经皮植骨椎弓钉固定治疗严重Kümmell 病△

曲新田，管华鹏，魏传付，徐展望，薛海鹏，高尚，苏友祥，刘研，李念虎*

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

Kümmell 病由Kümmell［1］在1895 年首次提出，通常是指骨质疏松患者在轻微外伤下，出现短暂的腰背部疼痛，期间经历时间长短不等的无症状期，而后出现疼痛加重、后凸畸形及神经损害症状，临床上又称为创伤后迟发性椎体骨坏死、椎体假关节形成等［2，3］。Kümmell 病是骨质疏松性椎体压缩骨折的常见并发症，老年人的发病率为7%～37%［4］，好发于胸腰段，发病机制主要有椎体缺血性坏死学说和椎体假关节形成学说［5］。Li［6］将Kümmell 病分为3 期，临床上对于压缩较重的II 期和无神经症状III 期多选择骨水泥或结合后路内固定治疗［7，8］，然而骨水泥手术存在渗漏、移位、高度维持差、毒性等缺陷。近来部分学者采用后正中或肌间隙入路经椎弓根或椎弓根基底部植骨治疗III 期Kümmell 病［9～12］，效果较好，但这些术式治疗无神经症状Kümmell 病创伤仍太大。笔者科室在2019 年6 月—2021 年6 月运用经皮植骨椎弓钉固定技术治疗II 期及无神经症状III 期Kümmell 病患者14 例，发挥了微创和植骨的优点，现将手术技术与临床结果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者入院后详细询问病史，完善入院记录等相关资料；完善术前常规检查，包括胸腰椎正侧位X线片、CT（图1a）、MRI（图1b）及骨密度检查等，合并心脑肺系统相关疾病者补充动态心电图、颅脑MRI、肺功能等相关检查；实验室检验包括血生化、血常规+CRP、血沉、凝血四项、骨松五项等。采用CT 三维成像测量椎弓根宽度，确保大于植骨漏斗直径（5.5 mm）；在侧位X 线片上测量术前伤椎前缘高度、后凸Cobb 角度；采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS） 和Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）对患者术前疼痛程度和生活质量进行评估。排除手术禁忌后，根据患者基础状况和各项检查结果确定手术方案，个体化定制胸腰椎支具。

图1 患者，男，75 岁，因摔伤致腰背部疼痛半年入院。1a: 术前CT 骨窗矢状位示T12 椎体骨折，高度明显丢失，椎体内低密度影；1b: 术前T2 像矢状位MRI 示T12 椎体压缩骨折表现，椎体内真空裂隙，高信号表示裂隙内有液体；1c: 术中俯卧位置钉后伤椎前缘高度略恢复，伤椎一侧椎弓钉已旋出，植骨漏斗顺导针经钉道置入椎体内；1d: 术者用植骨棒顺植骨漏斗植入骨粒；1e: 一侧植骨已完成，椎体前缘可见低密度骨团，高度部分恢复，对侧置入植骨漏斗准备植骨；1f: 双侧植骨完成，可见伤椎裂隙内充实骨团，高度显著恢复，伤椎已置入双侧螺钉并连接好预弯钛棒；1g: 末次随访侧位X 线片可见椎体高度维持较好，未见明显塌陷；1h: 末次随访正位X 线片示螺钉位置及椎体高度满意。Figure 1. A 75-year-old female was admitted to hospital due to lower back pain for half a year secondary to a fall. 1a: Preoperative CT sagittal view showed a fracture of the T12 vertebral body with significant loss of height and intravertebral hypointense shadow;1b:Preoperative T2 image of sagittal MRI revealed T12 vertebral compression fracture with high signal fissure in the vertebral body, indicating fluid in the fissure; 1c: The anterior height of the injured vertebra recovered slightly as screwed in the prone position, with the pedicle screw on one side removed,and the bone grafting channel placed into the vertebral body through the screw tract;1d:Bone grafting was conducted through the channel; 1e: After bone grafting on one side, the low-density shadow of the graft was seen at the anterior vertebral body,with the partially restored anterior height,while bone grafting channel was placed on the opposite side for further bone grafting;1f:Fluoroscopy after bilateral bone grafting and finishing pedicle screw-rod system fixation demonstrated the bone grafts filling in the fissure of the injured vertebra with significant vertebral height recovery;1g:lateral X-ray at the latest follow-up showed good maintenance of vertebral body height without notable collapse;1h:Anteroposterior X-ray at last follow-up presented implants in proper positions and satisfactory recovery of vertebral height.

