磁共振联合血清KMT2D检测在膀胱癌诊断中的临床意义

朱丽娜 魏翔宇 耿 坚

上海中医药大学附属曙光医院放射科(海 201203)

膀胱癌是一种多发于男性的恶性肿瘤，起源于膀胱尿路上皮，患者主要临床症状为无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿为首发症状，病情易恶化，而病因尚未完全明确[1]。膀胱癌临床检查金标准均具有一定局限性，其中尿脱落细胞学检测虽然属于非侵入性操作，且成本低，但对低级别膀胱癌癌的灵敏度低，误诊、漏诊现象明显；膀胱镜检查为侵入性操作，患者心理接受度低，且会增加尿路感染风险[2]。临床上根据浸润程度将其分为肌层浸润性膀胱癌(MIBC)和非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)，其中MIBC确诊时发病率为30%，恶性程度高；NMIBC初诊发病率为70%，复发率高。虽然NMIBC预后好，但部分NMIBC患者在短期内便进展为MIBC，一旦发生肌层浸润，临床治疗疗效有限，且具有较高的死亡率[3]。因此，急需开发具有较高特异度及灵敏度的检测技术，以提高早期诊断准确率。磁共振检查无辐射、无创伤，多序列成像，且对软组织分辨率高，能够准确反映病变部位、范围，对膀胱癌诊断及浸润情况有较高准确率[4]。组蛋白赖氨酸甲基转移酶2D(KMT2D)又称为MLL2、MLL4，属于KMT2家族，位于人12q13.12上，在多数组织中表达，并对细胞分化和胚胎发育、肿瘤发生发展有重要调控作用[5]。基于以往研究，旨在通过对入组膀胱癌患者进行磁共振检查，并检测血清KMT2D变化，分析磁共振联合血清KMT2D诊断MIBC膀胱癌的效能，以期为膀胱癌临床浸润情况诊断提供更为有效的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象2020年1月至2022年2月期间，选择本院154例膀胱癌患者作为膀胱癌组(BC组)，根据临床金标准分为肌层浸润性膀胱癌94例(＜T2期，MIBC组)和非肌层浸润性膀胱癌60例(≥T2期，NMIBC组)[6]，均经病理学检查确诊，能够接受磁共振检查。其中年龄40～80(61.58±6.04)岁，男、女分别86、68例。

纳入标准：肝肾功能良好，术前行磁共振检查且图像清晰，结果无争议；初次诊断为膀胱癌，无治疗史；均有完整的病理分期及分级；知情同意书；膀胱病变组织直径＞5 mm。排除标准：病理资料、磁共振图像质量差伪影多；生命体征不平稳；其他恶性肿瘤；严重泌尿系统疾病；入组有治疗史；心肺功能障碍。另以同期健康体检者100例为对照组，年龄38～76(60.72±7.18)岁，女性45例，男性55例，与BC组性别(χ2=0.017，P=0.895)、年龄(t=1.028，P=0.305)有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 血清KMT2D水平的测定 对照组在体检当日，BC组患者在入院次日采集空腹静脉血，离心，取血清，采用TRIzol试剂(货号：CW05805)从血清中提取总RNA，反转录试剂(货号：CW0741)得到cDNA，然后按照UltraSYBR Mixture(货号：CW0957)配制反应体系，在ABI7500仪器上设置以下程序：95℃ 10min；95℃ 15s，60℃ 1min，循环40次；95℃ 15s，60℃ 1 min，95℃ 15s，60℃ 15s。所有试剂盒均由康为世纪生物科技股份公司提供。采用2-ΔΔCT法计算KMT2D相对表达量。

1.2.2 磁共振检查方法 采用GE公司的3.0T磁共振成像仪，膀胱为充盈状态，取仰卧位，32通道的腹部线圈，扫描范围膈肌下至耻骨联合。常规MR平扫：T1WI自动回波参数设置为层厚、层距为4、4mm，管电压120KV，TR/TE为450ms/8.5ms，矩阵256×256。T2WI扫描为fastSE序列，TR/TE为4800ms/120ms。DMI-MRI序列采用单次平面回波成像，层厚、层距分别为4、1.0 mm，电压120KV，TR/TE为4000ms/0.1”s，矩阵512×512。随后注射GD-DTPA进行增强扫描，TR/TE为3.5ms/1.5ms，矩阵256×256，检查结束后，由2位具备丰富经验的医师采用双盲法分析影像学资料。参照AJCC标准的膀胱癌TNM分期进行磁共振分期标准，≥T2期为MIBC，＜T2为NMIBC[6]，汇总磁共振检查中常规MR、DMI、T2WI、GD-DTPA结果，计算联合四个序列检查对膀胱癌MIBC与NMIBC的鉴别效能。

