压疮预警护理结合层级护理对颅脑损伤术后患者压力性损伤及恢复进程的影响

黄雪梅,季少聪,江 柳

(华中科技大学协和深圳医院 广东深圳 518110)

压力性损伤是指发生于骨隆突处、医疗设备接触处的局部皮肤或软组织损伤。颅脑损伤患者多处于昏迷状态,术后无法活动,极易出现压力性损伤,不仅影响患者正常恢复,还可能引起严重感染,危及患者生命安全[1]。早期压力性损伤面积小、表浅,损害性较小,在得到有效护理后可恢复正常[2]。故采取有效的压力性损伤预防措施对颅脑损伤患者具有重要意义。压疮预警护理是根据以往临床经验,对颅脑损伤患者要提前做好相应预防措施,最大限度避免压力性损伤的发生[3]。层级护理模式根据护士资质、临床工作经验等多角度评估护士的实际能力,建立层级管理,由资深护士指导初级护士,在发挥初级护士能力的同时,保证护理质量[4]。本研究探讨压疮预警护理结合层级护理预防颅脑损伤术后患者压力性损伤的效果及对恢复进程的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2022年6月30日我院收治的90例颅脑损伤患者作为研究对象。纳入标准:确诊颅脑损伤[5];入ICU治疗;年龄>18岁;患者及家属知情同意。排除标准:术后处于植物人状态;合并皮肤感染性疾病者;肝肾功能、免疫功能异常者;合并严重糖尿病、心血管疾病者;恶性肿瘤或接受放化疗患者。按照区组随机化分组法分为对照组和观察组各45例。观察组男29例(64.44%)、女16例(35.56%),年龄(39.72±8.53)岁;颅脑损伤原因:交通事故伤13例(28.89%),高空坠落伤19例(42.22%),其他损伤13例(28.89%);颅脑损伤严重程度:轻型12例(26.67%),中型17例(37.78%),重型16例(35.55%)。对照组男25例(55.56%)、女20例(44.44%),年龄(40.26±9.18)岁;颅脑损伤原因:交通事故伤15例(33.33%),高空坠落伤20例(44.45%),其他损伤10例(22.22%);颅脑损伤严重程度:轻型14例(31.11%),中型18例(40.00%),重型13例(28.89%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。术后密切监测患者心率、血压、意识、瞳孔等,观察有无症状,若发生意识涣散、癫痫等情况,立即汇报医生急救处理。同时做好呼吸道、口腔、体温、消化道以及术后并发症预防等护理工作,提供必要的营养支持方案,并对持续昏迷的患者给予唤醒护理等。干预至患者出院。

1.2.2 观察组 在对照组护理基础上实施压疮预警护理结合层级护理干预。

1.2.2.1 压疮预警护理 术后对患者使用Norton评分表[6]进行压力性损伤预警评估。评分12～13分为科内一般预警者,患者有发生压力性损伤的风险,需采取有效预防措施;评分<12分为特别预警者,患者有发生压力性损伤的极高度危险,科室采取特别预警,填写“压疮预警报告表”上交总护士长,总护士长现场查看或组织造口伤口小组会诊;评分≥14分为不需要预警者。根据以往临床经验、咨询专业医生或查找相应文献内容制订压力性损伤预警护理措施,内容包括体位变换、营养支持、皮肤护理和护理指导等。①体位变换:定期对患者翻身或进行体位变换,减少皮肤受压面积和压力。②营养支持:ICU患者由营养师进行每日查房,做营养筛查评分,邀请营养师,制订合理的营养支持方案;患者出ICU后再进行初步营养筛查,降低营养不良的发生风险。③皮肤护理:做好皮肤日常保护措施,重点保护骨隆突处、医疗设备接触处等压力性损伤高发部位,对大小便失禁或易出汗的患者及时清洁处理,保持皮肤干燥;对已发生压力性损伤的皮肤,以湿性愈合理论、皮肤减压为指导,选择合适的密闭性敷料,改善创面环境,促进创面愈合。④护理指导:患者意识恢复后,为患者及其家属讲解压力性损伤的发生原因、预防措施及处理方法,使患者及家属能积极配合相应护理。

1.2.2.2 层级护理 ①科室护士分为N1、N2、N3、N4 4个层级,具体任职条件及晋级要求见表1。N1、N2级由科室考核,N3、N4级均需要经过护理部考核,考核要求与内容由护理部制订。N4级由科室工作能力较强、临床经验比较丰富的护士担任,主要负责特别预警者患者,并统筹安排下一层级的分管情况,制订分管要求;N3级由高年资护士组成,在N4级护士指导下认真实施、完成相应护理工作,主要负责特别预警者和一般预警者,在N4级护士不在班的情况下安排N1、N2级的分管情况;N2级由工作资历较浅的护士担任,需在上级护士指导下完成相应护理工作,主要负责一般预警者;N1级为刚毕业护士,参与护理前需先进行专业培训,培训内容包括颅脑损伤专业护理内容、体位变换操作方法以及皮肤日常护理等,主要负责不需预警者。②ICU层级护理要求:每日每班次最少有1名N3级或N4级人员上班,要求每天进行1次压力性损伤预警评估,患者病情发生变化或手术时间在4 h以上回病室时需再次评估,且每隔1～2 h进行1次体位变换,翻身时应放缓动作,避免皮肤与床面发生摩擦,同时还要对患者使用的床单、被褥进行更换消毒。③转出ICU后层级护理要求:病房患者分组管理,每组保证有1名N3级护士,实施24 h负责制。N3级护士负责特别预警者,N2级护士负责一般预警者,N1级护士负责不需预警者。针对特别预警者以及已发生压力性损伤的患者,N3级护士需要跟踪检查,每天进行1次压力性损伤预警评估,每隔1～2 h进行1次体位变换,做好皮肤护理工作。针对一般预警者,需每周进行2次压力性损伤预警评估,每隔2～4 h进行1次体位变换,在重点压力性损伤风险部位喷涂润肤喷剂,做好皮肤日常护理。针对不需预警者,需每周进行1次压力性损伤预警评估,体位变换频率延长至每4～6 h 1次,每天做好皮肤护理。干预至患者出院。

