挪威辅助技术服务经验及其对我国的启示

柏若男 ,罗迪 ,杨力凝 ,肖明朝

辅助技术(assistive technology,AT)涵盖与提供辅助器具相关的系统与服务,是功能障碍者参与教育、就业和社交生活的重要手段之一,能使他们过上健康、独立和有尊严的生活[1]。获得和使用辅助技术是一项基本人权,随着全球人口老龄化和非传染性疾病流行率上升,这种需求正在迅速增加[2]。我国目前约超过8500万残疾人、2.64亿人老年人及数量庞大的慢性病患者[3-5],其中大部分都需要辅助技术服务。然而,我国辅助技术服务基础薄弱,服务体系雏形刚刚形成,服务需求和供给之间存在较大差距[6]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)认为挪威的辅助技术提供系统领先世界[7],本研究旨在对挪威残疾流行率、辅助器具获得状况、社会保障政策、辅助器具管理情况、辅助技术服务系统和专业人员要求进行研究,以期为我国辅助技术服务发展提供参考。

1 挪威残疾流行率与辅助器具获得状况

1.1 残疾流行率 根据挪威公共行政和财务管理局的人口调查显示[8],18岁以上的残疾人口占20%,每5人就有1人为残疾,高于全球人口15%的残疾率。在挪威残疾人群中,从残疾类型来看,行动障碍占6%,精神障碍占5%,听力或视力障碍占2%;从性别角度来看,女性占54%;从年龄结构上看,67岁以上的老年人占29%。

1.2 辅助器具获得状况 基于挪威统计局最新的调查结果[9],挪威超过52万名用户至少获得了一种辅助器具,约占总人口的10%。从辅助器具获得情况来看,矫形器和假肢是最常借用的辅具,约占46%,其次是沟通和信息类辅具,约占38%;从性别角度来看,辅具使用者中的女性比例高于男性,分别为57%和43%;从年龄结构上看,30～44岁的人群使用比例最低,只有9%,最大用户群体是67岁以上的老年人,占使用者的39%。

2 挪威辅助技术服务社会保障政策

2.1 法律法规 挪威针对辅助技术建立了相对完善的法律法规及政策,对辅具的用途、使用对象以及财政支持方式进行规定,旨在提高功能障碍群体的生活自理和社会参与能力。辅助技术领域的核心法律是《国民保险法》,规定长期残疾(超过2年)且因疾病、损伤或身体缺陷而致严重功能丧失的人可从国家保险计划(National Insurance Scheme,NIS)中获得辅助技术的支持[10]。并且,无论用户的年龄、居住地和财务状况如何,只要符合规定都可以进行申请,一定程度上确保了获得辅助技术服务的公平性。相关法律对获得辅助技术服务做出进一步规定,《教育法》赋予残疾学生平等接受教育的权利及相关支持,如视力受损和失明的学生有权获得使用盲文和必要辅具的指导[11];《工作环境法》规定雇主有责任为残疾员工提供辅助技术,并调整其工作场所,如果雇主因辅助器具和工作场所的改造而产生的补偿超过国家保险计划基本金额的一半,该保险可以提供一定的财政支持[12]。在管理方面也有相应的法律,《适应和康复条例》规定市政府对保健、社会和康复服务负有基本责任,包括提供辅助技术。为了更好地履行该职责,市政府应配备职业治疗师以评估用户对辅具的需求并协助其完成申请流程,必要时应向挪威劳工福利管理局(Ny Arbeids- og Velferdsforvaltning,NAV)或其他相关机构请求帮助[13];《辅助技术中心条例》则对中心应承担的责任及辅具采购、储存、回收等流程进行详细的要求[14]。从这几部法律可以看出,挪威的辅助技术服务涉及社会生活的各个领域,涵盖家庭、教育、工作和休闲等诸多方面,已将辅助技术作为一个整体的健康产品和全民社会保险的组成部分。并且,挪威还颁布了相关法律条例以推动辅助技术服务工作的顺利开展。

