正常同型半胱氨酸绝经后中老年女性发生颈动脉斑块风险的阈值研究

卢然，吴春艳，许海娜，安苗苗，吴宝勤，赖俊，冉利梅，*

1.550025 贵州省贵阳市，贵州医科大学公共卫生与健康学院 环境污染与疾病监控教育部重点实验室

2.550004 贵州省贵阳市，贵州医科大学附属医院健康管理中心

颈动脉内中膜厚度和颈动脉斑块的形成是导致颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）存在和进展的一种可靠标志［1］。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，是人体所需要的必需氨基酸，其主要来源于膳食蛋白质［2］，Hcy 升高可导致颈动脉内膜中层增厚、斑块形成，进而造成管腔狭窄，增加心脑血管疾病的风险［3］。研究显示中老年女性在绝经后，身体内雌激素水平急剧下降，影响代谢功能，使得Hcy水平和高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）的患病率显著升高［4］。大量流行病学研究显示，在中老年人群中HHcy 是导致动脉粥样硬化及其相关疾病的重要独立危险因素，从而使中老年女性绝经后患心血管疾病的发病风险急剧增加［5-9］。研究表明女性绝经后颈动脉斑块的风险比绝经前高1.9 倍以上［10］，但是目前正常水平Hcy 对绝经后中老年女性颈动脉斑块的影响研究尚少。因此，本研究通过颈动脉超声检测斑块的发生，探讨绝经后中老年女性正常水平Hcy 与颈动脉斑块的关系，为绝经后中老年女性心脑血管的预防和风险筛查提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—2023 年6 月于贵州医科大学附属医院体检中心行健康体检的正常Hcy 绝经后中老年女性1465 例。纳入标准：（1）年龄45～65 岁；（2）停经12 个月及以上；（3）体检资料完整，同时行血清Hcy 检查和颈动脉超声检查；（4）Hcy<15 μmol/L。排除标准：（1）有脑卒中或短暂性脑缺血发作史；（2）冠状动脉粥样硬化病史；（3）肝、肾功能不全、血脂异常、贫血和恶性肿瘤病史；（4）糖尿病、高血压病史；（5）近半年使用激素（MHT）、叶酸、维生素B6、维生素B12或相关保健品。本研究通过贵州医科大学附属医院伦理委员会审核批准（2023170K），所有受试者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 生化指标检测：夜间禁食12 h，专业技术人员次日清晨采集受试者肘前区静脉血3～5 mL 置于EDTA 抗凝管，保存温度为4 ℃，于1 h内进行离心获取血浆标本。Hcy 采用酶循环法检测（试剂盒：美康生物科技股份有限公司）；血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）采用酶比色法检测（试剂盒：上海罗氏诊断产品有限公司），严格参照说明书进行操作。所有标本应用Cobas c702 全自动生化分析仪测定，由同一组专业检验师操作。以Hcy 水平≥15 μmol/L 为HHcy［11］。根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［12］，以TC ≥6.2 mmol/L 为高TC 血症，TG ≥2.3 mmol/L 为高TG 血症，LDL-C ≥4.1 mmol/L 为高LDL-C 血症，HDL-C<1.0 mmol/L 为低HDL-C 血症。

1.2.2 颈动脉斑块检查：采用迈瑞DC-8EXP 多普勒超声机，变频探头，频率：3～12 MHz。检查前嘱受试者采取平躺仰卧位，静息10 min，将颈部检查部位完全暴露，依次扫描左右两侧颈总动脉和颈动脉分叉，主要测量颈动脉分叉前后1 cm 处管腔内中膜和外膜之间的垂直距离，重复测量3 次，选取平均值为颈动脉内膜中层厚度（intima media thickness，IMT）。将颈动脉斑块定义为局部隆起突出于动脉管腔>0.5 mm 或超过环绕IMT值的50%或IMT>1.5 mm［13］。

1.2.3 人体测量学指标检测：身高和体质量测量前，进行电子身高体重计（深圳双佳电子科技有限公司）校准。嘱受试者清晨空腹，排空大小便，穿轻薄服装，脱下鞋子、帽子，直立于测量仪；测身高时嘱受试者双目直视前方，双上肢自然下垂。误差范围<0.1%。读取数据时身高以cm 为单位，体质量以kg 为单位，精确到0.1。BMI=体质量/身高2。

血压采用欧姆龙血压测量仪（欧姆龙健康医疗事业株式会社，BP-203RVIIIC）测量，测量前检查仪器是否完好。嘱受试者在安静、温湿度适宜环境中休息5～10 min 后再测量，以mmHg 为单位。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计数资料以相对数表示；定量资料采用（±s）表示，组间比较采用成组t 检验；采用多因素Logistic 回归分析探讨Hcy 对颈动脉斑块的影响；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析Hcy 对颈动脉斑块的预测价值。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料分析

