ICU行CRRT患者非计划撤机相关风险因素分析

吴晓芳,王 敏,刘国兰

(苏州市立医院 江苏苏州 215000)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)通过连续24 h或接近24 h的体外循环,替代受损肾脏清除体内多余水分、代谢废物及有毒物质等,以纠正酸碱失衡、电解质紊乱,减轻炎症因子的刺激,促进肾功能恢复[1]。CRRT治疗技术是ICU患者重要的治疗手段之一,治疗时间较长及运行复杂,治疗过程中需医患配合和人机融合,过程中应密切监测机器运转、患者病情,同时需医护人员操作娴熟[2]。但ICU重症患者CRRT治疗中易因多种因素导致患者的治疗被迫终止或拔管撤机,医护人员应识别各类风险因素,并采取相关对策提高CRRT治疗计划性撤机执行率,降低非计划性撤机发生率[3]。我院对ICU行CRRT发生非计划撤机的危重患者进行Logistic二元回归分析及风险评估。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取2020年9月1日～2022年9月30日入住我院ICU行CRRT的112例患者为研究对象,男63例、女49例,年龄18～95(58.37±7.19)岁;疾病分类:急性肾功能衰竭31例,重症肺部感染30例,多器官衰竭26例,脓毒症休克12例,其他感染13例。ICU护士38名,年龄25～46(35.12±3.64)岁,受教育程度:研究生3名,本科生35名;职称:副主任护师4名,主管护师14名,护师20名。

1.2 方法

1.2.1 CRRT机型、管路、滤器 所有患者选择CRRT治疗方案,以股静脉置入12F双腔中心静脉导管后并建立体外循环,采Prismaflex系统(Gambro)和百特(Aquarius),金宝(Gambro)的管路和滤器的型号为Prismaflex ST100SET;百特的管路型号为Aqualine,滤器型号BLS812G。

1.2.2 治疗模式 112例患者均采用CVVH模式(床旁连续性静脉-静脉血液滤过),根据患者血流动力学调整流速,控制范围150～200 ml/min,设定目标治疗时间为20 h或以上,根据患者各项指标再次治疗,治疗频次可选择次日或隔日治疗。

1.2.3 抗凝方案 CRRT治疗期间使用抗凝方案包括:枸橼酸钠抗凝(RCA)、普通肝素(UFH)、阿加曲班。枸橼酸钠抗凝(RCA):血滤机流速为200 ml/h,抗凝浓度为4%,泵速240～300 ml/h,过程中需补充10%葡萄糖酸钙,使滤器后离子Ca浓度达到0.25～0.35 mmol/L,滤器前离子钙Ca浓度保持(1.1～1.2 mmol/L)。肝素抗凝:通路动脉端注入肝素溶液,配制比例为6250 U∶50 ml生理盐水,以5～15 U/kg作为负荷剂量,维持剂量5～10 U/(kg·h),每2～4 h监测APTT,维持在45～60 s;阿加曲班抗凝:配置比例为10 mg:20 ml生理盐水,以0.1 mg/kg作为负荷剂量,维持剂量以每分钟0.1～1.0 μg/kg维持APTT正常值的1.5～2.0倍。

1.2.4 非计划撤机研判标准 CRRT的非计划撤机指证:跨膜压>300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);机器发生报警原因无法排除;滤器发生凝血Ⅱ级或以上。滤器凝血执行《血液净化治疗标准》中Ⅲ级凝血为标准,无凝血或数条凝血纤维为0级;凝血纤维<10%为Ⅰ级;凝血纤维<50%为Ⅱ级;凝血纤维>50%为Ⅲ级。计划撤机:完成既定的治疗目标与时间进行撤机[4]。

1.2.5 研究方法 采用回顾性调查的方法,对ICU行CRRT治疗的112例患者的一般资料进行调查统计,主要内容包括性别、年龄、诊断、入住ICU时间、合并疾病、抗凝剂使用情况、凝血指标、血钙值、机械通气、气管内置入导管、股静脉置管成功率、钙剂使用、床旁专科护理、患者意识障碍或躁动等。所有数据均由2人核对后收集、整理与统计。采用单因素分析筛查可能引起CRRT非计划撤机的风险因素,将风险因素设立为自变量,发生非计划性撤机设立为因变量,采用多因素Logistic二元回归分析进行独立风险因素分析并给予相关干预。