2.2 资金来源与支付标准 辅助器具的采购经费主要来源于全国社会保险基金,是一种普惠性福利制度。提供辅助器具是基于个人权利,因此大部分辅具可免费借给用户[15]。但对于一些特殊辅助器具,使用者需要支付部分费用,NAV给予固定补贴,具体补助金额则根据辅具类型及个人经济状况而定,如工作和教育用车补贴金额最高可达165001挪威克朗(约人民币112728元),成人眼镜架每幅最高可达730挪威克朗(约人民币498元)。

3 挪威辅助器具管理情况

3.1 辅助器具采购机制 NAV在辅助技术领域里单独设立了一个采购部门,负责与辅具经销商签订全国采购框架协议,框架协议规定了各类辅具的通用产品标准[16],符合WHO《辅具产品技术规范》的要求。目前,NAV已就30多种不同的产品类别达成全国性的核心协议,并为每个辅具产品领域指定了采购团队,团队由NAV相关部门的员工、辅助技术中心代表、专业人士和用户代表等组成,其作用是准备招标文件,提供价格参考,并对供应商的资质、辅具产品性能等方面进行评估。中央供应部门将根据框架协议向经销商订购辅具、配件和服务,所有的采购也要符合《公共采购法》等相关条例。而对于框架协议未涵盖的辅具,辅助技术中心可向NAV申请与供应商签订合同,但购买的辅具须在国家保险计划涵盖范围内。

3.2 辅助器具数据库 挪威有一个面向所有人开放的辅助器具数据库,由NAV负责运营[17]。无论是否与NAV签订框架协议,所有的供应商都可以在数据库中免费注册他们的辅具产品,添加产品的技术规格、图片和使用说明等信息。目前该数据库已收录了约259家供应商,其产品库是按照ISO编码进行分类,有11个主类,5000余件产品。建立一个国家统一的辅助技术数据库至关重要,对于用户而言,可以方便需求者查询相关产品和供应商的信息;对于供应商而言,能够为公司的辅具产品提供极好的宣传和推广平台;对于政府而言,有助于对产品进行监管和采购。

3.3 辅助器具翻新系统 在挪威,辅助技术中心所提供的辅具约三分之一是再利用的[18]。该国有一个运行良好的二手辅具翻新系统,如果用户不再需要某一件辅具,可以与当地政府部门或辅助技术中心取得联系,由他们来组织收回,辅具经过清洗、消毒和翻新后,再交付给适合的新用户使用。这种做法可以实现资源的有效利用,也兼顾环保需要,因而在降低成本和提高辅具供应的可持续性方面上有巨大潜力。

4 挪威辅助技术服务系统

提供辅助器具需要来自不同部门和不同层次的专业知识,重要的是要让所有相关部门都参与进来,组成以用户为中心的公共网络[18]。在挪威,辅助技术服务的提供机制类似于分级诊疗制度,一级服务满足辅助技术方面的基本需求,二级服务满足更高级的需求,在二级服务不能满足需求的情况下,用户可以申请三级服务[19]。这种方式可以为用户提供充分、连贯和功能完善的辅助技术服务。

4.1 一级服务机构 挪威市政府是向潜在和当前用户提供相关辅具的一级服务机构,对于暂时或紧急需要辅具的人来说,可以向市政府申请借用,一般借用期限可长达3个月[15]。市政府辅具仓库提供的器具比较简单,主要是日常生活类基本辅具。

4.2 二级服务机构 如果对辅具有长期使用的需求,或者用户情况特殊,当地没有足够的专业能力和适当的辅助技术服务,用户可向辅助技术中心申请,中心是为整个郡提供辅助技术的二级服务及资源的机构。通常情况下,辅具申请流程是由当地的职业治疗师或物理治疗师协助完成,即治疗师首先会对用户的整体情况进行调查和需求评估,并帮助用户向辅助技术中心提交申请,申请理由必须足够详细和合理,要说明辅具对于个人来说是必要和适当的[20]。经评估审批后,中心将辅具运送到市政府的辅具仓库,再由相关人员把辅具交付给用户并进行培训、指导和随访[10]。

