失能老人长期照护保险制度政策成果分析

李 元 蔡 杰

一、问题的提出

民政部门社会服务发展统计公报数据显示,截至2022年底,全国60岁及以上老年人口2.8亿,占总人口的19.8%。其中65岁及以上人口约2.09亿,占总人口的14.9%。2020年中国失能老年人人口达到4200万,空巢和独居老年人人口已达到1.18亿。(1)数据来源：根据第七次全国人口普查数据整理而得。数据表明,我国人口老龄化速度明显加快。老年人口面临三个风险：收入减少、疾病和失能之风险。我国的养老保险和医疗保险已经可以应对前两大风险,但失能风险却没有相应制度安排。同时,我国城镇化过程高速推进,传统家庭结构瓦解,人口流动加速,女性逐渐进入劳动力市场,这些因素都加速了老年失能风险向社会风险转化。

为此,国家做出了一系列的重大决策布署,2015年10月,党的十八届五中全会就提出要“探索建立长期护理保险制度”。2016年5月,习近平总书记在中共中央政治局就我国人口老龄化的形势和对策举行第三十二次集体学习时强调：“要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度、老年人监护制度、养老机构分类管理制度。”2016年6月27日,人力资源社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。

社会的痛点就是政策的热点,学界开始探讨长期照护保险的建立和试点地区的经验总结。何文炯(2017)、戴卫东(2014)和曹信邦(2018)以及高春兰(2013)就如何构建我国长期照护保险制度目标提出了自己的想法,并全面分析了我国建立老年人长照保险的制度环境、制度构架、保障对象、资金来源以及服务传递机制等内容。钟仁耀(2017)、邓大松(2015)和李晓(2015)以及米红(2016)、吕书鹏(2016)、朱铭来(2018)等学者分别阐释了上海、青岛、长春等试点地区长期护理保险制度的发展历程和实施效果。

政策成果是制度过程的结果,政策发展最终形成的结果是各种政策选择的结果。老龄工作是一项系统而长远的工作,要自上而下加强顶层设计和基层实践。我国失能老人是占比近13%的老年人口亚群,他们无法完全自理生活,如果缺乏外部力量的干预,甚至连基本生活都很困难,所以需要来自家庭以及社会多方面的照料来弥补自身机能的缺失。家庭成员的照料固然重要,但由于个人工作和生活的种种原因,不能保证照料的时间以及专业性。为满足失能老人生活和照料方面的基本需求,社会必须建立起一套完备的老年人长期护理保险制度作为政策保障。

2015年5月,失能人员医疗照护保险制度在C市开始实施。该制度专门为城镇基本医疗保险覆盖下的失去生活自理能力的部分参保者提供保障。基本运行机制是对在养老机构或者医疗机构所需的长期照护或者医疗服务产生的费用进行补贴,从而减轻失能人员及其家庭的经济负担和精神负担。到2018年底,C市医疗照护保险享受待遇人数11021人,53家护理服务机构经审核成为失能人员医疗照护保险定点机构,医疗照护开销总计约9000万元,照护保险统筹资金负担近2亿元,平均补偿比例达到80%。(2)于爱菡：《我市照护险让失能家庭不再失衡》,《长春晚报》2018年11月23日。失能人员及家庭的精神和经济负担减轻。

实施失能人员医疗照护保险制度,无疑为解决C市失能老人护理服务问题提供了良方。通过总结C市失能人员医疗照护保险制度运行经验,也为其他地区积累了解决复杂问题的宝贵经验。在构建长期护理保险制度的过程中,要在制度的理念、目标、内容、组织、手法、管理等层面探索与深化以人为本的发展理念;探索体制内资源整合方式,探索社会力量参与失能老人护理服务的途径,实现“十四五”时期老年人社会保障体系的改革。