2 结果

2.1 CRRT非计划撤机单因素分析 见表1。

表1 CRRT非计划撤机单因素分析(例)

2.2 本组ICU患者行CRRT非计划撤机影响因素Logistic二元回归分析 将本组ICU患者行CRRT过程中非计划撤机单因素分析有统计学意义的因素进行赋值,具体赋值情况见表2。进行CRRT非计划撤机多因素Logistic二元回归分析结果显示,年龄>70岁、合并基础疾病、CRRT血流速度<150 ml/h、单个滤器使用时间<20 h、人工气道机械通气、躁动或意识障碍、重复置管为CRRT非计划撤机的独立风险因素,具体结果见表3。

表2 CRRT非计划撤机影响因素赋值表

表3 CRRT非计划撤机多因素Logistic二元回归分析

3 讨论

CRRT技术具有连续、缓慢、等渗的特点,保证了血流动力学的稳定,提高了治疗的可靠性与安全性[5]。CRRT治疗已成为ICU急危重症患者救治及延续治疗中改善重要脏器功能的重要环节,常运用于急性肾功能衰竭、中毒患者、重症感染、心力衰竭、脓毒血症等疾病。CRRT治疗的患者因其病情复杂、多变且危险,对护理人员的相关操作与技术要求具有很强的专业性,一旦对各种风险因素评估与识别存在缺失,易发生CRRT治疗终止而导致非计划性撤机,治疗目标或治疗计划不能按时间进度完成而影响患者救治甚至威胁患者生命[6]。孙传阳[7]研究表明,CRRT-CVVH模式治疗发生导管堵塞发生率6.9%～43.6%。CRRT治疗对象中合并高血压、糖尿病等慢病及感染性疾病者,由于炎性因子对血管内皮造成的损伤易加重微循环灌注不足而出现导管血流降低或堵管。疾病的共性特点为免疫力低下、血流动力学不稳,抗凝剂应用剂量较大等,易发生出血、低血压、感染等严重并发症,给患者的病情转归、救治增加了不确定性及难度。有研究实证,CRRT治疗一旦发生非计划性撤机不仅增加护理人员工作量,且延误重症患者救治,影响患者紧急救治结局,也增加患者对医院医疗质量的失信度[8]。本研究在对CRRT非计划性撤机的相关风险因素单因素分析,采用Logistic二元回归分析后确立独立风险因素并采取风险管理与干预。

3.1 保证联合治疗的管路通畅,严密观察患者病情变化 本研究中非计划性撤机主要独立危险因素为年龄>70岁21例(80.77%),合并基础疾病19例(73.07%),意识障碍(躁动)18例(69.23%),联合呼吸机20例(76.92%),重复置管发生19例(73.07%)。ICU需要行CRRT治疗的患者病情危重,多表现为意识障碍且合并冠心病、糖尿病等基础性疾病,常需要联合呼吸机辅助呼吸多项目治疗[9]。万娜等[10]研究中指出,CRRT体外循环治疗时,不仅促进呼吸、循环系统的恢复,还具有高效性。蒋玉兰等[11]提出,有效运转CRRT治疗的前提与保证是确保体外循环管路畅通,同时还提出了管路连接确保无菌、密闭,严禁空气进入管路系统。伍增龙等[12]研究结果表明,利用CRRT治疗中应监测总容量合理且避免液体过多过快,增加心肺负担。因此确保CRRT治疗的管路通畅是护理工作重点环节之一。护理人员应注意检查运行及导管连接处的固定情况,保持动脉导管的通畅,且做好封管护理。任万强等[13]研究提出了联合使用呼吸机治疗可改善血流动力学及心功能指标,但呼吸机治疗时增加了呼吸道及血管压力,同时血流减慢,呼吸道水分丢失增加,增加了静脉血栓形成的率,从而影响CRRT跨膜压及滤器凝血。护理人员应注意避免呼吸机人机对抗,保持气道通畅,及时清除呼吸道分泌物,减少气道高压力,并保持气道湿化。CRRT治疗过程中持续监测患者神志、心率(律)、血压、CVP、每小时尿量、抗凝剂、HIT等临床指标,并维持稳定的生命体征。

