J-Valve介入瓣膜用于不同瓣位生物瓣衰败瓣中瓣治疗的术中护理

宋海娟 谢庆 陈晓霞 刘小民 郭海江 庄建

广东省人民医院心外手术室，广州 510080

最常见的心脏瓣膜置换术因生活质量高要求、社会老龄化以及不断改进的生物瓣膜抗钙化技术，更多患者倾向于选择生物瓣膜，而不是需要终身抗凝的机械瓣膜。然而，生物瓣固有的耐久性问题使患者不可避免地面临再次手术的风险，生物瓣衰败后的标准治疗方式是再次开胸瓣膜置换术，却因较高的手术病死率和并发症发生率，导致许多不能耐受传统外科手术的高危患者不得不放弃手术治疗［1-3］。随着经导管瓣膜微创手术技术（介入瓣膜技术）的迅速发展与成熟应用，为生物瓣毁损提供了另一种更微创的治疗方法，这种无需开胸和体外循环的瓣膜置换手术具有创伤小、失血少、术后恢复快等优点，已成为目前公认的极高危或者无法耐受经胸瓣膜置换术患者的替代治疗技术［4-6］。得益于过去20 年经导管主动脉瓣置换术（TAVR）技术进步与成熟应用，一些原本设计用于主动脉瓣位的介入瓣膜被应用于不同瓣位生物瓣衰败后的瓣中瓣手术。该技术的可行性和优异的临床成果，使高风险患者再次进行胸瓣膜置换术时，经导管瓣中瓣植入术逐渐成为一种替代治疗手段［7］。目前，国内心脏中心开展瓣中瓣手术主要采用国产J-Valve自膨式介入瓣膜，并取得了良好的手术效果［8-11］。2020 年4 月至2021 年8 月，广东省人民医院对39 例因不同瓣位外科生物瓣衰败患者行介入瓣中瓣手术，临床效果满意，总结术中护理经验，现将护理要点报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2020年4月至2021年8月在广东省人民医院因不同瓣位外科生物瓣衰败行介入瓣中瓣手术的39 例患者作为研究对象，其中19 例（49%）男性，20 例（51%）女性，年龄（72.6±10.8）岁，体质量（64.9±10.8）kg，两次手术间隔时间（10.5±2.7）年，美国胸外科医师协会风险评分为（12.95±9.61）分，欧洲心脏手术风险评估系统评分为（13.91±8.94）分，全部采用J-Valve介入瓣膜治疗。

本研究通过广东省人民医院医学伦理委员会批准（批准文号KY2023-113-01）。

2.病例入选标准

（1）纳入标准：①患者年龄≥65 岁，或年龄＜65 岁但合并症多、全身一般状态极差；②外科手术高危；③患者拒绝接受再次开胸体外循环手术；④所有患者均签署知情同意书。（2）排除标准：①感染性心内膜炎；②心房、心室及生物瓣上等处血栓形成；③中-重度瓣周漏；④存在人工瓣膜-患者不匹配；⑤同期需行冠脉搭桥手术的严重冠状动脉疾病患者；⑥术前CT评估有较高的左室流出道梗阻风险。除1例存在二尖瓣中度瓣周漏的73 岁女性患者在接受全面告知后，仍强烈要求行同期介入手术外，其余患者均严格按照手术纳入及排除标准。

3.手术方法

本组手术均在一体化复合手术间进行［12］，采用静脉吸入复合麻醉，麻醉后放置食管超声心动图探头。患者取仰卧位，经导管主动脉瓣和/或二尖瓣瓣中瓣植入术采用经心尖路径［13-15］：全麻后麻醉医生经右颈内静脉放置心内膜临时起搏导线，在X 线透视下确定心尖位置及合适的肋间切口，用2 条3-0 聚丙烯线带垫片预置双层荷包，全身肝素化后，活化凝血时间（ACT）达到250 s 以上。调整透视角度，穿刺心尖荷包中点，导丝跨瓣并逐步交换加硬导丝入主动脉或左心房以建立输送轨道。若衰败的生物瓣严重狭窄，当快速起搏（160～180次/min）并主动脉收缩压降至60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下时，再进行球囊预扩张。将正向或反向安装的J-Valve 瓣膜通过导丝轨道输送至衰败的瓣膜位置，释放3 个特殊的U 形定位键，分别在主动脉根部或左心室并与3 个生物瓣瓣脚相交叉；J-Valve 瓣膜在确保位置合适再次快速起搏后释放。通过左心室造影及经食管超声心动图检查介入瓣膜功能及与原生物瓣贴合情况，若存在瓣周漏则进行球囊后扩张。