表1 神经外科护士层级设置/任职资格与晋级要求

1.3 观察指标 ①比较两组干预48 h、7 d、14 d、1个月压力性损伤发生率以及干预期间两组其他并发症发生率。②比较两组恢复进程:包括患者出ICU时间、下床活动时间以及住院时间。③比较两组干预后生活质量:使用创伤性颅脑损伤生活质量量表[7]进行评估,包括身体满意度(35项)、感觉及机能(14项)2个维度,每项均采用1～5级评分,分数越高表明患者生活质量越好。

2 结果

2.1 两组不同时间压力性损伤发生率比较 见表2。

表2 两组不同时间压力性损伤发生率比较[例(%)]

2.2 两组其他并发症发生率比较 见表3。

表3 两组其他并发症发生率比较[例(%)]

2.3 两组恢复进程比较 见表4。

表4 两组恢复进程比较

2.4 两组干预后生活质量评分比较 见表5。

表5 两组干预后生活质量评分比较(分,

3 讨论

颅脑损伤患者术后多处于昏迷状态,无法从外部自主摄入营养,且恢复期自身代谢较高,能量、蛋白质消耗急增,引起组织营养不良,且长期无法自主活动,极易造成受压部位细胞坏死,引起压力性损伤的发生,影响临床治疗效果[8]。因此,对颅脑损伤患者采取预防压力性损伤的护理措施尤为重要。

临床研究指出,颅脑损伤患者手术时间较长,手术过程中臀部、背部或关节处持续受压,血液循环不畅,容易导致受压皮肤组织缺血,术后常出现医源性压力性损伤[9]。本研究中,两组干预48 h、7 d、14 d内压力性损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),但两组发生率均呈降低趋势。可能因为在患者转出ICU前均实施专业护理,安排N3级或以上的护士对已发生的医源性压力性损伤或特别预警者跟踪检查,进行有效保护与治疗,阻止压力性损伤的进一步发展。干预1个月时,对照组压力性损伤发生率较干预14 d有所升高,且观察组压力性损伤发生率、其他并发症总发生率均低于对照组(P<0.05),表明压疮预警护理结合层级护理能有效预防压力性损伤和其他并发症的发生。分析原因:在患者转出ICU后,压疮预警护理结合层级护理通过准确评估患者压力性损伤发生风险,由N4级护士针对压力性损伤预警评分合理安排初级护士,指导护士完成相应护理工作,有助于提升初级护士对压力性损伤发生的预防意识;并通过体位变换护理、皮肤护理缓解患者局部皮肤持续受压,保持皮肤干燥清洁,避免皮肤破损感染;而适当的营养支持有助于提升患者自身免疫力,从而有效预防压力性损伤及其他并发症的发生[10]。

压疮预警护理的优势在于注重发现隐蔽的压力性损伤风险因素,调整并完善护理相关内容,结合层级护理建立资源调配,发挥初级护士自身能力,并针对不同预警患者采取不同的护理方案,可对压力性损伤事件进行有效预防与控制,以促进患者尽快康复[11-12]。本研究结果表明,观察组患者术后恢复较好,说明压疮预警护理结合层级护理能加快患者恢复进程。这可能是由于常规护理因缺乏对压力性损伤的预防性干预措施,患者压力性损伤发生率较高,且在压力性损伤发生后需及时给药、频繁更换体位姿势,该过程极大延长了患者观察、治疗时间;而压疮预警护理结合层级护理通过预防性干预措施,减少或避免压力性损伤的发生,有助于患者尽快康复,加快患者恢复进程,进而缩短住院时间[13-14]。

压力性损伤的发生不仅会给患者带来痛苦,特大的压力性损伤很难愈合,引起持续且严重的感染,影响患者生命安全[15]。干预后,观察组创伤性颅脑损伤生活质量量表评分高于对照组(P<0.05),这说明压疮预警护理结合层级护理能改善颅脑损伤患者术后生活质量。原因可能为:压疮预警护理通过准确评估压力性损伤风险,根据以往临床经验、咨询专业医师或查找相应文献内容制订压力性损伤预防措施;结合层级护理合理安排初级护士,对不同压力性损伤风险预警的患者采取针对性护理方案,在发挥初级护士自身能力的同时,保证护理质量,有效降低护理风险,促进患者身体机能恢复,改善患者术后生活质量。

综上所述,对颅脑损伤术后患者实施压疮预警护理结合层级护理,能有效降低术后并发症发生,加快恢复进程,同时提高患者生活质量,改善预后。