小儿胆道闭锁的超声研究进展

阳亚丽，刘华平，叶 军

（1. 赣南医学院第一临床医学院；2. 赣州市妇幼保健院超声医学科；3. 赣南医学院第一附属医院超声医学科，江西 赣州 341000）

胆道闭锁（Biliary atresia，BA）是指当胆道部分或完全闭塞，胆汁淤积，胆管持续进行性增厚，迅速发展为不可逆性胆汁性肝硬化而死亡，在小儿肝胆疾病中较为罕见[1］。其发病机制及致病原因复杂多样，包括环境因素与自身因素[2-4］。若错过最佳治疗时期，多数患儿极可能于出生后1年内因出现不可逆性肝衰竭而死亡，目前首选治疗措施是早期诊断并施行肝门肠吻合术（Kasai手术，即葛西手术）[5-6］。研究报道，对于新生儿黄疸性疾病的诊断，肝脏活检和术中腹腔镜下胆道造影依然是金标准[7-8］，但均属于有创检查，而超声在实质器官、空腔脏器与血管结构等方面检查具有较高的敏感性与特异性，能实时成像与动态监测，相较于其他影像学诊断方法具有一定优势。为进一步了解BA 在超声上的表现及诊断价值，现综述如下。

1 第一肝门征象

1.1 肝门部三角形条索征（Triangle sign cord，TC征）TC征被认为是超声诊断BA的直接征象，根据Kasai 分型，胆道梗阻分为3 型，以第Ⅲ型最为常见，TC 征是该型最常见表现[9］。超声显示门静脉周围区域的胆管因纤维化增厚，表现为异常的三角形或锥形回声[10］。如果精确分析典型的TC征，其诊断准确率高达98%[11］。报告的敏感性因不同研究中TC厚度的位置、截断值、医师操作水平不同而差异较大（20%～100%），但仍具有较高的特异性（89%～100%）[12］。TC 征通常作为肝门静脉汇合处或门静脉右支前壁的团块或弦状高回声表现，回声厚度＞4 mm[13］。在BA 早期发现TC 征很困难，因短时间内门静脉周围纤维化程度不高。HWANG S M 等[14］观察到3个小于30天婴儿TC征最初为阴性，随后呈阳性，对于年龄较小的疑似BA 患儿应进行随访检查。刘绍玲等[15］研究认为，使用高频线阵探头扫查门静脉左支横部更容易显示TC 征。此外，OHYAMA K等[16］通过测量BA 组与非BA 组中门静脉右支前方组织回声与其后方组织回声的厚度比（TC 比），TC内有无呈梭形回声区域的囊性病变及在门静脉前高回声区域内无血流信号等研究，认为TC 比及TC内囊性回声可能与BA 有关，但该研究样本数量受限，需进一步研究验证此结论。当探及肝门部异常增高增宽回声时，要进行鉴别诊断，有些疾病在发病早期因纤维化可引起门静脉周围水肿或增厚而出现假阳性TC征，被误认为是BA。在小儿早期，尤其在新生儿期，超声医师能否正确识别TC征的存在对诊断小儿BA至关重要。

1.2 胆管异常BA以胆道系统纤维化闭锁为主要特点，超声下胆总管未显示可作为其诊断依据。对于胆总管的测量，充满挑战性，一方面，正常3 月龄以下婴幼儿的胆总管发育不全，非常纤细，胆总管直径只有（0.69±0.48） mm[17］，另一方面，肠气的干扰使目标区域模糊等因素给超声检查造成很大的困扰。即使是胆总管可见也不能排除BA，因为某些类型的BA 肝外胆道可能是部分存在的，在BA 患儿中，胆总管可能未完全闭塞，与胆囊相连的远端胆总管通畅，而近端闭塞。超声探及胆总管时，不能排除BA，其易与肝动脉相混淆，新生儿肝动脉直径比胆总管大，有时会被错误地测量。使用彩色多普勒可以帮助区分胆总管和肝动脉[18］，需要仔细进行多次检查。随着超声技术的发展，超声引导下经皮胆囊胆管造影已逐渐用于排除BA 的诊断[19］，然而该技术有胆漏导致腹膜炎的风险，需要进一步改进，并不作为常规方法使用。

