肛瘘MRI结构式报告探讨

陈琪, 葛芳清, 刘灵灵, 杨影

肛周MRI对于评估肛周瘘管非常重要,MRI检查可以准确判断肛周的解剖结构、肛瘘分类及其影像学表现。准确表征肛周瘘管疾病对于指导治疗和监测治疗反应至关重要。诸多研究表明,使用结构化或概要的报告时,其完整性、准确性均得到提高[1-3]。本文通过讨论肛瘘的解剖学、病理生理、MRI技术和分类方法,提出一份准确和完整的结构化报告,以协助临床医生评估患者肛瘘情况。

解剖

肛管是胃肠道的终末部分,以直肠为上界,肛管为下界。肛管内面多条黏膜皱襞构成肛柱,各肛柱下端相连的环状皱褶称为肛瓣,每一肛瓣与其相邻的两个肛柱形成开口向上的隐窝称为肛窦,窦深约3～5 mm,肛腺开口于肛窦的底部。齿状线为各肛柱下端与各肛瓣边缘形成的锯齿状环行线,齿状线以上肛管内表面为黏膜上皮,以下肛管内表面被覆层状鳞状上皮,与会阴皮肤相连。肛门内括约肌是由肠壁环形肌增厚形成的平滑肌管,维持肛管的静息状态,但无扩约肛门的作用。肛门外括约肌为骨骼肌管,受意识支配,负责控制排便[4]。

肛门直肠瘘的病因和病理生理

肛门直肠瘘(简称肛瘘)定义为肛管或直肠黏膜与肛周皮肤之间的异常连接,由内口、瘘管及外口组成。该道可能是盲端的,称为窦道。

通常认为大多数肛周瘘管是特发性的,是由于肛门的隐窝腺原发性或继发性感染而形成;当肛腺发生感染、脓肿无法通畅引流进入肛管,则会通过疏松的括约肌间隙蔓延直接开口于肛周皮肤,或穿过肛门外括约肌到达坐骨直肠窝、坐骨肛门窝,或向上累及肛提肌上方区域。少部分肛瘘患者由于其他原因很少自发愈合,如克罗恩病、特殊感染、创伤、恶性肿瘤、盆腔炎症蔓延等[5],这些瘘管经常需要进行手术干预[6]。

MRI的优势

MRI具有较高的软组织对比度,能准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌等解剖结构。多项研究证实MRI在肛瘘分型以及提供其他信息(包括脓肿形成、是否存在分支瘘管、内外开口的准确定位和马蹄瘘的检出)方面有较高的敏感度和特异度[7-9](敏感度和特异度均为80%～100%)。Siddiqui等[10]的研究表明肛瘘术前MRI的诊断准确率远高于直肠指检和直肠内超声检查,MRI的诊断准确率为87%、特异度为69%,而超声检查的诊断准确率及特异度分别为87%和43%。MRI在显示瘘管及其与肛提肌、内外括约肌及肛门周围组织的解剖关系等方面具有明显优势,可协助进行肛瘘的诊断分类,对指导手术具有较高价值。肛瘘诊治中国专家共识(2020版)建议对于克罗恩病肛瘘、复杂性肛瘘等术前进行常规MRI检查[11]。

MRI技术参数

本研究中心采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振扫描仪,体部线圈,扫描前肠道未特殊准备,以耻骨联合为扫描中心,先行矢状面扫描,后行垂直或平行于肛管的斜轴面、斜冠状面扫描。扫描范围从骼前上棘水平至股骨上段水平,一般选择25 cm为扫描野范围,根据不同个体的情况适当调整,以确保完全包括肛管和肛周结构。扫描序列包括斜轴面FSE T1WI和FRFSE T2WI,矢状面FRFSE T2WI,斜轴面及斜冠状面脂肪抑制FRFSE T2WI,DWI,矢状面、斜轴面及斜冠状面LAVA动态增强扫描,自开始注射对比剂时启动动态增强扫描,15～20个扫描时相不间断连续进行,扫描时间4～6 min。具体扫描参数见表1,采集时间共需约30 min。

表1 肛瘘MRI扫描参数

肛瘘分型

Parks分类系统[12]根据瘘管走行与括约肌复合体的关系,描述了肛瘘的四种主要分型(图1、2):括约肌间型,内口位于齿状线附近,瘘管穿过内括约肌,在内外括约肌间隙内走行开口至肛周皮肤;经括约肌型,瘘管穿过内括约肌和外括约肌;括约肌上型,瘘管穿过内括约肌后向上走行,到达外括约肌上方,在耻骨直肠肌上方穿破肛提肌后向周围蔓延;括约肌外型,内口位于直肠壁,瘘管在内、外括约肌外方经肛提肌而下。黏膜下型:瘘管不涉及括约肌复合体,该型在最初的Parks分类中没有描述,后来Marks等将黏膜下型纳入到该分类中[13]。合并分支瘘管和/或继发脓肿等复杂性肛瘘也未包括在Parks分类中[14]。