政策成果是制度过程的结果,即制定的计划建议书、法律法规和明确的项目计划。对于政策本身的分析涵盖了政策主体、政策内容与形式、政策实施方式以及政策资源多方面的内容(3)Neil Gilbert.Paul Terrell：《社会福利政策导论》,黄晨熹、周烨等译,上海：华东理工大学出版社,2003年,第24页。。尼尔·吉尔伯特和鲍尔·特里尔在研究吸取伯恩斯有关思想的基础上提出政策分析模型。(4)吉尔伯特分析制度政策成果的社会分配基础、社会福利品分配类型、提供福利品的策略、福利资金的筹集方式四个因素,是目前分析社会福利政策的基本框架。该模型指出对社会政策的成果分析可以围绕该政策提供的是哪种政策支持(社会福利类型)、为谁提供(社会政策基础)、如何提供(输送策略)以及如何筹集资金(筹资方式)四个维度进行分析。每一个维度可以从选择范围、支持的社会价值以及相关的支持理论或假设分别论述(5)Neil Gilbert,Paul Terrell：《社会福利政策导论》,黄晨熹、周烨等译,第22页。。基于以上分析框架,本研究将对C市失能人员医疗照护保险制度的政策保障目标、政策保障对象、政策传递系统、政策资源支持等方面进行政策成果分析(6)制度政策成果分析也称制度政策分析,包括农村最低生活保障政策的出台及产出。政策成果是制度过程的结果即制定的计划建议书、法律法规和明确的项目计划。对制度政策成果的分析也就是对政策文本本身的分析,主要包括政策主体、政策内容与形式、政策实施方式、政策资源筹集等。。

二、失能人员医疗照护保险制度政策成果分析

本部分以吉尔伯特制度政策成果分析模型为框架,结合《C市失能人员医疗照护保险办法(试行)》(以下简称《办法》),从政策保障目标、政策保障对象、政策传递系统和政策资源支持等四个维度,对C市失能人员医疗照护保险制度进行政策成果分析,以期发现影响C市失能人员医疗照护保险制度实施效果的一些内在的政策性因素,从而为下一步完善C市失能人员医疗照护保险制度提供有效参考。

(一)失能人员医疗照护保险政策保障目标(7)据《C市失能人员医疗照护保险实施办法(试行)》(C人社[2015]21号)文件而得,下同。分析

政策的保障目标是社会福利分配的类型,也是所提供援助品的类型。这种福利提供类型原则是确定不同福利提供的基础。在社会价值上,面临社会控制与消费者主权之间的选择,在理论或假设上,面临着资源致贫理论、个人缺陷致贫理论与制度缺陷致贫理论之间的竞争。C市失能人员医疗照护保险制度的政策保障目标是：统筹资金保障失能人员照护需求得以满足,合理分配医疗保险结余资金,保证医保资金利用率,以使利益最大化。对医疗保险的参保人员,在发生疾病或年老导致失能的情况下,可以选择提供服务的机构和相应的照护服务。

从制度目的上看,C市失能人员医疗照护保险政策是医疗保险制度的延伸,不是严格意义上的长期照护保险,虽然与医疗和照护行为是密不可分的,二者也很难区别,但是作为制度设计应予以严格区分。(8)长期照护保险的照护是生活照护,是long time care,而不是nursing。制度目标的偏差,就会导致照护资源配置的不合理。C市失能人员医疗照护保险将重点放在医疗护理上将有违建立照护保险的初衷,“优化医保资金的使用效率……对参加基本医疗保险的参保人员……”等制度目标是与医疗保险密切相关的,仅在医疗保险制度内部进行优化调整就可以缓解困境。同时,将C市失能人员医疗照护保险制度定位于以制度化手段供给照护服务保险的类别,与目前中国正在着手构建的长期照料保险预期达到的效果存在很大的相似性。制度目标是通过提供社会化服务的方式化解老年人失能的风险,该制度强调对社会的影响。(9)目前在社会政策的研究中,专家认为对于一项社会政策来说,应关注社会影响多于个人影响。使长照保险服务追求个人价值的“软理性”逐渐演变成以制度约束有序供给服务的“硬理性”,对失能老人长期照护问题的观点产生巨大变化,即对失能老人群体进行全面的帮助,让每一位失能老人都不会因为生理失能而导致心理无助。

(二)失能人员医疗照护保险政策保障对象分析

政策保障对象是社会政策的基础,是将社会福利分配给社会中特定的人口或群体时不同原则之间的选择。这一标准成为对被保障者审核的指导方针。在范围上,面临着普适性与选择性之间的选择;在社会价值上,面临着社会效益与经济效益之间的选择;在理论或假设上,面临着制度型理论与补缺型理论之间的选择。