表1 引物序列

1.3 统计学分析应用SPSS 25.0软件分析数据。计量资料用(±s)表示，两组间采用t检验；计数资料以例(n)表示，两组间比较为χ2检验。血清KMT2D对MIBC膀胱癌诊断价值采用受试者工作特征(ROC)曲线。采用Kappa检验分析磁共振检查、KMT2D以及磁共振检查联合血清KMT2D诊断与病理金标准检查结果一致性。以P＜0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 血清KMT2D表达水平差异BC组血清KMT2D表达水平(0.69±0.20)低于对照组(1.16±0.25)(t=16.560，P=0.000)。MIBC组血清KMT2D表达水平(0.52±0.15)低于NMIBC组(0.80±0.23)(t=8.358，P=0.000)。

2.2 血清KMT2D表达水平对MIBC膀胱癌的诊断价值采用ROC曲线分析血清KMT2D表达水平对MIBC膀胱癌诊断价值，结果显示曲线下面积为0.855(95%CI：0.798～0.912)，截断值取0.68，灵敏度为86.67%，特异度为70.21%。

图1 血清KMT2D表达水平对MIBC膀胱癌诊断价值

2.3 磁共振检查对MIBC膀胱癌诊断价值磁共振检出65例MIBC(7例漏诊)，检出89例NMIBC(12例漏诊)，经磁共振与临床诊断“金标准”结果比较，Kappa值为0.744(P＜0.05)，说明一致性较高。见表2。

表2 磁共振检查对MIBC膀胱癌诊断价值

2.4 磁共振检查联合血清KMT2D表达水平对MIBC膀胱癌诊断价值磁共振检查联合血清KMT2D表达水平筛出MIBC膀胱癌61例(2例漏诊)，检出93例NMIBC患者(3例漏诊)，二者联合与临床金标准一致性较高(Kappa=0.932，P＜0.05)。见表3。

表3 经磁共振检查联合血清KMT2D表达水平对MIBC膀胱癌诊断价值

2.5 磁共振检查、血清KMT2D及二者联合对MIBC膀胱癌诊断效能比较根据表4结果，二者联合诊断MIBC膀胱癌的灵敏度、特异度及准确率高于磁共振、血清KMT2D单独检测结果(P＜0.05)。

表4 磁共振检查、血清KMT2D及二者联合对MIBC膀胱癌诊断效能比较

3 讨 论

据GLOBOCAN统计，2020年全球膀胱癌新发病例为573278例，死亡病例为212536例[7]。膀胱癌的危险因素包括年龄、性别、种族、吸烟、职业暴露环境、饮食习惯等[8]。临床上需要基于患者所处浸润程度制定治疗方案，根据膀胱癌浸润程度分为NMIBC、MIBC。其中NMIBC患者的5年生存率约为80%，但复发率高[9]。MIBC侵袭性高，预后较差，虽然临床治疗可清除病灶，有效改善5年生存率，避免远处转移或复发，但会影响患者肠道和生育功能，同时手术创伤较大，围手术期并发症发生率较高(如吻合口漏、出血)[10]。因而，通过术前诊断出膀胱癌浸润情况，对制定治疗方案，改善预后有重要意义。近年来，随着医学影像技术进步，磁共振无电离辐射，软组织分辨率佳，能够清晰显示病灶范围、部位等，在判断膀胱癌肌层浸润情况中优势显著[11]。因此，本研究以病理活检“金标准”为参考，探讨磁共振联合血清KMT2D对膀胱癌诊断价值。