1.2 麻醉与体位

所有患者行全身麻醉，取俯卧位，在肩、胸和髂骨位置适度垫高，悬空腹部以减少腹腔压力，脊柱略过伸以助伤椎高度恢复。

1.3 手术操作

透视定位手术椎体椎弓根体表投影，并做标记，行牵引按压，促进骨折复位。常规术区消毒，铺无菌巾。用合适大小的穿刺针在透视下于手术椎体双侧椎弓根体表投影的3 点、9 点处分别穿刺至椎体前中1/3，穿刺时注意尾倾和外展角度，伤椎穿刺针一定要到达椎体裂隙内，穿刺过程连续透视以防穿刺针进入椎管，关键点是当正位示穿刺针达椎弓根内缘时，侧位见穿刺针到达或刚过椎体后缘。顺穿刺针插入导针，碰到骨质时固定导针，退出穿刺针，透视确定导针位置良好。依次扩大开口，导针引导下攻丝，置入螺钉，伤椎双侧椎弓根螺钉直径应≥5.5 mm，透视椎弓根钉位置满意。将伤椎一侧螺钉顺导针缓慢旋出，将植骨漏斗顺导针经原钉道置入椎体（图1c），可用骨锤轻轻敲击漏斗使其缓慢置入，因漏斗内径较导针宽阔，所以必须沿原钉道置入并连续透视，避免进入椎管，直至侧位见植骨漏斗达骨折间隙，正位见漏斗前端不超过棘突即可；撤出导针，用植骨棒顺植骨漏斗打入适量修剪好的同种异体骨骨粒（图1d），骨锤敲击植骨棒以助骨粒推进并打实，术中透视观察植骨位置，防止骨粒进入椎管内或椎体外而引起神经或血管损伤；足量植骨后顺导针退出植骨漏斗，并沿导针拧入螺钉，对侧重复上述操作（图1e）。若伤椎裂隙周围硬化严重，单纯植骨难以恢复高度，可在植骨前用PKP 手术套组中的加压球囊将伤椎撑开，或将对侧连接预弯钛棒撑开，皆能辅助恢复椎体高度。待植骨完成（图1f），连接好双侧预弯钛棒，拧紧螺塞，断尾臂，仔细冲洗后，逐层缝合，无菌敷料贴敷切口，术毕。

1.4 术后处理

术后给予静脉补液、镇痛及接骨续筋药物治疗。术后第1 d 予以低分子肝素皮下注射，加强双下肢伸屈关节等功能锻炼，预防双下肢静脉血栓形成；并予中药热奄包热敷腹部和口服恢复胃肠道功能药物以促排气。术后第2～3 d 拔出尿管、切口无菌换药，患者佩戴支具下地活动。此后每3 d 一次无菌换药，直至切口愈合拆线。出院后规范抗骨质疏松治疗，口服钙剂、维生素D3，或定期静脉用促进成骨、抑制破骨等药物。

2 临床资料

2.1 一般资料

2019 年6 月—2021 年6 月采用经皮植骨椎弓钉固定治疗的II 期及无神经症状III 期Kümmell 病患者14 例，男女各7 例；年龄54～72 岁，平均（64.5±4.6）岁；骨折部位为T11～L1，其中T11椎体2 例，T12椎体7 例，L1椎体5 例；所有患者均有明显的腰背部疼痛，部分存在后凸畸形，但所有患者都不伴双下肢神经症状。术中植骨全部采用同种异体骨。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，无神经损伤、切口感染等严重并发症发生。手术时长76～160 min，平均（112.6±28.2） min；术中出血量50～290 ml，平均（131.4±77.6）ml。术后切口均I 期愈合。

术后随访13～20 个月，平均（16.4±2.1）个月。VAS 评分由术前的（7.1±0.8）分，显著减少至术后1周的（3.1±0.6）分及末次随访的（1.6±0.6）分（P＜0.001）；ODI 由术前的（75.4±4.1）%显著减少至术后1 周的（30.9±3.7）%及末次随访的（16.0±3.5）%（P＜0.001）。