C市失能人员医疗照护保险制度规定,城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两部分人员为受保人群。那些由于种种原因未曾缴费参加医疗照护保险的人群不能申领补偿费用。针对缴纳医疗保险费用过程中出现断保情况的参保者,只需根据政策规章制度将需缴纳部分缴纳完毕便可以申领医疗照护保险的实物或服务补贴。

C市长期照护保险对保障对象进行了精确的界定。首先必须是城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员,其次该参保人员必须按照规定进行缴费。多种方法的使用保证了精准界定长春医疗照护保险保障范围并确定对象。社会政策发展的新的国际思潮中关于“权利与义务对等”也成为我国制定社会政策考虑的因素。照护保险政策逐步囊括了保障对象应履行的缴费行为责任,强调照护保险保障对象缴费行为因素,体现了政策制定过程中社会保障资源稀缺的实际状况。

从C市政府部门颁布的《C市失能人员医疗照护保险居家照护服务实施意见(试行)》(以下简称《意见》)内容看,制度的保障对象是选择性的,普适性较差。《意见》中指出：“医疗照护保险所覆盖的是城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保者”。目前,中国的医疗保险制度不够完整、不够系统化,层次复杂繁多。将保障对象分为不同层次的群体,对每个群体有着不同的界定标准。医疗保险的险种多样,多元的参保主体之间的缴费基准区别也很大。而失能人员医疗照护保险将城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保人员覆盖,忽视了两个重要群体,即参加新型农村合作医疗和社区医疗保险的人群。这两个群体是城市或农村无正式工作、无固定收入来源的群体,他们承受着更大的生活风险。把他们排除在失能医疗保险保障范围之外,使得制度在促进公平的功能方面显得力度不足。制度的不公平,也为“边缘失能老年人群”的鉴别设置了障碍,使不同的保障政策间的有机联系减弱。

(三)失能人员医疗照护保险制度输送传递系统分析

社会政策输送传递系统指的是在地方社区系统(邻里、城市和农村)这个集合了绝大多数的提供者和消费者的层面中,社会政策的提供者与消费者之间可供选择的组织安排(10)Neil Gilbert,Paul Terrell：《社会福利政策导论》,黄晨熹、周烨等译,第28页。。输送系统包括服务系统的整体构成、服务部门之间的关系、设施的地点、员工的才干和人手数量以及公共与私人的支持等。在范围上,面临着私营化、商业化与公共提供之间的选择;在价值上,面临着拒绝自由与提高效益之间的选择;在理论与假设上,面临着专业主义功能与服务网络之结构的理论视角之间的矛盾。失能老人医疗照护保险制度的传递系统主要包括医疗照护保险制度给付标准、给付方式、给付内容等方面。

1.失能人员医疗照护保险制度给付标准分析。

给付标准是社会政策输送传递系统的一部分,获得护理保险给付待遇资格就意味着其护理资源的获得,因此护理保险的给付标准必须经过护理等级判定。评估等级如何设定直接涉及到照护服务能否得到满足,护理等级的判定是一个程序化、条件严格的判定体系,这个体系由判定指标、判定主体、判定程序等要素组成。判定指标是判定失能老人失能程度的工具,指标的设定直接决定了失能个体是否属于失能群体,其失能程度如何以及应提供何种护理级别。判定指标决定着制度保障人群的规模和失能保险制度资金支付的规模,这两个“规模”直接影响制度能否可持续发展。判定主体和判定程序须体现其合理性和客观性,以便可以保证制度的公共性和持续性。但是,关于评估等级的设定存在一个两难选择,理论上认为评估等级在等级层次上分明精确才能成为一个划分的标准,但在实际操作的过程中却发现,评估等级过于精细只会导致政策执行过程繁琐复杂,难以实现,而且现实情况往往与理论情况差异很大,无法识别所属等级。

