围术期闭环管理系统在手术室压力性损伤管理中的效果

诸葛林敏 王弈英 吴朝晖 倪乐丹 吴洁

压力性损伤（pressure injury，PI）是患者安全目标所关注的内容之一，在患者安全管理中起到了举足轻重的作用［1］。手术室压力性损伤是指患者处于特定的手术体位，在手术过程中无法改变体位缓解局部组织压力，血液循环障碍而致的急性压力性损伤，多发生在术后几小时至几天内［2-3］。闭环管理（closed-loop management）是一种较为先进的管理方法，综合了闭环系统、管理的封闭原理、管理控制、信息系统等组成部分，既关注于前瞻性控制，也注重事后分析，将结构、过程与结果有机整合，形成闭合管理［4-5］。借用护理质量管理信息化平台，选取并监测预防压力性损伤管理中关键过程指标对全院压力性损伤高风险患者进行安全管理，形成患者围术期压力性损伤检测预防的闭环管理系统。在术前，手术室和病房护士共同参与、术中动态评估与预防、术后无缝隙的转运与交接三个方面对患者手术室压力性损伤的发生进行系统、整体、全程的检测和管理，取得良好效果。现报道如下。

2012-10-04伦敦 通过高级侍酒师（Advanced Sommelier，简称AS）的考试，同样是首位获此殊荣的中国人。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019 年1～12 月本院手术室进行手术的所有患者为对照组，2020 年5～12 月使用围术期压力性损伤闭环管理系统后的所有手术患者为观察组，统计手术总人数和手术室压力性损伤发生人数，分析压力性损伤发生原因及改进措施。

1.2 围术期压力性损伤质管小组的成立 护理部为主要监督方，以造口专科护士长为组长、各外科科室与手术室护士长为组员。各科室护士长对患者围术期术前、术中及术后压力性损伤进行管理与质控，对上报事件及会诊请求进行及时处理。各组员通过信息化压力性损伤闭环管理系统对责任科室进行指责划分，明确工作范围，在手术前后进行压力性损伤发生情况的审核与反馈，建立在术中、术前、术后主动上报的规范，对瞒报、漏报建立相应管控处理机制。小组组长每年对组员开展压力性损伤相关理论知识培训，举行至少两次的全院压力性损伤相关护理查房，加深组员及病区护士对压力性损伤护理的认识。组员对责任科室每月定期举行科室自查，对病区护士进行压力性损伤相关知识的学习及考核，监督检查系统汇报填写情况。

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随着外科技术的不断发展，外科手术的量也日益增多，复杂手术、特殊体位手术和高龄手术患者日益增多，围术期急性压力性损伤患者日益增多。有文献报道，围术期压力性损伤的发生率受多种因素的影响，一般为1.3%～54.8%［6］。人体皮肤软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响，而手术全麻状态下患者保持一种特殊体位不动，无法通过更换体位减轻受压处压力，加上术中特异性因素等，手术室成为急性压力性损伤高发场合［7］。因此，对术中急性压力性损伤的发生做出预测及预防显得格为重要。近年来，较多学者做了关于急性压力性损伤预测预防及管理的研究，多种方法都有一定的管理效果，但对于围术期急性压力性损伤的预防管理仍有待于进一步研究［8］。