1.3 肝门部其他征象MÉRIAM K 等[20］研究发现，肝门处孤立囊肿是诊断BA 的一项可靠标志，特异性可达98%～99%。YU P等[21］通过对98例疑似胆道闭锁患儿进行生产前后超声声像图回顾性分析，发现BA 患儿最早的囊肿检测阶段是在妊娠第13 周，胆总管囊肿在妊娠第12 周。BA 的囊肿在妊娠16～20 周增大，但此后无明显变化。胆总管囊肿在出生前后均持续增加，可作为产前筛查BA 的补充，这与肖静等[22］研究结论一致。张雪华等[23］研究显示，通过超声检查可发现囊肿型胆道闭锁的囊肿体积较小、囊壁较厚，胆囊形态学异常及胆囊收缩功能不良发生率高于胆总管囊肿及联合其他超声声像图特征，进一步提高了BA 的诊断。位于肝门和肝十二指肠韧带周围的淋巴结为肝门淋巴结，BA的病因复杂，发病机制尚不清楚，病毒感染可能是其发病因素之一，可造成肝门淋巴结肿大，WENG Z J 等[24］在BA 鉴别诊断中，发现肝门部淋巴结长轴的最佳截止值为6.0 mm，其敏感性和特异性分别为91.1%和82.9%，为BA的有效诊断提供了一定的参考。多数BA 通过肝门部增大的淋巴结、胆囊异常及肝门三角形纤维块可被识别，敏感性甚至可达100%[24］。超声多参数的联合提高了诊断BA的准确性。

2 胆囊异常

胆囊异常征象在 BA 患儿中普遍存在，林婧等[25］对51例术后病理检验确诊为BA 的患儿进行术前超声回顾性分析，患儿胆囊均出现异常，患儿进食30 min 后复查胆囊，多数患儿胆囊收缩功能欠缺，这说明胆囊异常与BA 密切相关。HWANG S M等[14］通过对74 例BA 患儿进行研究，证实了胆囊形态异常在BA 早期即可出现。胆囊形态异常目前尚无统一分类标准，通常表现为胆囊小（＜15 mm）或缺如、胆囊壁异常、进食后胆囊无收缩或收缩程度差[13，26］。ZHOU W Y 等[27］研究结果表明，空腹时间对胆囊诊断的影响不大。CHOOCHUEN P 等[28］回顾性分析100例高胆红素血症和黄疸原因未知的婴儿超声检查结果，结果显示，BA组和非BA组胆囊长宽比差异有统计学意义，当胆囊长宽比＞4.1 时，灵敏度为71.7%，胆囊长宽比可能成为超声诊断BA 的一个参数。TAKAMIZAWA S 等[29］提出，当存在TC征，合并小胆囊、胆囊壁或胆囊收缩异常时，诊断BA的阳性预测值为98%，可使用超声单独诊断BA。低频超声下，对胆囊大小显示较好，但胆囊壁显示不佳、胆囊壁显示不清的情况下，需要通过增加超声频率及其他方面来对胆囊进行更全面的检查。

3 肝胆系统血管异常

肝由肝动脉和门静脉双重供血，自TC征的报道以来，许多研究开始使用肝动脉和门静脉增宽、流速增快、阻力值增高等超声特征来协助BA 的早期诊断，国内外肝动脉增宽已作为诊断BA 的一个间接征象。不同研究中，对于肝动脉所取的阈值不同，ZHOU L Y 等[30］和徐魏军等[31］分别以＞1.9 mm和＞2 mm为阈值，敏感性、特异性、曲线下面积都较高，但多数研究以肝右动脉直径＞1.5 mm 为阈值获得了很好的结果。KIM W S 等[32］研究还提出，肝右动脉直径与门静脉右支直径之比＞0.45 亦提示BA可能。HWANG S M 等[14］研究显示，肝动脉增大在年龄大于3 个月患儿中比年龄小于3 个月患儿更常见，证实了随着年龄的增长，BA 患儿出现肝动脉增大或门脉高压征象会更加常见。在门静脉高压情况下，当门静脉流量减少，肝动脉流量代偿性增加，通过彩色多普勒可探查到肝内的血流直接延伸至肝包膜边缘这一现象成为肝包膜下血流。CHAO S等[33］通过纳入9 项诊断性研究进行Meta 分析，认为肝包膜下血流对检测BA 患者具有较高的准确性。刘晓云等[34］研究发现，肝包膜下血流敏感性92%，而特异性只有60%。当肝包膜下血流联合其他超声特征诊断BA 的特异性明显提高，值得进一步推广。对于Kasai 术后患儿，肝包膜下血流仍具有重要意义[35］，需要进一步的研究来有效地将这些发现用于BA的临床检测。