C市失能人员医疗照护保险制度的照护服务对象,在《办法》中提出了判定指标——以《日常生活活动能力评定量表》作为失能人员范围和失能程度判断标准。判定指标共10项,每项指标以5分为间隔赋分,单项分值最低0分,最高15分。从量表的指标看,主要以人体机能活动能力为依据,不包含认知功能和智力能力的检测。这样设定的指标容易将因痴呆导致生活不能自理的老年人排除在保障范围之外。从评定分值看,《日常生活活动能力评定量表》评定分数低于(含等于)40分者可申请享受医疗照护保险待遇。但以5分间隔算,40分的区间可以有8类不同护理等级,而《办法》中未作详细区分,这将会造成护理资源在一定程度上的浪费。

在评定程序方面(见图1),《办法》主要明确了申请、审查、复核与审批等环节。《办法》第10条规定,“定点医疗照护保险机构在收到照护服务申请后,须委派专业的医师人员对申请人员进行身体检查,对申请者的申请资格进行现场确认和评估,对于审查合格人员要及时在网上进行信息填报,同时将申请者身体状况和生活自理能力判定状况等资料交予医疗照护保险经办机构。医疗照护保险经办机构对现场以及网上审查的信息进行确认,无误后即可发放医疗照护保险相关待遇和服务。”可以看出,医保执业医师即可完成对失能人员病情和失能程度的判断,没有专业的评估机构或者组织介入,这样会使医疗资源使用决策权过于集中在少数人手中,容易产生寻租行为,对医疗照护保险的资源公平使用造成一定威胁。

图1 C市失能人员医疗照护保险制度待遇评定程序管理程序图

2.失能人员医疗照护保险制度给付内容分析。

护理保险通过实现给保障对象的保险责任,帮助保障对象通过外力支撑弥补自身失能,以增进失能人员身体健康和生活安定。保险制度的给付内容一般可以划分为服务供给和现金给付。服务供给是保险制度通过提供服务的方式完成对保障对象的待遇给付,在提供服务过程中所产生的费用直接由保险经办机构支付给服务提供者,保障对象不接触现金。护理保险制度实施运行过程中,定点养老机构和医疗机构是照护服务的提供者,医疗照护费用由保险经办机构负责支付。现金支付指根据护理级别的不同,支付给保障对象不同数目的金额,由护理对象向市场公开购买服务。两种支付方式是社会保险普遍使用的,没有优劣之分。服务供给可以更好地满足失能老人的需求,但要求配有完善的机构以及专业的护理人员,而且会额外产生一部分管理费用。现金支付可以让保障对象在市场上自由选择服务,容易因产生竞争从而提高服务质量,但是在购买服务时保障对象容易产生道德风险。从C市失能人员医疗护理保险的保障目的出发,制度主要是为失能人员提供照护服务,解决其生活不能自理的问题,所以在护理保险状态下的服务供给需要得到极大的重视。按照《办法》第14条的规定,医疗照护保险根据参保者获取医疗照护服务的日数作为费用补贴的基本标准。其他的费用,包括护工的工资、利用护理设备及采买必需品等发生的费用需要根据当地市场实际费用决定。

从实施办法中可以看出,C市医疗照护保险采用服务支付,各类服务机构提供照护服务,医疗照护保险按照“日定额”包干的办法进行结算,这样既能保障机构提供照护服务的精准性,又能减少家属报销费用的繁琐手续。同时,《办法》中规定服务价格应遵循市场规律。服务价格定价高于市场价格会给基金支付造成压力,服务价格低于市场价格,会使优质的照护资源舍弃制度的保障对象,去市场上提供照护服务,从而导致照护制度范围内的照护服务质量只能处于低水平状态,而无法满足保障对象的需求。因此,C市这种通过市场定价的做法是比较合理的。从医保经办机构支付的补偿比例看,长期失能人员中参保职工报销比重达90%,参保居民报销比重达80%。根据各国经验(11)日本长照保险报销比例为90%,卢森堡长照保险报销比例为45%。,C市医疗照护保险报销比例较高,护理保险的报销比例是高于基本医疗保险的,照护保险报销比例偏高不但会直接造成资金的支付压力,而且会导致医疗保险和护理保险之间的“逆向选择”。