影像方面，伤椎后凸Cobb 角由术前的（29.1±4.4）°显著减小至术后1 周的（12.8±3.8）°及末次随访的（13.6±3.2）°（P＜0.001）；伤椎前缘高度由术前的（11.8±4.0）mm 显著恢复至术后1 周的（20.1±1.5）mm 及末次随访的（19.6±1.2）mm（P＜0.001）；末次随访与术后1 周相比，伤椎后凸Cobb 角稍增大、前缘高度略丢失，但差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者植骨愈合良好，未见明显内固定松动。

3 讨 论

Kümmell 病保守治疗往往效果不佳［13］，目前以手术治疗为主，应根据不同的分期选择不同的术式。II 期Kümmell 病在临床上多采用经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术治疗，具有创伤小、疼痛缓解快、花费少等优点，但骨水泥注入不仅阻碍了骨性愈合，还存在渗漏、移位等多种风险，而且在矫正后凸和维持椎体高度方面也没有优势［14］。III 期Kümmell病的手术治疗存有很大争议，主要是因为III 期椎体后壁破裂而部分患者并不伴有神经症状，这很大程度上影响了术式的选择，尽管有研究证实无神经症状者可行骨水泥手术［15］，但骨水泥渗漏等并发症一旦发生，处理将非常棘手；笔者认为伴随神经症状的III期患者仍以前路、后路或前后路联合减压为主［16］，而无神经症状者应选择非骨水泥的微创术式治疗，作者按照此原则将经椎弓根植骨和经皮置钉技术整合，用于治疗II 期和无神经症状III 期Kümmell 病。

经皮植骨椎弓钉固定具有以下优点：（1）植骨的组织相容性好，能够诱导骨形成，可产生容积效应，避免蛋壳现象，植骨愈合后能恢复椎体骨结构，增强脊柱稳定性［17］，也避免了骨水泥渗漏、移位、毒性等缺点；（2）本术式以经皮置钉和经椎弓根植骨技术为基础，技术成熟，操作简单，创伤小，能够有效缩短手术时间，减少感染和出血的风险，也易于迅速推广应用；（3）后柱结构破坏小，对脊柱稳定性影响甚微，并且后路内固定能分担椎体前中柱的应力，减少植骨区承担的压力负荷，利于骨性融合和脊柱序列恢复；（4）在原则上植骨愈合后内固定即可取出，患者可根据意愿决定取出与否，接受度更高。

该技术有几点应特别注意：（1）螺钉置入要精准，防止反复开道损伤把持力，伤椎螺钉置入最为关键，尤其是裂隙周围有明显硬化者，需依靠螺纹扭转力破坏硬化面；（2）放置植骨漏斗和植骨时要连续透视，避免器械、骨粒进入椎管损伤神经，植骨的位置应集中在前中柱，量要足，并用骨锤敲击植骨棒打实，以获得满意的植骨效果，进而恢复椎体高度；若一侧连接钛棒撑开辅助植骨，则应避免撑开过大损伤螺钉把持力；（3）有关长短节段的选择，作者建议尽量采用长节段固定，因为Kümmell 病患者多伴骨质疏松，长节段能够更好地分散内固定载荷［18］，减少内固定松动的发生；而对于身体条件差、家庭状况不乐观或骨质尚可的患者可选择短节段固定，其能缩短手术时间，侵入性更小［19，20］，花费也较少；（4）出院后要继续抗骨质疏松治疗，防止螺钉松动，避免固定节段骨质流失及邻椎骨折。本研究采用经皮植骨椎弓钉固定治疗II 期及无神经症状III 期Kümmell 病，术后的VAS 和ODI 评分显著降低，伤椎后凸Cobb角及前缘高度明显改善，并且末次随访时伤椎后凸Cobb 角和前缘高度基本无变化，研究结果说明该项技术可靠、有效。

综上所述，经皮植骨椎弓钉内固定术是将经椎弓根植骨与经皮置钉技术相结合，充分利用了植骨和微创的优点，能有效缓解疼痛，恢复正常骨结构，创伤较小，初步临床疗效满意。但本研究病例数量较少，缺乏对照组，需要长期随访的大样本对照研究进一步验证其疗效。