4 肝脏异常

BA 患儿的肝纤维化比其他胆汁淤积患者进展快，测量肝脏硬度可能有助于识别结合胆红素高血症BA 患儿。弹性成像可用于量化胆汁淤积性患儿的肝硬化和纤维化，并促进BA 的鉴别诊断[36-39］。WU J F等[40］通过瞬时弹性成像（Transient elastography，TE）技术测得，对于小于90天胆汁淤积患儿，肝脏硬度值（Liver stiffness measurement，LSM）＞7.7 kPa 可作为鉴别小儿是否存在BA 的最佳横断值。也有研究表明，较高的截止值（8.8 kPa）对于91～180 天的婴儿可产生更高的诊断敏感性和特异性[41］。张国英等[42］通过对比分析实时组织弹性成像（Real-time tissue elastography，RTE）与声辐射力脉冲成像（Acoustic radiation force impluse，ARFI）对45 例BA患儿的诊断价值，认为ARFI 与RTE 评价BA 患儿LSM 的曲线下面积、灵敏度、特异度都较高。虽然有大量研究表明这两个技术与肝纤维化有关[43-45］，然而RTE 技术与ARFI 技术容易受到呼吸运动、腹水及肥胖等因素影响。段星星等[46］研究发现，当LSM 为12.35 kPa，AUC 为0.936 时，敏感性与特异性分别为84.3%、89.7%。DUAN X X等[47］也证实了SWE 具有较高的敏感性和特异性。肝实质回声增强、肝脏增大、肝缘变钝、肝包膜波浪样改变、脾脏增大进而引起腹水、脐静脉改变等亦可提示BA 肝硬化。超声弹性成像技术的应用一定程度上弥补了常规超声成像诊断BA 的不足，因弹性成像技术受到多方面的制约与干扰，进一步制定大样本、多中心的研究以提高BA的诊断是必要的。

5 超声联合其他技术

目前，没有单一的无创诊断方法可以明确区分BA与其他胆汁淤积疾病，几种无创临床参数结合的模型提供较佳的BA 诊断效能[48-51］。DAI S Y 等[52］采用多变量筛选模型将实验室肝功能标志物和超声特征结合起来，预测BA的列线图的AUC为0.87，其预测BA 概率与实际BA 概率基本一致，这与卫园园等[53］结论相似。DILLMAN J R 等[54］对41 例3 个月左右疑似胆道闭锁伴有胆汁淤积（直接胆红素＞2 mg·dL-1）患儿进行前瞻性研究，发现二维超声SWE 联合GGT 可导致AUC 增加，观察到的AUC 为0.93，接近一种新的血清来源标志物基质金属蛋白酶7（MMP-7）的AUC。近年来，有研究[55-57］发现，MMP-7 单独或联合使用时，其灵敏性、特异性都达90%，准确性可达95%，MMP-7 和二维超声SWE 的结合是否提供最佳的诊断效能，还需要进一步的研究来证实这种可能性。吴晶晶等[58］通过对108例疑似BA 的胆汁淤积患者进行超声联合血管内皮生长因子A 的检查，发现敏感性相较于单一超声参数明显提高，具有较高的应用价值。CHEN Y 等[59］通过应用三色风险分层对187 例患儿进行前瞻性研究，表明这种简单的方法可以排除BA，为医师提供有关BA 患儿可能风险的信息，并防止不必要的侵入性手术。

6 总结与展望

胆道闭锁的早期诊断是决定患儿预后的重要因素，而超声作为一种无创、便捷、可重复性高的检查方式，为BA 的诊断和研究提供了重要线索，在超声声像图上，当发现TC征、胆囊胆管异常、肝门孤立囊肿、肝门淋巴结肿大、肝胆系统血管异常、肝脏异常改变单个或多个联合声像图表现时，应高度怀疑BA。新技术和新指标的出现为临床医师对BA 的早期诊治提供了参考，BA的早期诊断趋于多技术多方法联合应用。超声医师掌握丰富的理论知识，提高超声操作手法与技巧，正确认识BA 在超声上的声像图变化，联合其他多种诊断BA 技术的结果，有助于提高诊断BA的准确性。