3.失能人员医疗照护保险制度给付方式分析。

医疗照护保险制度给付方式是指通过何种途径向保障对象支付护理服务的方式。目前,老年护理服务的支付方式主要是机构护理和居家护理两种。机构护理指保障对象在养老机构、护理院以及医疗机构等场所进行医疗和照护服务方式。居家护理是指不改变保障对象的居住场所,由专门的照护人员提供上门服务,或者是到专门的社区居家照护机构接受照护服务。(12)高春兰、陈立行：《护理保险的给付制度研究——兼评C市失能人员医疗照护保险制度》,《长春理工大学学报(社会科学版)》2015年第7期。机构护理专业性较强,所需支付的费用也较高,机构建设与管理等方面都需要大量的投入。居家护理具有个性化特征,不仅节约了机构建设的成本,而且在中国“家文化”的养老文化中,补充了日益弱化的家庭照护服务,是目前我国老年服务提倡的主要服务方式,可以有效提高照护医疗保险的服务效果。

从C市的失能人员医疗照护保险制度来看,根据《办法》第4条和第3条规定,定点养老机构或定点医疗机构接收生活自理能力重度依赖的人员必须经过相关部门的批准方可,定点机构审核后符合相关标准者,可以与医保经办机构签订医疗照护保险服务协议。从中可以看出,医疗照护保险只有向护理对象提供机构护理这一种给付方式,忽略了居家护理服务,这也成为一系列后续问题出现的一个重要原因。一旦选择了由家庭成员照料的护理方式,这部分失能老人就无法获得相应的服务以及待遇。这与国家倡导的加强社区居家服务政策是相矛盾的。

从已有护理保险国家发展经验看,这样的制度安排容易产生“社会性住院”(13)在许多发达国家和一些发展中国家,由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位数的不足,以及入住福利机构与入住医院二者之间在手续的便利性、费用负担以及康复效果的差别性等原因,造成了许多有护理需求的老年人以入住医院来代替入住福利机构的普遍行为,被称之为“社会性住院”现象。现象。只要通过支付标准可以接受护理服务的失能人员,就会选择住院或住养老机构,使护理机构建设越来越庞大,给保险基金带来巨大压力。这不仅降低了居家护理和社区护理方式的积极性,同时也削弱了本就艰难进行着的家庭护理方式。

(四)失能人员医疗照护保险政策资源支持分析

社会政策资金来源指的是从制度起始点到服务终点支付转移的方式问题。在范围上,面临着从税收、资源捐赠到收费之间的选择;在价值上,面临着中央集权与地方自治之间的选择;在理论或假设上,面临着自由主义与保守主义之间的竞争。如果采用社会福利和社会救助方式,其资金来源多数是公共财政;如果采用社会保险形式,多数采取收费的形式,明确雇主与被保险人的缴费义务以及国家兜底措施。

《意见》中指出,医疗照护保险资金的来源为基本医疗保险统筹账户基金和个人账户,企业以及个人不承担缴费义务。这里的医疗保险主要分为城镇职工和城镇居民两种基本医疗保险,要对这两种医疗保险的资金进行分账核算和统一管理。当出现医保账户资金不足以支付照护保险费用时,则由人社部门会同财政和政府部门进行沟通解决。对于医保基金的划拨标准及方式,城镇职工医疗保险费用到账后按一定比例划拨,其划拨比例为0.5%,包括从医保统筹账户划拨0.3%,从个人账户划拨0.2%,作为城镇职工医疗照护保险的支付费用。城镇居民基本医疗保险的参保人,从其医保账户社会统筹资金中每人划拨30元作为失能人员医疗照护保险制度资金,医保资金的划拨数额根据医疗照护保险费用的实际使用状况进行适度调整。制度启动的第一年,其运行资金由医保统筹账户历年结余资金的10%一次性划拨而来。各级政府根据当年医疗照护保险资金收支情况,给予适当补贴。