1465 例研究对象平均年龄（58.5±4.6）岁，有颈动脉斑块644 例（43.96%）。斑块者和非斑块者BMI、TC 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；斑块者年龄、SBP、DBP、TG、LDL-C、Hcy 均高于非斑块者，HDL-C 低于非斑块者，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 斑块者和非斑块者一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general information between plaque patients and non-plaque patients

表1 斑块者和非斑块者一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general information between plaque patients and non-plaque patients

注：SBP=收缩压，DBP=舒张压，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，Hcy=同型半胱氨酸；1 mmHg=0.133 kPa。

变量 非斑块者（n=821）斑块者（n=644） t 值 P 值年龄（岁） 57.4±4.759.9±4.210.471 <0.001 BMI（kg/m2） 23.3±7.123.7±3.11.4250.154 SBP（mmHg） 120±17128±179.045 <0.001 DBP（mmHg） 72±1075±104.726 <0.001 TC（mmol/L） 5.07±0.835.15±0.941.7760.076 TG（mmol/L） 1.58±1.181.76±1.142.927 <0.001 LDL-C（mmol/L） 3.16±0.753.27±0.902.5280.012 HDL-C（mmol/L） 1.49±0.341.41±0.30 -7.548 <0.001 Hcy（μmol/L） 10.47±2.0511.21±1.997.008 <0.001

2.2 正常Hcy 绝经后中老年女性发生颈动脉斑块影响因素的多因素Logistic 回归分析

以是否发生颈动脉斑块为因变量（赋值：是=1，否=0），将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析，控制混杂因素年龄、SBP、DBP、TG、LDL-C、HDL-C，结果显示，Hcy 为绝经后中老年女性颈动脉斑块的独立影响因素（P<0.05），见表2。为进一步研究Hcy 与颈动脉斑块的关系，将研究人群按Hcy 水平的四分位数分成Q1 组（<9.40 μmmol/L）354 例、Q2 组（9.40～<10.70 μmmol/L）369 例、Q3 组（10.70～<12.39 μmmol/L）376 例、Q4 组（ ≥12.39 μmmol/L）366 例。以是否发生颈动脉斑块为因变量（赋值：是=1，否=0），Hcy 分组（赋值：Q1 组=1，Q2 组=2，Q3 组=3，Q4 组=4）为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，调整混杂因素年龄、BMI、SBP、DBP、TG、HDL-C、LDL-C 后，Q2 组发生颈动脉斑块的风险是Q1 组的1.573 倍，Q3 组发生颈动脉斑块的风险是Q1 组的1.467 倍，Q4 组发生颈动脉斑块的风险是Q1 组的2.238 倍，见表3。

表2 正常Hcy 绝经后中老年女性发生颈动脉斑块影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of carotid plaque in postmenopausal middle-aged women within normal Hcy range

表3 Hcy 与绝经后中老年女性发生颈动脉斑块的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of carotid plaque in postmenopausal middle-aged women and Hcy

2.3 Hcy 预测绝经后中老年女性发生颈动脉斑块风险的价值

ROC曲线结果显示，Hcy ≥11.87 μmol/L 是预测绝经后中老年女性发生颈动脉斑块的最佳截断值，ROC 曲线下面积（AUC）=0.605，P<0.001，灵敏度为40.4%，特异度为75.8%，见图1。

图1 Hcy 预测绝经后中老年女性发生颈动脉斑块风险的ROC 曲线Figure 1 ROC curve of Hcy predicting the carotid plaque risk of postmenopausal women

3 讨论

大量流行病学研究显示，女性绝经后状态是颈动脉斑块的危险因素［14-15］，本研究结果同样反映了绝经与颈动脉斑块之间的关系，即绝经后中老年女性颈动脉斑块检出率为43.96%，本研究结果低于左惠娟等［16］研究，造成这种差异的原因可能本研究对象为健康体检人群，其Hcy 均处于正常水平。本研究结果显示颈动脉斑块者女性Hcy 平均水平高于非颈动脉斑块者，与其他学者研究一致［17-18］，提示Hcy 与颈动脉斑块的发生有着非常密切的关系。