图1 Parks分类系统图解。1=括约肌间瘘,2=经括约肌瘘,3=括约肌上瘘,4=括约肌外瘘,S=黏膜下瘘。图2 肛瘘Parks分型。a)括约肌间型,轴面T2WI-FS示瘘管走行于左侧内外括约肌间 (箭);b)经括约肌型,轴面增强T1WI-FS示内口位于截石位3点钟(箭),瘘管穿过外括约肌;c)括约肌外型,冠状面增强扫描示内口位于直肠右缘截石位约9点钟方向(箭),其发出1条主瘘管向右后方走行于耻骨直肠肌平面水平转向左侧,经左侧肛门外括约肌深部、皮下部向左后方走行,外口位于左侧肛周皮下;d)括约肌外型,轴面T2WI-FS示瘘管于直肠后方4～8点钟位置形成马蹄形脓肿(箭);e)括约肌上型,冠状面T2WI示瘘管穿过内括约肌后向上、下方向延伸,并穿破肛提肌向周围蔓延(箭)。

St James大学医院提出的MRI分类系统[15]在Parks分类基础上结合了对原发性瘘管、分支瘘管和脓肿的描述,将肛瘘分为5级(图3～5)。

图3 St James分类图解。1级单纯线性括约肌间瘘,无分支瘘管及脓肿;2级括约肌间瘘合并括约肌间分支瘘或合并马蹄瘘/脓肿;3级经括约肌瘘,不合并分支瘘管及脓肿,不累及肛提肌;4级经括约肌瘘伴分支瘘管或坐骨肛门窝脓肿;5级肛提肌或经肛提肌肛瘘伴或不伴脓肿,包括累及肛提肌上间隙的多种复杂情况。

肛瘘的MRI结构式报告

基于Parks和St James大学医院分类系统的要素,结合MRI活动性炎症表现用于评估肛瘘的严重程度。表2详细列出了肛瘘结构化MRI报告的必要信息清单(并用图4病例示例),以便与临床医生进行沟通。分步进行的方法可确保在报告中不会遗漏任何重要的细节,包括瘘管与肛门括约肌复合体的关系,继发性瘘管或窦道的存在以及脓肿的发生部位。

表2 肛瘘MRI结构式报告(图4病例示例)

图4 患者,男,30岁,低位复杂型肛瘘(括约肌间型)伴肛周脓肿形成,St James 2级。a)DWI显示1个内口,位于截石位9点钟方向(箭);b)轴面T2WI-FS示另一个内口位于截石位3点钟方向;c)冠状面增强T1WI-FS清晰显示2条主瘘管(箭),走行于肛管内外括约肌间;d)矢状面增强T1WI-FS显示1条主瘘管(白箭)及其下方脓肿(黑箭) ,脓肿壁明显强化。图5 患者,男,35岁,高位复杂型肛瘘(括约肌外型、括约肌间型),St James 5级。a)轴面T2WI-FS显示1个内口(箭),位于截石位9点钟方向(高位),其发出1条主瘘管;b)轴面增强T1WI-FS显示2个内口(箭),分别位于截石位6点钟、2点钟方向(低位),2个内口以主瘘管相连;c)轴面增强T1WI-FS显示2条主瘘管(箭)交叉走行;d)冠状面增强T1WI-FS示右侧主瘘管末端位于肛管直肠环上方(箭),累及肛提肌。

1.内口评估:内口推荐在T2WI脂肪抑制序列和轴面增强扫描上进行评估,内口位置参照截石位定位法,12点位于前方会阴部,6点位于肛管后正中处,3点位于肛管左侧,9点位于肛管右侧。

2.内口至肛缘距离:在斜冠状面图像上进行测量,识别斜冠状面T2WI脂肪抑制序列图像内口位置,并测量内口至肛缘距离。

3.肛瘘分型:使用Parks分类系统,包括括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型及括约肌外型。

4.瘘管:分为三类,即单条瘘管无分支、主瘘管合并一个或多个分支瘘管及多条瘘管(通常是复杂性肛瘘,多个瘘管间可以相通,并伴或不伴分支瘘管)。美国结直肠外科医师协会推荐将肛瘘分为简单、复杂型[16],简单型是低位(即位于齿状线下方)的黏膜表浅括约肌内瘘,体表有一个外口,不合并肛周脓肿等并发症;复杂型是高位(齿状线上方)、经括约肌型、括约肌外型或括约肌上型肛瘘,同时含有多个外口及分支瘘管,并可能并发肛周脓肿、膀胱阴道瘘及克罗恩病肛瘘等。