从C市的失能人员医疗照护保险制度来看,制度通过调整医保基金结构来筹集资金,不增加单位和个人缴费负担,并实现了基金单独管理、独立建账、单独监管,这些规定提高了医保基金使用效率,缓解了医保支付压力。这样的做法确实减轻了政策运行的复杂程度,使得政策运行更流畅,缓解了实际运行的困境,更利于制度的建立和推广。但是问题也是显而易见的。没有单独收取照护保险资金,持久运行会给医保资金带来压力。从《意见》中可以看出,医疗护理保险的资金筹集和支付需要长期依附于基本医疗保险制度。而护理保险资金的支付手段和支付范围是在医疗保险框架下进行操作的,缺乏独立运作的空间,造成了资金支付形式趋同。目前,医疗保险确实存在结余,但这是在严重压缩医疗保险支付待遇的前提下产生的。持续从现有医疗保险制度中划拨资金,该项基金将不再有结余。从目前我国失能老年人口发展趋势看,其规模不断扩大,护理需求不断攀升,这样会给医疗保险的资金造成巨大压力,而且这种压力会随着失能医疗照护保险的普及不断增大,因此照护保险在制度设计时就应该单独筹资并有稳定的资金来源。

三、建立老年长期照护保险制度的政策建议

结合对C市失能人员医疗照护保险制度的政策分析和国内外社会政策的总体走向,本文建议我国今后应该建立老年长期照护保险制度,具体政策建议如下。

(一)明确我国长照保险的制度名称和性质

明确老年长期照护保险的定义是我国未来制定长期照护保障制度的基本理念和框架,长期照护保障制度的定义大致可以从制度实施范围、制度保障内容和制度定位等方面来考虑。本文认为,我国今后应建立老年长期照护保险(14)戴卫东：《国外长期护理保险制度：分析、评价及启示》,《人口与发展》2011年第5期。(Long-Term Care Insurance),简称LTCI,是指运用保险的方式对长期需要照护服务的老年人口进行费用补偿的一种社会保险制度。该制度应通过保险的方式为患有慢性病或身体机能缺失的老年人在较长的时间范围内提供持续性的护理服务和资金补偿,提供的护理服务内容主要包括医疗护理、居家照护以及其他各方面的支持性照护服务。“老年长期照护保险”制度名称规定了该制度的筹资方式是社会保险形式,制度的支付对象是老年失能人口,服务供给内容主要是生活照料。照护保险的职责是保障失能老人具有适度购买社会化照护服务的能力。

社会保险具有强制性、福利性和统一性特征。(15)钟仁耀、宋雪程：《中国长期基本照护保险制度框架设计研究》,《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》2017年第1期。长照保险的强制性体现在参保的强制性,通过参加社会保险实现护理保险资金筹集的社会化,保障护理保险资金来源的广泛和资金的充沛,可以避免老年长期护理服务资金过度依赖国家财政,而且能够避免老人依赖家庭和退休金购买护理服务的资金过度耗费问题。福利性体现在老年长期照护保险的互助共济,对于缴费困难者可由财政支出。如果制度运行入不敷出时,需要依靠财政转移支付。前两个性质衍生出老年长期照护保险的统一性,应实现缴费水平(16)缴费水平：由缴费比率、缴费基数等多种因素决定。的统一,待遇水平(17)待遇水平：由待遇标准、待遇成本和待遇支付金额等多种因素共同决定。的统一,制度管理的统一,基金管理的统一。这些基本属性决定了该制度的基本格调,也是确定制度框架的基本依据。

(二)厘清我国长照保险的保障对象

如何合理确定社会保险的保障对象,应该从三个方面考虑：一是遵循大数法则原则,通过全体社会成员参保可以很好地实现制度的互助性;二是要克服制度保障对象的碎片化,在制度设立之初需要考虑全体公民;(18)从养老保险和医疗保险的发展进程看,都存在由对个人保障对象向全面保障发展的趋势。三是要将社会保险的享受对象与社会政策保障对象加以区分,社会政策的保障对象是政策的直接受惠者,社会保险的享受对象是风险发生后的足额缴纳保费的保障对象。基于以上考虑,我国今后在建立全民的老年长期照护保险制度时,应当考虑到社会保险缴费能力,制度的保障对象应该确定为年满16周岁的全体社会公民。但是,制度的享受对象应该是年满60岁以上发生失能风险的老年人。