经导管三尖瓣瓣中瓣植入采用胸腔镜辅助经右心房路径：全麻后经右颈内静脉放置心内膜临时起搏导线，在X 线透视下确定衰败三尖瓣位置。以右侧锁骨中线外第4 肋间为主操作孔，右侧腋中线第4 肋间为观察孔，右侧腋中线第5 肋间为介入瓣膜输送孔。预置右心房荷包，穿刺、跨瓣并逐步交换置入加硬导丝，建立右心房-三尖瓣-右心室-肺动脉输送轨道，其余同主动脉瓣瓣中瓣植入术步骤，逐步将正向安装的J-Valve瓣膜释放。

术中护理要点

1.病情监测要点

（1）手术中实时动态监测心率、心律、血氧饱和度、动脉血压、中心静脉压及尿量，及时识别因手术操作引起的致命并发症，如心律失常、心脏压塞等。若手术过程中出现大出血意外，介入手术无法彻底止血时，应紧急行胸骨正中开胸外科手术［16］。（2）术中体内肝素钠使用剂量为70～100 U/kg，手术时间超过1 h，每30 min 监测ACT 数值，根据患者基本情况及ACT 数值追加肝素钠，控制ACT 维持在250～300 s 范围内。严密观察患者皮肤黏膜、口腔是否有出血点，避免因肝素抗凝过量所致出血［17］。（3）术中球囊预扩操作时，为了减少每搏输出量、心排血量及跨瓣血流，减少球囊受到的冲击力，避免导管、球囊滑动，则需快速右心室起搏（160～180 次/min），使球囊扩张更易于进行。手术室护士要加强心电监测，做好各项准备工作，随时紧急体外除颤［18-19］。（4）此类手术最容易造成心脏压塞的步骤是进入输送鞘，并置入瓣膜，此时，加硬导丝受到向前的冲力可能刺破左心室，除了密切监护患者心电图变化外，还应评估出血情况，如有异常及时告知手术医生［20］。

2.安全护理要点

（1）本组手术需在复合手术间并联合多学科团队协作完成［12］，经多学科团队联合诊疗，对患者病情及手术风险展开系统评估，从而制定全面的手术诊治方案，便于术中手术操作配合更为密切、流畅。手术室护理人员作为多学科团队的重要组成成员之一，充分做好护理人力资源安排，积极参与术前病例讨论，熟悉手术步骤及操作过程，对于术中可能出现的各种状况，应做好应急措施。安排3 名手术室护士、1名器械护士、1名巡回护士、1名手术室协调管理护士，组成手术护理小组参与本组手术，多学科团队各组明确分工，各司其职，又相互照应，密切合作。（2）手术室护士做好相关人员自身职业防护督导，手术过程中严格控制手术间人数，关闭手术间电动门开关，禁止人员不必要出入，减少辐射暴露危险。重视手术患者射线防护，术中行X 线透视下时采用0.5铅当量的防护用品遮挡患者的甲状腺和性腺，使患者X 线照射剂量尽可能降低。（3）备齐开胸手术所需用物（尤其是胸骨锯处于备用状态），安置一次性胸外除颤电极片，按照体外循环手术要求消毒、铺巾。检查临时起搏器各项调节器是否灵敏，如输出频率、输出电压、感知灵敏度等，准备充足的电池电量。将起搏器位置妥善固定，避免术中因移动手术床时导致起搏导线脱落［21］。（4）安置手术体位时，用束手巾束缚患者双上肢，并保持关节部位处于功能位，防止患者在术中因转动C臂而造成肢体误伤。

3.手术护理配合要点

（1）此类手术涉及种类多样的导管耗材，术前需同手术医生做好沟通，准备相关用物，并且知晓每种导管、导丝及球囊等用途、规格型号、管腔直径，严格分类放置并保证必用的导管、导丝等置于定点位置，以保证术中使用时及时、正确开启及传递［22］。（2）经导管主动脉瓣和/或二尖瓣瓣中瓣植入术采用经心尖路径时，配合放置微创小切口牵开器充分暴露手术切口，电刀切开并用2-0 涤纶线提吊心包，显露心尖，用2 条3-0 聚丙烯线带毛毡垫片预置2 圈六边形荷包，通过穿刺心尖荷包中点，用导丝跨瓣并逐步交换加硬导丝进入主动脉或左心房，从而建立输送轨道。（3）经导管三尖瓣瓣中瓣植入采用胸腔镜辅助经右心房路径时，配合建立肋间操作孔，置入软组织牵开器暴露切口，用2 条3-0 聚丙烯线带毛毡垫片预置右心房荷包，右心房-三尖瓣-右心室-肺动脉输送轨道逐步建立。

