防痉挛针刺法联合肩胛带控制训练治疗脑卒中偏瘫肩痛临床观察*

刘铭,李芝慧,张静,王琼芬,毛伟,白杨,陈新,王岚,蔡力妍,陈静雯

1.成都市中西医结合医院,四川 成都 610016; 2.四川大学华西医院,四川 成都 610041; 3.成都医学院第一附属医院,四川 成都 610500

偏瘫肩痛(hemiplegia shoulder pain,HSP)是脑卒中后常见并发症,表现为瘫痪侧肩部在静止、被动活动时出现进行性疼痛[1],卒中后2～3个月发病,4个月内达到高峰[2]。HSP多由肩关节半脱位、肌张力异常、肩手综合征、关节囊挛缩、臂丛损伤等多种原因引起[3],发病率约30%～70%[4],可导致患者上肢运动功能障碍、本体感觉障碍及平衡功能减弱等[5],为康复效果以及生活质量带来负面影响[6]。患者常因肩痛而不愿意活动上肢,不能积极配合治疗,影响上肢运动功能的恢复,导致疗效变差,病程延长,甚至由于疼痛导致患者产生睡眠障碍、焦虑及抑郁状态,严重影响其生活质量[6]。保护患肩,尽早进行干预,对减轻症状,改善功能,提高患者日常生活活动能力,加速疾病康复大有裨益。本研究观察防痉挛针刺法联合肩胛带控制训练治疗脑卒中偏瘫肩痛的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年10月至2021年10月成都市中西医结合医院住院治疗的脑卒中患者80例,伴有偏瘫肩痛、运动受限,所有受试者均为右利手,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组40例。治疗组中,男22例,女18例;年龄40～75(54±12)岁;病程(40.68±10.01)d;卒中类型:脑梗死29例,脑出血11例;偏瘫部位:左侧19例,右侧21例。对照组中,男24例,女16例;年龄40～75(55±11)岁;病程(38.34±9.76)d;卒中类型:脑梗死31例,脑出血9例;偏瘫部位:左侧23例,右侧17例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入标准符合相关诊断标准[7-8];神志清楚且无认知障碍;年龄40～75岁;病程3～12周;首次发病,偏瘫上肢肌张力增高;患者或家属签署知情同意书。

1.3 病例排除标准其他原因所致肩痛;有认知障碍;伴出血性疾病;伴恶性肿瘤;畏惧针刺者;患肩关节脱位或骨折。

1.4 治疗方法两组患者均给予抗凝血护脑、降血脂稳斑、营养支持、调控血压、控制血糖等内科治疗[7],进行健康宣教、良肢位摆放及日常生活动动能力指导,定时翻身、拍背、吸痰[9]。两组患者均给予常规康复训练。康复治疗师对患者进行“1对1”的康复训练,譬如言语、认知、吞咽训练,床上翻身、坐位及站位平衡、转移、肌力、步行训练[10]。每天1次,每次45 min,10次为1个疗程,休息2d后继续治疗第2个疗程。嘱患者运动时勿屏气、勿超负荷,训练过程中避免联合反应及代偿动作。

治疗组给予防痉挛针刺法联合肩胛带控制训练治疗。防痉挛针刺法[11]:患者健侧卧位,常规消毒,运用以下两法。a电针拮抗肌:取患侧肩髎、臂臑、清冷渊、天井、手三里、外关、八邪。0.30mm×40.00 mm 一次性毫针快速进针,得气后行较强的提插捻转手法;臂臑、清冷渊,手三里、外关接上电针,疏波,频率2 Hz,30 min后快速取针。b 针刺痉挛优势肌肌腱:取患侧天府、肩贞、尺泽、大陵穴,快速进针,得气后轻柔均匀捻转,留针30 min,轻慢取针。a、b两种治疗方法每天运用一种方法,交替使用,每天1次,10次为1个疗程,休息2d后继续治疗第2个疗程。

肩胛带控制训练[12]:患者健侧卧位,患侧肩关节在上,康复治疗师通过点按、被动牵拉等手段缓解肩周与上肢紧张的肌肉;固定患侧肩胛骨,使肩胛骨被动上抬下撤、内旋外旋、内收外展运动以改善肩胛带肌群肌肉张力;使肩胛骨向前上提、向后下压、向前下压、向后上提、前伸和后缩,进行肩胛带肌肉主动控制训练,以加强肩胛带周围肌肉的稳定及协调控制;进行上肢任务导向训练。每次15 min,每日1次,疗程同常规康复训练。嘱患者注意良肢位摆放,避免过度牵拉患肢造成患肩损伤。

对照组给予肩胛带控制训练,方法同治疗组。

1.5 观察指标采用视觉模拟评分法[13](visual analogue scale,VAS)评定患肩疼痛程度,无痛为0分,最痛为10分。

肌张力:上肢痉挛采用改良Ashworth分级法[14]进行评定,按6级对应评分为0～5分,肌张力越低分数越低。

被动关节活动度[15](passive range of motion,PROM):用角度尺测量法,在不引起患肩疼痛的前提下,患者仰卧位仅测量肩关节前屈、外展、体侧外旋的被动活动范围。肩关节前屈、外展正常范围为0°～180°,体侧外旋正常范围为0°～60°。

选用简化Fugl-Meye运动功能量表上肢部分(Fugl-Meyer motor function assessment upper limb,FMA-UE)[16]评定上肢运动功能,评分共计66分,上肢运动功能与评分呈正比。