4.3 三级服务机构 NAV设有5个国家资源和能力中心,是挪威辅助技术领域里的三级服务机构,主要提供专业的汽车改装和特殊配件定制服务[18]。用户可以与所在地区的中心联系,中心将负责评估用户需求,订购合适的汽车和设备,并跟进交付情况,以最大程度地提高他们生活自理和社会参与能力。除此之外,还有各种在NAV外运作的机构,如国立医院、弗兰布罕见病诊断中心,可协助处理复杂的问题。

5 挪威辅助技术服务专业人员要求

5.1 人员类型 市政府主要配备了职业治疗师,负责识别和评估用户需求,推荐和提供辅助器具,并跟踪随访用户的日常生活情况,必要时对辅具进行调整。而辅助技术中心则更为专业,拥有一支多学科、多层次合作团队,包含了职业治疗师、物理治疗师、配镜师、技术员、工程师和言语治疗师等多类专业人员,具备辅助器具应用、手语翻译和人体工程学等相关知识,可根据用户的不同需求提供个性化服务。NAV汽车中心是由个案经理、职业治疗师、物理治疗师、技术顾问和买家组成的跨学科团队,可帮助用户选择合适的车辆和必要的汽车配件[21]。

5.2 培训措施 辅助技术中心对内部各类人员提供各种进修机会,协助员工进行专业能力的提高。作为资源和能力中心,因此还负责对初级卫生保健人员进行培训,以便他们能够提供基本的辅助技术服务[2]。培训方式包括线下培训班、在线学习课程,涵盖移动、通信、视觉、听觉、认知和技术等专业知识,培训和考核通过后,员工可获得NAV提供的职业认证[20]。此举目的是将这些短期培训纳入持续的专业发展,并促进相关人员不断学习,以掌握新知识和技能。此外,一些辅助技术中心也主动与教育机构合作,帮助相关学科领域学生研究辅助技术。

6 对我国辅助技术服务的思考与建议

6.1 完善相关政策法规,推进辅助技术服务发展 随着我国对健康服务事业的愈发重视,国家和地方颁布了一系列法律法规及政策,以保障残疾人和特殊群体获得辅助技术的权利。然而,我国的辅助技术政策建设仍较滞后,其补贴政策只在部分省市区实施,社会保险也只针对工伤者进行保障[22]。由于经济和社会发展水平不同,各地区的辅助技术服务发展不平衡,相关政策在人群范围、补贴标准、资金来源和产品目录的规定上均各有差异,因而需求者享有的服务保障不一。作为高福利国家,挪威有着健全的社会福利制度,提供辅助技术是其社会保障的重要组成部分。为了更好地向需求者提供及时、适当和可负担的辅助技术服务,我国可借鉴挪威的经验,因地制宜、循序渐进地建立国家残疾人辅助器具适配补贴等社会保障制度。健全全国性的残疾人辅助器具法律,以法规形式将相关补贴列入财政基本公共服务预算;建立分类型、按比例分担的辅助器具适配经费保障机制,明确补贴基准定额;编制辅助器具补贴目录,根据社会经济发展逐步调整。此外,应研究制定相对统一的辅助技术服务政策和战略方针,通过政策引导与支持,实现区域间互助共济,确保需求者能获得同等水平的辅助技术服务。

6.2 健全优质辅具获取机制,提高产品可负担性 近年来,辅助器具已纳入国家基本公共服务目录,产品种类日益丰富,为广大群体带来很多便利。目前,国内市场上辅具产品达上万种,而我国已发布实施的辅具产品标准(含国家标准和行业标准)总共才100余项,远远低于辅具产品数量[23],且辅具产品质量监督体系缺位,产品质量的安全性、规范性、标准性等方面缺乏监督与管理[24]。此外,我国只有少数地区的残疾人辅具中心初步建立了辅具产品数据库系统,用于辖区内辅具服务的开展,但辅具产品数据仅限于可利用政策支付范畴,数量较少,无法覆盖功能障碍者的多样化需求[6]。参照挪威的做法并结合国家需要和背景,健全和完善政府采购机制,在国家层面制定相对统一的采购框架,规范各地残疾人联合会的辅具采购流程,以降低辅具交易成本,确保产品质量并保障资金流向;参考WHO《辅具产品技术规范》,加快我国相关辅具产品的标准制修订,用于指导优质辅助器具的生产和采购;制定相关办法和制度,促进辅具服务机构开展回收业务,以充分利用现有的辅具资源;建立国家级辅助器具数据库,将现有可用的产品信息统一汇集并及时更新。