有研究证实颈动脉斑块的形成与年龄［19］、Hcy［18］、SBP［20］、LDL-C［21］等多种因素相关，本研究也得到同样的结果。提示随着年龄的增长，身体功能因血管生理性的逐渐改变以及各种危险因素暴露的增加，从而导致颈动脉内膜的受损，颈动脉斑块的形成，此外长时间遭受高血压病史的患者也会导致血管顺应性的降低，导致内皮细胞通透性的增加，内膜受到不同程度的损伤［17］。而LDL-C 促使颈动脉斑块的形成也被证实［22-23］，其原因为LDL-C 升高会将更多的胆固醇从肝脏转移到外周组织，从而导致颈动脉斑块的形成，增加了患动脉粥样硬化的风险［24］。此外，本研究排除了年 龄、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C 等 因 素影响后，显示Hcy 水平是绝经后中老年女性的独立危险因素，与既往研究相似［25-26］。Hcy 导致颈动脉斑块的形成主要有以下几方面解释［27-29］：（1）Hcy 引起血管内皮细胞功能障碍甚至凋亡，促进心脑血管疾病的发生；（2）Hcy 引起血管平滑肌细胞的增殖和凋亡，Hcy 氧化导致氧自由基的产生，促LDL-C 氧化，最终引起动脉平滑肌细胞的增生，形成闭塞性血管疾病；（3）Hcy引起氧化应激，使动脉血管壁厚度增加，动脉斑块的形成；（4）Hcy 增加炎症因子的表达，导致动脉粥样硬化的形成。

本研究通过ROC 曲线分析Hcy 对绝经后中老年女性发生颈动脉斑块的风险，当Hcy ≥11.87 μmol/L 时可以较好预测正常Hcy 绝经后中老年女性颈动脉斑块的发生（AUC=0.605，特异度为75.8%，灵敏度为40.4%）。SUN 等［30］对中国2009 例基线无心血管疾病的受试者随访12 年后发现，Hcy>9.47 μmmol/L 的受试者其心脑血管疾病风险增加2.3 倍（95%CI=1.24～4.18），最佳截点值低于本研究，分析其原因可能是SUN 等［30］研究对象包含男性和女性，男性是患颈动脉斑块的独立危险因素，男性患心脑血管疾病风险高于女性［31］，本研究对象为绝经后女性。此外，根据本研究对象的生理特性，绝经后中老年女性由于内分泌系统紊乱，身体的雌激素水平也会急剧下降，雌激素水平在Hcy 代谢中起到一定调节作用，雌二醇水平的下降可能引起Hcy 升高［32-34］。绝经后中老年女性雌激素水平下降，没有了雌激素的保护，将会出现内分泌失调及神经功能降低，影响Hcy 代谢从而增加绝经后Hcy 在参考范围的中老年女性患颈动脉斑块风险的可能，因此本研究结果提示正常水平的Hcy 同样是绝经后中老年女性患颈动脉斑块的危险因素，应加强绝经后人群Hcy 水平的监测，增加颈动脉斑块筛查。但目前关于正常Hcy 对颈动脉斑块的研究尚少，还需要更多大样本量的研究来明确这一问题。

本研究尚存一定的局限性：首先，本研究属于横断面研究，不能证明因果关系，样本量相对较小，后期可扩大样本量进一步研究正常Hcy 水平与颈动脉斑块的关系。其次，本研究仅对体检数据和一般情况进行分析，今后的研究中可增加吸烟、饮酒、体力活动等生活因素的调查。最后，本研究仅探讨了正常Hcy 水平绝经后中老年女性发生颈动脉斑块风险的预测，后期可对正常Hcy 中老年男性发生颈动脉斑块的风险进行研究。

综上所述，本研究显示年龄、SBP、LDL-C、HDL-C 和Hcy 均是绝经后中老年女性Hcy 在正常水平内患颈动脉斑块的独立影响因素。Hcy ≥11.87 μmol/L是绝经后中老年女性Hcy 在正常水平形成颈动脉斑块的独立预测因子。本研究提示应该加强绝经后中老年女性在临床实践中Hcy 的监测，及时筛查、早期预防，以帮助降低由颈动脉斑块对绝经后中老年女性造成的不良影响，同时也为绝经后中老年女性心血管疾病的防治提供参考依据，进一步提高女性生存质量，降低绝经后中老年女性心血管系统疾病发病风险。

作者贡献：卢然、冉利梅进行文章的设计与构思；卢然、吴春艳负责研究的实施，数据分析与结果的解释，撰写论文；卢然、吴春艳、许海娜、安苗苗、吴宝勤、赖俊负责数据收集；吴宝勤、赖俊负责相关技术或材料获取支持；冉利梅负责文章的质量把控及审核、研究所需经费及论文撰写指导，对文章整体负责。

本文无利益冲突。