5.是否累及肛提肌:肛提肌按其肌纤维走行,可分为耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌4个部分[17],可在轴面和冠状面上判断瘘管是否穿过肛提肌,上方受累可累及直肠、中直肠或骶前区,伴或不伴脓肿。

6.外口:外口的描述和评估可以帮助临床医生查体及后续治疗过程中识别瘘管,外口通常是在肛门周围皮肤,可以通过皮下结缔组织蔓延至其他部位,包括臀部、阴囊、阴道或阴唇等。

7.T2WI高信号:通常在脂肪抑制T2WI上进行判断,瘘管内T2WI信号强度是反映疾病活动性的可靠指标;通过主观评分分为无、中等或明显信号强度三类。

8.瘘管及脓肿直径测量:脓肿定义为长T2的液体聚集,目前尚无广泛报道以大小来确定是否存在脓肿,但脓肿通常为圆形或不规则形。马蹄形瘘道(或脓肿)是一种形态特殊的分支瘘管,即瘘道在齿状线上内口处分别向水平方向上两侧沿顺时针及逆时针方向伸展,在远端皮肤表面形成两个外口。脓肿可累及会阴或骨盆等邻近结构,若突破肛提肌,则脓肿可发生在骶前区,包括前列腺或精囊、附件、子宫或直肠。

9.直肠壁增厚:应常规评估直肠壁是否增厚,这可能是活动性直肠炎的一个观察指标。目前尚缺乏统一标准,一般认为,排除肠管充盈不佳或肠壁收缩时导致的假象后,当肠壁>3 mm时即考虑增厚。

10.瘘管强化:通过增强序列图像评估瘘管强化方式(图6)。T2抑脂序列因其对液体的高敏感性及高信号脂肪组织被抑制,含有脓液的活动性瘘管表现为黑色背景下的高信号,使得病变更易明确显示;但慢性肛瘘患者因为瘘管内含脓液较少,在T2抑脂序列上显示为稍高信号,注射对比剂后肉芽组织因含有丰富的血管而显示为高信号;当病变处于慢性静止期,术后瘢痕组织及纤维化组织T2抑脂序列呈低信号,瘘管管壁强化显示为高信号。因此T1增强扫描可以弥补T2抑脂序列上对非活动性肛瘘诊断上的劣势,提高诊断符合率[18]。

图6 肛瘘强化。 a～b)急性期肛瘘,肛管前方瘘管T2WI-FS呈高信号,轴面T1WI增强扫描示瘘管强化,其内脓液不强化(箭);c～d)慢性期肛瘘,截石位1点钟方向处内口向右前方发出1条主瘘管,T2WI-FS呈稍高信号,轴面T1WI增强扫描示肉芽组织强化(箭);e～f)静止期肛瘘,肛门左后方瘘管T2WI-FS呈低信号,轴面T1WI增强扫描示瘢痕、纤维组织延迟强化(箭)。

治疗及预后评估

基于肛瘘MRI结构式报告可以为临床医生提供更多详细信息,有助于识别体格检查中不明显、未破口的脓肿(如高位外盲瘘、累及肛提肌)或复杂性瘘管(如克罗恩病、多发分支性瘘管、累及阴道/阴囊/尿道)。在这些复杂的情况下,临床医生基于MRI提供的影像信息可能会改变治疗策略从而进行分阶段治疗,如首先关注脓肿的引流和直肠炎症的控制,然后对瘘管进行延迟的外科手术治疗。

治疗方法取决于以下几个关键因素:是否合并克罗恩病、瘘管的复杂性、累及括约肌复合体的范围和既往肛瘘手术方式。复杂性瘘管包括多发分支性瘘管、合并脓肿、直肠阴道瘘或直肠炎。复杂性肛瘘一般需要术前进行评估,涉及括约肌复合体小于30%的特发性/腺源性瘘管的治疗方法主要采用瘘管切开术,其成功率高,术后肛门失禁风险最小。然而,对于涉及大量肌肉的瘘管、患有克罗恩病、多发分支瘘管以及边缘性失禁的患者,通常需要采取保留括约肌手术方式。术后建议常规使用MRI对疾病进行评估,治疗后好转表现包括瘘管直径减小、瘘管内T2信号强度降低、肉芽组织强化以及脓液的清除、瘘管纤维化呈渐进性强化、直肠炎症好转等。

综上所述,肛瘘MRI结构式报告以简洁、清晰和完整的方式传达给临床医生,加强了多学科之间的交流合作,并协助进行肛瘘的诊断分类、术前分析及预后评估,也可用于以教学为目的学员培训。但结构式报告仍存在一些困难和挑战,相信在不久的将来,结构式报告的应用会更加广泛,有望成为精准医疗的重要组成部分。