4.术中并发症护理要点

（1）瓣膜支架脱落：其中1 例介入瓣膜移位，协助麻醉医生即刻经食道超声心动图评估［20］，确认瓣膜支架位置移至左心室，并配合手术医生紧急中转开胸行外科手术。（2）瓣周漏：通过食道超声心动图评估，确定瓣周漏位置，配合手术医生行介入瓣周漏封堵术；备好血管活性药物，一旦发生急性左心衰危急情况紧急配合抢救。（3）冠状动脉阻塞及心肌梗死：在瓣膜支架释放时需提高患者血压、心率、心律等生命体征及尿量变化的警惕，发现异常及时告知麻醉/手术医生，备齐抢救药物。（4）房室传导阻滞：多发生在球囊预扩阶段，根据心电图变化随时调整用药剂量，与麻醉医生配合进行临时起搏。（5）脑血管意外：手术护士应评估患者双侧瞳孔是否等圆等大，遵照医嘱给予脱水、降压药物，减轻脑水肿，降低颅内压。（6）血管并发症：术毕评估患者双侧足背动脉搏动强弱及两侧是否对称，观察双下肢皮肤颜色、温度，并与监护室接班护士做好交接班。术后患者采取平卧，双下肢严格制动至少12 h，伤口弹力绷带加压包扎，6 h 局部沙袋压迫止血，需评估伤口有无渗血、皮下瘀斑、血肿，询问患者有无肢体肿胀、麻木、疼痛等异常感觉［23］。

结果

35例单纯行经导管二尖瓣瓣中瓣植入术的患者手术中无死亡，1 例因介入瓣膜移位至左心室而紧急中转开胸，1 例因心包填塞再次开胸止血，1 例出现轻度左心室流出道梗阻；共植入23 mm J-Valve 瓣膜10 枚，25 mm 20 枚，27 mm 5 枚，无患者需要植入2 枚二尖瓣介入瓣膜。同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）各1 例。瓣膜植入成功率为97.1%。术中经食道超声心动图评估6例存在微量瓣周漏，2例轻度瓣周漏，1例中度瓣周漏。其余4 例非单纯经导管二尖瓣瓣中瓣植入术患者中，1 例经心尖主动脉瓣瓣中瓣植入术及1 例经右心房三尖瓣瓣中瓣植入术的患者手术过程顺利，无术中及术后并发症；1例经心尖同期行二尖瓣瓣中瓣植入术及主动脉瓣瓣中瓣植入术的患者，在术后16 d 因严重肺出血及多脏器功能衰竭死亡；1例经心尖同期行二尖瓣瓣中瓣植入术联合经导管主动脉瓣置换术及二尖瓣瓣周漏封堵术的患者，在术后10 d因肺部真菌感染致感染性休克死亡。

通过手术中实施有科学依据的护理方案，本组患者术后重症监护室治疗时间（4.2±6.3）d，术后住院时间（9.6±8.7）d。术后30 d内无患者出现脑卒中、植入永久起搏器、心包积液及因心源性疾病再入院等并发症；仅1 例患者术后30 d 内发生右侧额颞顶枕部硬膜下出血行开颅减压及血肿清除术，出院时遗留左侧肢体肌力0 级，右侧肢体肌力4 级。住院期间患者护理满意度调查问卷（满分100 分）统计结果均为满意（95 分以上），随访期间无死亡、脑卒中、植入永久起搏器及心包积液并发症。

小结

在不同瓣位生物瓣衰败瓣中瓣治疗中应用J-Valve 介入瓣膜，为一种有效、可行的新型手术技术［24］，使手术患者受益于微创优越性的同时，对手术护理提出更高的要求。本文对手术中护理方案进行系统总结，强化关注病情实时监测、安全护理及手术护理配合，并发挥较强的应变能力，做好急救准备［25］。

综上所述，熟练掌握瓣膜疾病特点及手术技术最新进展现状，手术中实施有科学依据的护理方案，可有效预防并发症，促进早期康复，提高护理满意度。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 宋海娟：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，统计分析；谢庆、陈晓霞：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；刘小民：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；郭海江：酝酿和设计试验，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，指导，支持性贡献；庄建：获取研究经费，行政、技术或材料支持，支持性贡献