日常生活活动能力:患者日常活动的独立程度采用改良Barthel指数[17](modified barthel index,MBI)评定,满分100分,日常生活活动能力越好评分越高。

观察患者治疗期间的生命体征,有无晕针、皮下血肿、骨折等不良反应。

2 结果

2.1 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表1。

表1 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后 VAS评分比较 分)

2.2 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后Ashworth评分比较具体结果见表2。

表2 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后 Ashworth评分比较 分)

2.3 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后PROM比较具体结果见表3。

表3 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后PROM比较 度)

2.4 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后FMA-UE评分比较具体结果见表4。

表4 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后 FMA-UE评分比较 分)

2.5 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后MBI评分比较具体结果见表5。

表5 两组脑卒中偏瘫肩痛患者治疗前后 MBI评分比较 分)

2.6 两组脑卒中偏瘫肩痛患者不良反应发生情况比较治疗期间,两组患者生命体征稳定,未发生不良反应。

3 讨论

脑卒中后,患者患肢肌力下降、关节活动减少、关节囊挛缩引起患肩肌肉萎缩、关节粘连、肩袖损伤等,引发肩部疼痛[18],导致偏瘫上肢发生畸形、功能障碍。80%的偏瘫肩痛患者存在肩胛带痉挛[19],导致肩胛骨后缩,肱骨内收内旋,失去肩肱节律。患肩在外展时,肩胛骨无法配合外展,肱二头肌长头肌腱等软组织反复受到挤压损伤,产生肩痛。患侧上肢进行够取运动时出现代偿、肩关节过度活动、不良肢位摆放可诱发偏瘫肩痛。同时脑卒中患者失去保持直立的控制能力,重力、肌无力、肌肉不平衡等导致力线的对位对线不良,患肢出现肩胛骨、孟肱关节、肢体远端对线丧失,造成类似于痉挛导致的刻板运动模式,肩胛骨向前倾斜,肱骨内旋、上抬,患者远端上肢也会随之屈曲、旋前、屈腕、屈指,出现上肢屈肌痉挛状态[20]。

Brunnstrom总结出脑卒中偏瘫是从弛缓、痉挛、联合反应、协同运动、部分分离运动、分离运动到正常的恢复过程[21]。Bobath理论[22]认为,脑卒中后瘫痪侧肩胛骨的选择稳定性缺失,出现躯干运动与上肢活动不能分离,难以完成功能性够取运动,诱发患侧上肢出现屈曲痉挛的屈肌肌群联合反应。脑卒中后运动功能从近端至远端逐渐恢复,及早诱导肩关节进行主动运动,可有效改善肩关节以及整个上肢功能[23]。研究显示,肩胛带控制训练通过重新构建肩肱节律、调整神经系统恢复顺序来强化上肢康复效果[24]。因此偏瘫上肢功能恢复的前提是肩胛带的稳定,应当加强肩胛带控制训练。

针刺具有调和阴阳、疏通经络的作用,有研究显示,其本质可以输入外周感觉[25]。防痉挛针刺法由电针拮抗肌肌腹以及针刺痉挛优势肌肌腱两方面组成,最初用于脑卒中后痉挛期缓解痉挛,经过多年发展已形成一套比较成熟的治疗方案。运用本法治疗偏瘫肩痛,选择位于三角肌且可以拮抗肩关节内收、内旋的肩髎、臂臑;位于肱三头肌且可以拮抗肘关节屈曲痉挛的清冷渊、天井;位于前臂伸肌群且可以拮抗腕关节、手指屈曲痉挛手三里、外关、八邪[26]。研究表明,防痉挛针刺法通过不断刺激外周感觉器,调节神经元兴奋性,易化脊髓低位中枢,诱发产生拮抗肌低肌张力,抑制主动肌高肌张力,促进正常运动模式建立[27]。笔者前期研究表明,防痉挛针刺法可拮抗上肢屈肌过高的张力,强化上肢伸肌的运动,缓解痉挛以平衡拮抗肌和主动肌之间的张力,促使共同运动向分离运动转化,由此建立正常运动模式[28]。治疗选穴未拘泥传统“治痿独取阳明”的认识,避免了针刺会强化阳明经循行处痉挛肌张力,导致共同运动,使其难以产生分离运动的劣势[29]。电针具有止痛、镇静、促进血液循环等作用,选用刺激作用较强的疏波,既能有效收缩拮抗肌、松弛痉挛肌,又可缓解肌肉、关节及韧带的损伤。

因此,本研究将防痉挛针刺法和肩胛带控制训练结合起来,治疗早期尽快改善偏瘫肩痛,并基于Bobath理论,在Bobath技术为主的神经促进技术上增加对患肢肩胛带的控制训练,能够平衡肌张力,重建肩肱节律,获得肩胛带稳定性,改善姿态,调整力线,恢复对位对线,更好地缓解肩痛,取得良好的上肢功能[30],提高患者日常生活活动能力,加速康复。本研究结果显示,两组VAS评分、Ashworth评分均低于治疗前,被动关节活动度、FMA-UE评分及MBI评分均高于治疗前,组内及组间比较有统计学差异(P<0.05),且治疗组疗效更佳(P<0.05)。运用该疗法治疗能明显减轻患者偏瘫肩痛、平衡肌张力、改善患肩关节活动度、提高上肢运动功能及日常生活活动能力,联合治疗较单纯治疗更有优势,有利于脑卒中偏瘫肩痛患者康复。