泄功能失常,又可致气血瘀滞而诱发胸痹。《明医杂著》曰:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,此心病先求于肝,清其源也。”可见心与肝关系密切。临床中双心疾病大多也是从心肝论治[11-12]。肝气条达则精神情志协调,心肝失调是抑郁、焦虑的关键病机。临床治疗双心疾病要从情志失调入手,解肝郁,畅心血,选用丹栀逍遥散为基础方进行加减治疗可获良效,故心肝同治具有重要意义。

3 丹栀逍遥散方证分析

丹栀逍遥散出自薛己的《内科摘要》,是在《太平惠民和剂局方》中逍遥散的基础上加减而成。方中牡丹皮入肝胆血分,清泻血中伏火,活血化瘀;栀子通行三焦,清热利湿,泻火除烦;当归补血活血;白芍柔肝疏肝,养血;茯苓、白术健脾理中助运化;柴胡疏肝柔肝解肝郁;薄荷散肝热;生姜温胃,补胃气;甘草调和诸药。在丹栀逍遥散的基础上加川芎以活血化瘀,加瓜蒌、薤白、半夏以通阳散结。诸药合用,共奏疏肝健脾、理气解郁、活血化瘀、疏通心络之效。丹栀逍遥散是中医学调畅情志的经典方,在此方基础上进行加减用于治疗气机郁滞、气血运行不畅、血脉痹阻不通而诱发的胸痹,临床疗效良好。从西医学角度分析,冠心病的病理基础为心肌缺血、缺氧,有效改善心肌缺血和缺氧状态对冠心病的治疗及预防有至关重要的作用[13]。

现代药理学研究[14]表明,牡丹皮的提取物有镇静、镇痛、抗动脉粥样硬化、抗血小板凝聚、利尿、降低心输出量、增加冠脉血流量和降压的作用。栀子的提取物有减轻动脉粥样硬化、镇静的作用[15]。当归提取物有抗血小板聚集、抗血栓、抗动脉粥样硬化、增加冠脉血流、保护心肌缺血的作用[16]。白芍的有效成分能扩张冠状动脉,增加冠脉血流量和心肌营养性血流,抗血小板,清除氧自由基,有明显的解痉镇痛作用[17]。茯苓的煎剂及提取物具有利尿、镇静、降血糖、增加心肌收缩力、增强免疫功能、护肝的作用[18]。白术的提取物具有护肝利胆、抗血液凝集、降血糖及镇静的作用[19]。柴胡的提取物具有安神镇静、抗心律失常、抗动脉粥样硬化、增加蛋白质生物合成、增强免疫功能等作用[20]。川芎的提取物有扩张冠状动脉、改善微循环和心肌缺血、镇静及降低血压的作用[21]。瓜蒌有效成分具有扩张冠状动脉、改善心肌缺血、降血脂的作用[22]。薤白提取物能抗血小板凝集,预防动脉粥样硬化,保护心肌[22]。半夏的有效成分具有抗心律失常、调节室性早搏的作用[22]。甘草片具有抗心律失常、镇痛、降脂、保肝等作用[23]。

4 病案举例

患者,女,56岁,2023年2月11日初诊。主诉:阵发性胸闷1个月余。患者1个月前情绪激动后出现胸闷症状,位于心前区,持续数分钟,休息后症状可缓慢缓解,情绪激动及劳累后上述症状反复发作。心电图检查示:窦性心律,ST-T改变。行冠脉CT血管造影检查示:前降支中段40%～50%狭窄。经常规西医治疗后效果欠佳。现症见:阵发性胸闷,时有心慌、气短,两胁时有胀痛,善太息,寐差多梦,纳呆,大、小便正常;舌质红,苔黄微腻,脉弦数。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹,属肝气郁结证。治则:疏肝健脾,理气解郁。方选丹栀逍遥散加减。处方:牡丹皮20 g,栀子15 g,柴胡20 g,炒白芍20 g,当归20 g,麸炒白术20 g,茯苓15 g,瓜蒌20 g,薤白20 g,清半夏15 g,薄荷10 g,生姜15 g,甘草片10 g。7剂,1 d 1剂,水煎400 mL,分早晚两次空腹温服200 mL。2023年2月18日二诊:患者诉诸症好转,仍寐差,多梦易醒;舌质红,苔微黄,脉弦。前方加炒酸枣仁20 g、知母20 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。7剂,服法同前。2023年2月25日三诊:诸症皆减,舌质淡红,苔微黄,脉弦。上方继续服用14剂后诸症皆消,后续随诊。

5 小 结

冠心病患者尤其是经历冠脉介入手术治疗后的患者大多存在焦虑、抑郁等不良情绪,因心理情志失调而导致心不藏神,肝失疏泄,此为因病致郁[24],即所谓的双心疾病。平素情绪易激动是胸痹形成的危险因素,常因情绪异常而诱发冠心病发作,导致患者思想负担加重,出现担心、恐惧等不良情绪,逐渐发展为抑郁焦虑状态。患者发病日久则肝失疏泄,肝气郁结,心神失守,故精神抑郁,善太息;肝郁气滞,心脉瘀阻不畅,故出现胸闷、气短;情绪波动时气滞加重,故容易诱发胸闷;肝气郁结,横逆犯胃,脾胃运化失职,故食少纳呆;肝胆互为表里,心胆气虚,神魂不安,故失眠多梦;舌质红,苔黄腻,脉弦滑数均为肝郁气滞、肝脾不调之证。该病虽病位在心,但与肝脾关系密切,故治宜疏肝健脾,理气解郁,佐以活血通络、通阳散结之品,方用丹栀逍遥散加减,肝脾共调,心肝并治,气血兼顾,使气机条达,心脉通畅,胸痹得以缓解。