3.2 加强CRRT血流速度及单个滤器使用时间监测 目前,CRRT治疗技术被广泛应用于各类危重患者的救治,已被实证可提高危重患者存活率[14]。但患者大多数血流动力学表现不稳定或稳定性具有高风险,增加了治疗目标和治疗计划被迫终止的可能性[15]。非计划撤机不仅延误危重症患者抢救时机,整体治疗效果得不到保证,还使患者出现失血风险,延长在ICU滞留时间,增加患者及家庭经济负担。Karkar[16]研究中提出,血流速度减慢是发生体外循环装置凝血的主要因素;米雪纯等[17-18]在研究中指出,血流减慢后通路中流量减少,增加栓塞凝血的发生风险,影响CRRT治疗连续性。韩松[19]在CRRT对危重患者血流动力学影响中提出,快速引血上机可缩短达到目标血流时间而降低凝血风险,使血流动力学不稳定或有风险的患者维持血流动力学稳定,从而保持稳定的上机血流速度。本研究通过对独立风险因素的评估,在血流速度及单个滤器使用寿命的评估分析中与上述研究分析基本一致。因此,对CRRT治疗的患者采取规范预冲自检30 min或以上、快速引血上机(100 ml/min)、建立体外循环后逐步调整血流速度200 ml/min,并维持在150～200 ml/min。缩短报警到恢复血泵运转的“时间窗”,及时处理报警,如动脉压、跨膜压、滤器压力下降值(△P)等压力报警,△P急剧升高,提示滤器大面积凝血,TMP和△P持续性升高,提示滤器进行性凝血。根据患者情况设定治疗参数,滤器凝血的发生率以上机后5～30 min最高,所以上机前30 min不宜设定太大的超滤率,减少单位时间内的脱水量,监测患者生命体征及抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复时间等实验室指标。待患者生命体征平稳后,再匀速增加超滤率,防止血液快速浓缩增加滤器凝血的风险,无肝素治疗定时采用生理盐水进行冲管。

3.3 提高专科护理技术,识别并排除报警 本组研究中,护士的专科护理操作熟练程度可减少CRRT非计划性撤机。本研究中发生6例因护理人员专科护理操作不到位发生非计划性撤机,导致治疗目标未达成。主要为年轻护士,入职ICU时间较短,对CRRT、PICCO、ECMO等设备操作流程不熟练、对参数设置的临床意义未掌握,当发生报警时未能及时识别,导致长时间报警未能排除而终止治疗撤机。CRRT常因压力过高或过低、空气、漏血、温度异常及失衡等报警。在CRRT治疗过程中出现报警血泵会停转,如不能及时排除报警因素,滤器则会出现0～Ⅲ级凝血,严重将使滤器寿命终止。ICU均为急危重症患者,不仅病情危重复杂,治疗项目和仪器设备种类繁多,联合治疗也十分常见。因此,使用CRRT、ECMO、PICCO等特殊设备时,对护士专业操作、风险识别均有较高的要求,必须严格执行特殊仪器设备操作准入制度,对ICU新入职护士实行ICU准入制、特殊仪器操作合格准入制。对床旁CRRT护理规范、操作流程、应急预案等相关进行系统化的理论、操作培训,特别是对5类报警识别与排除进行模拟训练,培训时间达到12～15周,老师带教示范指导下操作2～3次或3次以上,老师床旁督查下完成全程操作5次或以上,独立完成CRRT监测与操作48 h以上,经过考核取得合格证后方可进行患者床旁CRRT的专科护理。

综上所述,临床应强化培训、提高护士的专科护理技术,保证治疗管路通畅,加强CRRT血流速度及单个滤器使用时间监测,严密观察患者病情变化,识别并排除风险因素。