近年来，学者们开始采用放射检查手段对肿瘤进行诊断和评估分期。其中，多参数磁共振对比分辨率高，清楚分辨褶皱、肌壁，能够区分膀胱壁内层和肌层，较好的评估病变对膀胱壁的侵犯情况，同时在预测肿瘤侵袭性、检测肿瘤复发方面也有一定作用[12]。多参数磁共振包括扫描包括T1WI、DCE-MRI、DWI及T2WI，其中，T1WI能在辨别管脉扩张和膀胱周围浸润程度有重要价值，但对MIBC与NMIBC有局限性。T2WI影像信噪比高，显示膀胱壁解剖层次，判断邻近组织器官是否受侵犯，进一步诊断膀胱癌分期[13]。DWI表现为病灶高信号，非浸润性病灶与周围界限分明，而浸润性病灶肌层连续性中断，较好地观察病灶与周围组织关系。DCE-MRI能够对常规MRI进行补充，其可以更好体现病灶及周围组织血管数量、通透性，可用于鉴别病变性质[14]。夏威利等[15]研究显示，将T2WI+DWI+DCE-MRI联合诊断MIBC的准确率为91.60%、90.50%，优于单一序列诊断结果。刘明会等[4]研究显示，常规MR+DMI+T2WI+GD-DTPA诊断肌层浸润准确率为95.45%，而对无肌层浸润诊断准确率为95.12%。本研究根据常规MR、DMI、T2WI以及GD-DTPA结果，154例膀胱癌患者中，检出89例NMIBC(7例误诊，12例漏诊)，检出65例MIBC(7例漏诊，12例误诊)，准确率为87.66%(135/154)，略低于既往研究，可能是与研究所用病例数及患者临床分期有关，导致结果出现偏倚。但本研究结果中磁共振检查与临床“金标准”结果相比的Kappa值为0.744，具有较好的一致性。

既往研究报道，KMT2D在髓母细胞瘤、前列腺癌、胰腺癌等多种肿瘤中发生突变或缺失[5]。有研究发现，KMT2D在膀胱癌中表现出较高的突变率，通过进一步分析发现，两种信号通路FOX1/miR-1224-5p/DLK1和HIF/GATA5/miR-133a-3p/DRD5可能介导KMT2D突变参与膀胱癌发生发展过程[16]。近期Sun等[17]研究显示，KMT2D在BC组织中下调，并与肿瘤分期、淋巴结转移有关。沉默KMT2D沉默能够促进肿瘤细胞侵袭、迁移，然而过表达KMT2D则出现相反现象，通过调控抑癌基因来抑制肿瘤进展。另有学者发现，miR217能够抑制KMT2D表达来促进膀胱癌细胞增殖和迁移能力，导致预后不良[18]。以上研究说明KMT2D水平变化与膀胱癌发生发展密切相关。本研究通过比较BC组与对照组患者血清KMT2D表达水平，发现BC组KMT2D表达水平低于对照组，与既往有关KMT2D在BC组织中表达趋势一致，提示KMT2D异常表达与膀胱癌密切相关。本研究进一步分析发现，与NMIBC组相比，MIBC组KMT2D表达水平降低，说明血清KMT2D表达水平变化与膀胱癌浸润程度有关，其有作为临床区别MIBC与NMIBC分期标志物潜能。因而，本研究采用ROC曲线分析血清KMT2D对MIBC诊断价值，结果显示曲线下面积为0.855(95%CI：0.798～0.912)，截断值取0.68，灵敏度为86.67%，特异度为70.21%。这说明KMT2D对MIBC膀胱癌有一定诊断价值，但仍存在漏诊现象，为了提高准确性，仍需要将其与其他检查方式联合。鉴于磁共振、血清KMT2D单独诊断MIBC膀胱癌均存在漏诊、误诊现象，故而分析了二者联合检测MIBC膀胱癌的效能，结果发现二者联合后灵敏度、准确率、特异度均高于单一指标，且漏诊率、误诊率降低。同时，二者联合检测MIBC膀胱癌结果与临床“金标准”结果一致性较高。磁共振及血清KMT2D检测优势互补，从而降低漏诊率。

综上所述，磁共振联合血清KMT2D检测能够提高对MIBC膀胱癌诊断效能，有助于术前准确判断肌层浸润，指导临床合理诊治。但本研究属于单中心分析，且病理分期不均匀，结果可能存在偏倚，仍需要扩大样本验证。