6.3 加强部门协同合作,完善辅助技术转介网络 经过30多年的发展,我国逐渐形成多元主体参与辅助技术服务供给的局面,建立了民政系统、残联系统、医疗系统的服务网络[25]。但各系统相互独立,彼此间缺乏联系和合作;而系统内部的各级职能边界也未清晰界定,辅助技术服务转介制度不健全。此外,欠发达地区和农村受限于资金和人员等因素,辅助技术服务基础相当薄弱,存在着辅具供应不发达、缺乏随访和固定维修点等问题。为满足日益增长的需求,可参照挪威的辅助技术服务提供系统,完善我国服务提供体系,为需求者创造一个具有连续性且功能完善的服务链。通过建立中心化的辅助技术转介网络,深度整合各系统资源,推动形成优势互补的布局;全面规划辅助技术服务事业,完善服务转介制度,明确各级部门之间的职责分工,并推进相关部门的信息沟通与协作;将资源下沉到基层辅具适配机构,提高辅助技术产品和服务的可及性;相关机构应完善用户申领流程,包括接待、服务受理、功能评估、制定适配方案、辅具配置、适应性训练及调整、交付使用、长期随访等,让用户获得科学、精准和有效的辅助技术服务;构建并逐步完善高效的监管机制,建立国家层面的数据信息系统,定期监测和发布各地关于辅助器具的补贴金额、受益人数、交付时间等信息,提高辅助技术服务过程的透明度。

6.4 加强人才队伍建设,提升辅助技术服务软实力 由于我国辅助技术服务事业起步较晚,存在着教育层次相对不高、职业化建设滞后、相关专业人员的培养培训体系不健全等问题[26]。此外,辅助技术服务是一项专业化、内涵丰富的工作,如辅助器具的适配是一个系统工程,涉及功能评估、制定适配方案、康复辅具配置、适应性训练及调整、交付使用、跟踪随访等一系列过程,每个过程都需要配备专业人员,而我国多数地区面临着人才短缺问题[22]。辅助技术领域需要处理的问题相对来说更加复杂,涉及高度专业化的能力和知识。为促进辅助技术服务质量的提升,更好地满足广大残障群体的需要,结合我国现阶段实际情况,应基本建立以职业教育为主体,应用型本科和研究生教育层次相互衔接的辅助技术服务人才培养体系,逐步将人才队伍引入专业化、职业化、规范化的发展道路。在各大中专院校普遍开设辅助器具专业,系统培养一批专业人才[26];借鉴挪威辅助技术中心的职能,加强我国相关部门的职能建设,通过建立区域级专业能力培训基地,全面开展从业人员规范化培训;鼓励各地残联和相关行业协会针对基层工作人员开发线下或线上课程,提供技术支持和指导,促进人员的业务素质和辅助技术服务能力的提升;完善辅具适配职业资格制度[27],为我国辅助技术服务的发展提供长效人力支撑和保障。

7 小结

挪威的辅助技术服务建设现状相对较好,利用福利税收方式作为支付基础,并通过完备的法律体系保障功能障碍群体获得辅助技术的权利;通过政府集中采购辅具,不仅能以优惠的价格购得高质量的产品,还使NAV更容易与供应商进行合作,推动辅具产品的创新和开发,促进市场积极发展;辅助技术服务提供系统分为三级,各级有明确的职责和义务,并强调专业化分工,由专业人员负责评估辅具的需求,紧密结合服务咨询、评估训练、辅具维修、回收、再利用等服务重点。总体而言,挪威有着健全的制度和高效的服务体系,确保在正确的时间提供正确的帮助,有助于功能障碍者实现生活独立和社会参与。随着我国人口老龄化程度的加剧,越来越多的人需要辅助技术服务,我国面临着巨大的机遇和挑战,通过借鉴挪威的成熟经验,制定辅助技术发展的政策法规、健全优质辅具产品的获取机制、完善辅助技术服务网络以及加强人才队伍建设,对于促进我国辅助技术服务的发展具有重要意义。