C市中制度的支付对象为失能人员,短期失能应由医疗保障体系解决,长期失能的60岁以下的残疾人应由残疾人福利体系来应对。本文不建议将60岁以下残疾人纳入老年长照保险,因为残疾人需要的福利形式是多样的,与失能照料的服务内容有很大区别,所以当长照服务体系和残疾人福利保障系统融合时会产生很大障碍。此外,残疾人的照护福利体系和长照保险的保障目标是不同的,残疾人的照护福利体系的保障目标是“平等、参与、共享”,是让残疾人通过康复照护变得更好,而长照保险是保障失能老人基本生活状态不恶化,维护基本尊严。长照保险保障对象的管理可以借助现有的医疗保险管理系统,利用现有的医疗保险制度体系的管理资源,将长照保险的参保对象纳入现有医疗保险管理体系,节约长期护理保险制度的运行成本以及提高制度的运行效率。

(三)保障长照保险筹资机制高效稳健

根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的文件精神,长照保险“可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工参保费率等途径筹集资金”。文件的基本精神是不再增加企业额外缴费负担(19)目前,在经济新常态和供给侧改革的大背景下,我国正在努力降低企业和个人的社会保障费率。2016年国家发改委公布数据显示,当前企业职工五项社会保险总费率已达到39.25%,在173个国家地区中列第13位。,再增加企业和个人负担,不符合指导意见基本精神,也不利于制度的推行。因此在制度的初创时,确实可以采取C市的划拨基本医疗保险资金的方式来缴纳长期护理保险。当制度成熟后,应通过调整各社会保险项目的缴费比例来征收长期护理保险费。统筹账户与个人账户二者发挥的作用存在较大差异,所以综合实际情况建议以个人账户中剩余部分为长期照护制度的目标账户。

老年长期照护保险基金的筹集应该遵循“收支平衡”“整体平衡”的原则,政策设立者应根据失能老人享受到基本生活照顾服务量的成本,以支定收确定资金来源,并使所筹的资金能够支付一定时期的照护费用。但是当资金在一定时期不能收支平衡时,“整体平衡”原则要求政策的社会效果大于经济效果时,可以通过财政注资的方式维持。筹资的基本原则要求老年长照保险应有独立的筹资来源,不应该通过长期划拨来实现。老年长期照护保险的筹资来源应该是多元的,可由保险费、财政转移支付、个人负担等部分构成,各方的负担比例应在各种数据科学测算的基础上合理制定。

老年长期照护采取社会保险筹资模式在我国确实具有深厚的思想和制度基础,但不能作为唯一的资金来源。发达国家普遍建立了护理津贴或商业保险来辅助长期照护保险,值得我们借鉴。长期照护保险应建立政府、企业和个人等责任主体共担的多渠道资金筹集机制。任何一种保险制度都需要筹措足够的资金来保证该制度的顺利运行,政府应该承担起相应的筹资责任。在长期照护保险试点的实践过程中,筹资责任体现在对老年照护服务供方和需方的财政补贴上。对服务供给方的投入,体现在对养老基础设施的建设,养老服务机构税收的减免,床位费的补贴以及照护人员的工资补贴;对服务需求方的投入,主要表现在对特殊困难人群的费用补贴。

(四)确保长照保险服务输送传递系统的完备

制度输送传递是一个复杂的系统,具体包括评估等级、支付标准、支付内容、支付方式、服务价格设定、支付水平以及失能等级评估。

长照保险给付内容应是因参保者失能所引起的用以维持生活和尊严的照护服务的基本费用。因此长照保险保障的是基本服务而不是补充保障;是日常照料而非以治疗为目的的医疗护理。照护服务的供给方式应是居家照护路径与依托于专门机构的照护路径相结合。居家照护会受轻度失能老人的青睐,由家庭成员和照护人员上门提供富有情感的持续性照护服务,机构照护是重度失能老人的最佳选择,由专业的服务人员和服务设备提供专业化的持续性照护服务。这样多元的路径是在护理机构和护理人员不足,照护服务市场发育不充分的制度运行环境下的权宜之计,而且与我国传统家文化、孝文化相符合。