1.4 围术期压力性损伤监管与预警流程 （1）术前培训：病房、手术室及复苏室护士压力性损伤相关知识理论培训，定期组织典型病例共同讨论，按季度定期组织考核。（2）病房管理：患者入院后立即判定是否已有压力性损伤。对于无压力性损伤患者：①8 h 内应用Braden 评分表完成风险因素评估；②上报与预警（Braden 评分＜12 分难免压力性损伤的高危患者）；③有效预防措施；④健康宣教。对已有压力性损伤患者：①事件上报；②评估等级；③相应治疗措施；④疑难病例会诊。（3）病房-手术室交接：接送患者前，病房护士在电子病历系统上填写转运交接表，包括年龄、身高、身体质量基本信息及Braden 评分结果。患者到达手术室前，手术室护士核对患者信息，重新评估压力性损伤风险并与交接表核对。对评估结果不符患者：事件上报，反馈评估小组重新评估。（4）手术室管理：对评估符合或重新评估后无误的患者：①手术室护士与麻醉医师、手术医师共同量化评估术中危险因素，包括麻醉方式、手术体位、术中外力施加、受力点皮肤区域等；②术中动态评估与预防：实时监测患者皮肤情况，重点关注压力性损伤高危患者；控制环境因素，减少压力性损伤风险，如室温、患者体温、床单及无菌单干燥平整、受压皮肤衬垫及辅料保护等，保持皮肤清洁干燥；控制室内恒温，维持患者体温正常；选择合适体位，并使用适当衬垫物或减压辅料以分散皮肤压力；③术中发现急性压力性损伤：事件上报，损伤情况评估并紧急处理。④术后评估：记录手术时间、出血量、皮肤受压情况、Braden 评分，对术中发生压力性损伤患者及时上报、记录治疗过程。（5）手术室病房交接：手术室与复苏室护士共同评估患者术后压力性损伤风险及患者皮肤情况，核对无误后交接，并在电子病历系统记录，填写复苏室与病区转运交接单反馈病房护士。（6）病房接受反馈及管理：①患者到达病房后确认皮肤情况，核对患者情况，对评估信息不对等的患者，应联系手术室、复苏室三方再次共同评估，并事件上报。②对已出现手术室急性压力性损伤患者：重点交接，及时上报并护理会诊，记录转归情况。③对术中未发生压力性损伤患者：每日动态评估风险并预警。④不同手术患者采取个性化预防及治疗护理措施。

2 结果

2019 年1～12 月本院手术室进行手术台数共46,599 例，术中发生压力性损伤11 例，计算可得手术室压力性损伤发生率为0.236‰。2020 年5～12 月使用新建立的围术期压力性损伤闭环管理系统，期间总手术台数47,218 例，术中发生压力性损伤7 例，手术室压力性损伤发生率为0.148‰。2020 年与2019年手术室压力性损伤发生率对比明显下降，下降幅度37.7%。

3 讨论

1.3 围术期压力性损伤闭环管理系统的建立 闭环系统分三个模块。上报模块分术前、术中、术后三部分，由组员和各病区护士及时上报风险评估、预警处理、来源信息汇总、愈合情况、术中压力性损伤发生反馈、会诊申请等。动态管理模块由各组员对上报信息进行分析核实，完成会诊请求，对反馈的问题进行处理与改正。数据统计模块对压力性损伤来源、发生部位、处理情况、错误信息整改情况进行统计。

围术期压力性损伤管理是一个长期持续改良的过程，需要不断提高防范意识与更新信息化系统来及时发现与管理围术期压力性损伤［9］。人员方面建立围术期压力性损伤质量管控小组，明确在术前、术中、术后护理过程中的工作规范、职责范围，更好适应信息化闭环管理系统的应用。而用信息化管理系统代替纸质化管理方式具有优越性，能将管理流程清晰化，工作效率得到最大限度的提升。由信息科提供技术支持，构建信息化压力性损伤风险评估闭环管理系统，与医院电子病历系统对接，增强患者围术期压力性损伤风险评估、观察处理、监控管理、数据统计方面配套工作。该系统具有一定的先进性与科学性，能较好管理围术期的压力性损伤情况，降低围术期的压力性损伤发生率［10］。本研究结果显示，手术室压力性损伤的发生率从0.236‰下降为0.148‰，下降幅度为37.7%，充分证明该管理模式的优越性。

药学服务在癌痛患者门诊治疗中的作用——设组对比癌痛咨询与回访指导的效果…………………… 龚晓英，刘睿娟，虞 勋，等（3·238）

闭环管理重视患者护理过程的连续性，强调术前、术中、术后预防工作的整体性以及病房和手术室交接工作的严谨性。护士全方位做好手术室压力性损伤的预防作用，且工作内容明确，责任清晰，有利于提高护士对工作的积极性和满意度。闭环管理应用于手术室也可以提高护士对压力性损伤相关知识的认识，针对高危压力性损伤患者采取相应预防措施，明确责任，有效降低手术室压力性损伤发生率［11］。