照护服务给付方式的多元路径决定了我国老年长照保险支付方式采用服务支付和现金支付的混合模式(20)钟仁耀、宋雪程：《中国长期基本照护保险制度框架设计研究》,《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》2017年第1期。,具体安排是各类社会组织以日包干的方式提供服务支付。居家照护人员(21)居家照护人员：包括居家上门服务的照护人员和失能老人家属。提供的服务采用现金支付方式,服务价格的确定应采用C市遵循市场化的原则,根据各地区的平均工资水平及基本生活保障水平差异化确定,并随供需关系浮动,但是定价标准应全国统一。此外,支付家属津贴部分应低于服务支付标准,因为是津贴而非劳动报酬,支付津贴是为了鼓励家属承担社会责任,同时减轻失能老人家庭经济压力。待遇支付水平的高低是由长期照护服务目录和报销比例共同决定的。长期照护服务目录内的服务项目是可报销的,服务目录可以和药品目录一样,由国家医疗保障局与服务市场主体谈判确定。我国长照保险比例应设定为80%左右,为鼓励居家服务可以适当调高报销比例,但不宜高于85%,避免C市发生逆向选择等道德风险。

失能评估标准与评定程序关系到长照保险制度的社会正义和正当,评估标准是了解失能老人需求的工具,决定着老年人是否能接受到照护服务,接受何种程度的服务,进而决定照护资金的使用效率。因此,有必要建立全国范围内统一的护理对象等级评定体系和程序,而且是可以操作和实现的。因为标准评估的对象是客观统一的,不存在区域差异,这样可以节约评估标准开发的成本。在设计长照保险制度时,应由国家医疗保障局组织不同领域的专家、经办机构管理人员、医疗机构护理人员、养老机构照护人员,研发全国统一的照护保险给付对象等级评定体系和流程,在建立制度时作为指导性意见下发。

(五)建立长照服务质量监管体系

服务质量直接决定政策目标是否能实现,服务质量管理应该成为照护服务政策实践的重要内容。随着照护服务市场化、民营化的推进和政府规制的强化,在照护服务质量管理中逐渐形成了“政府规制”“外部评估”和“自我约束”三大机制。(22)高春兰2018年申报成功的国家社会科学基金项目“中日韩长期护理保险定点机构服务质量管理体系比较研究”(18BSH163)中提出的观点。三者不是相互独立,而是相互补充的管理方法。在长照保险实施时会积极推进老年护理服务的市场化,引入市场竞争机制。这将促进护理主体的多元化,但伴随市场失灵的风险。为促进老年照护服务的规范运行和效率提高,政府对准入条件、服务标准、服务过程以及服务效果都要进行规范,对违规行为也应该有必要的制裁措施。在确定长照保险定点机构时,国家应该制定严格且统一的准入条件,从建筑设计、设施配备和人员构成方面都应该有明确的规定。有了定点机构的准入条件就可以扩展服务机构的来源,在C市的政策中明确规定了护理保险定点机构的准入条件及责任处理条款。

仅仅依靠政府制定的政策和相关规定还不能完全约束机构运营者和服务人员的行为,所以还需要外部评估机制。在长照保险设计时应该研发精准的服务质量评价指标,长照保险服务质量监管部门应对照评价指标,定期对照护服务供给机构进行外部评估,评估结果向社会公布,这样可以实现照护服务机构的优胜劣汰,也是需求者选择照护机构的判断标准。此外,照护服务机构具有很强的外部性,许多护理机构的管理者和经营者都具有很强的社会责任感和责任担当,这也是照护服务机构提升照护服务质量的内生动力,社会应对其进行激发和引导。

老年长期照护保险的建立和实施需要国家诸多部门的协同配合。人社部、民政部、老龄委、卫生部等国家部委协同配合老年长期照护保险制度的建立和具体实施,各部门各司其职、相互配合,保障老年长期照护保险在资金筹集、服务供给、运行监管等各方面工作的统一和协调。中国的社会政策运行路径是在选择部分地区进行试点,不断总结经验以后再形成统一政策并在全国进行推广。中国护理保险的试点实则是建立统一制度的前期准备,因此更需要对试点成果进行总结,把各地试点成功经验融合在统一的制度之中。理想来源于实践,理想的政策模式来源于对政策现实的总结与提炼,来源于对政策条件的分析与把握,来源于对政策需求的反思与升华,来源于对政策发展的展望与憧憬。