种植体周围炎的影响因素及临床防治措施

李 阳,胡晓潘,聂红兵,李志强

(1.兰州新民奥口腔诊所,甘肃 兰州 730000;2.西北民族大学 口腔医院,甘肃 兰州 730030)

口腔种植修复因其舒适感佳、功能恢复好、修复成功率高等优点,已成为牙齿缺失患者的首选修复方式[1].随着国家种植牙集采惠民政策的落地实施,种植牙的价格已大幅下降,规范后的种植牙技术服务费可纳入医保支付,这些惠民政策使越来越多的缺牙患者选择口腔种植修复.由此,大量的牙种植体将被应用于临床治疗,口腔种植修复的疗效及成功率将是人们关注的焦点.

种植体周围炎是由菌斑为始动因素的种植体周围组织的感染性疾病,临床表现为种植体周围炎症和骨组织的持续破坏,常伴有探诊深度增加、出血、溢脓以及骨吸收等症状,病损程度超过牙周炎造成的损害,是造成口腔种植修复失败的重要原因[2].种植体周围炎是口腔种植修复治疗常见的生物学并发症,其病程进展迅速、危害大、发病率高,会造成种植体周围软硬组织持续性的破坏和吸收,因此,种植体周围炎的防治被认为是一个重大的全球健康问题[3].种植体周围炎的发生和进展与始动因素以及多种易感因素的影响有关,目前种植体周围炎尚无有效的治疗方法,治疗效果也存在一定的争议.因此,在国家种植牙集采的大背景下,预防种植体周围炎是临床医师的重中之重.本文主要探讨种植体周围炎的影响因素,并就相关因素给出临床防治策略或建议,为临床医师防治种植体周围炎提供参考.

1 种植体周围炎的始动因素-菌斑

目前普遍认为菌斑生物膜仍然是种植体周围炎的始动因素.研究发现种植体植入30min后,种植体表面有菌斑生物膜粘附,提示口腔内固有菌群在一定程度上影响种植体周围菌群的种类和分布情况[4].对比健康的种植体,种植体周围炎与健康种植体黏膜下微生态环境的研究发现,种植体周围炎微生物具有高物种丰度、低物种均匀度的特点,优势菌属中假单胞菌属、梭杆菌属、链球菌属、密螺旋体菌属等检出率较高[5].李志杰等人[6]对种植体周围炎龈下微生物群落结构研究亦有相似的结论,同时该研究指出口腔微生物群落结构中菌属的差异性变化可能与种植体周围炎的发生发展有关.类似的相关研究还指出健康种植体周围的菌斑生物膜中有较多的革兰阳性球菌,但厌氧菌和兼性厌氧菌的比例却很低,而当种植体发生种植体周围炎后,菌斑生物膜以革兰阴性厌氧菌的数量和比例较高,主要包括牙龈卟啉单胞菌、普氏菌、梭杆菌等,与牙周炎的红色复合体和橙色复合体存在相似性[7].但也有研究显示[8],在种植体周围炎中最常检出的牙周致病菌是福赛斯坦纳菌,而牙周病的主要致病菌牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌在种植体周围炎中检出率较少.总的来说,健康种植体与病变种植体周围的菌斑生物膜在细菌种类上存在较大差异,对于种植体周围炎的确切致病菌的研究还没有统一的结论,尚存在一定的分歧,还需要进一步研究来验证致病菌,明确其在种植体周围炎中的作用机制.

由于种植体与周围骨组织形成的是骨结合,周围缺乏牙周膜和牙骨质,软组织中纤维成分缺少穿通纤维,主要呈现环形或平行于种植体表面排列,缺少血管成分.这种类似于瘢痕组织对菌斑生物膜的抵御能力明显低于天然牙,更容易导致菌斑感染引起快速的炎症反应[9].因此,对于种植体周围炎而言,严格的菌斑控制是防治工作的重中之重.

防治措施:

1)菌斑控制应该贯穿在口腔种植修复的全流程中(包括种植手术前后、修复前后以及维护治疗前后);

2)良好的口腔卫生习惯和口腔保健行为可以有效减少种植体周围炎的发生[10],因此,种植术前必须先进行彻底的全口洁治,并采用严格的消毒和漱口水的含漱,以最大限度减少口腔中有害菌斑的附着.术后应重点强调口腔卫生的重要性并进行口腔保健宣教,以提高患者的菌斑控制意识;

3)种植体周围黏膜炎类似于牙龈炎,是种植体周围炎的前期表现形式,为可逆性疾病,经过菌斑控制等非手术治疗方案可以使疾病好转,效果显著,因此,预防种植体周围炎的关键是预防和治疗种植体周围黏膜炎[11].目前,种植体周围炎的非手术治疗措施主要包括机械清创术(超声洁治、钛刷/塑料/碳纤维手工刮治以及空气喷砂等)、药物治疗(米诺环素、甲硝唑等)、激光治疗(CO2、Er:YAG、Nd:YAG、半导体激光等)、抗菌光动力治疗等菌斑控制方案.近年来,随着无创技术的进步,非手术治疗的方案趋于多样化,成功率也在逐步提高,因此非手术治疗已成为种植体周围病防治的主要措施.有研究表明多种治疗法联合应用比单用任何一种非手术治疗效果好,如:机械清创+激光治疗[12]、机械清创+药物治疗[13]、激光治疗+药物治疗[14]等联合治疗法具有协同效益,值得在临床上推广应用;

4)复杂种植体表面发生周围炎时应用非手术治疗去除菌斑微生物存在一定的局限性,通过机械清创、药物等非手术联合治疗后,疗效无明显改善,种植体周围袋仍超过5mm,同时伴有骨缺损,应考虑结合手术治疗以提高疗效[15].目前,种植体周围炎的手术治疗主要有切除性手术(骨切除术、翻瓣术)和再生性手术(引导骨组织再生术、结缔组织移植术).尽管回顾性研究发现手术治疗后临床和影像学指征上有显著改善,但术前的非手术治疗也是不可或缺的,临床上越来越多的将手术治疗和非手术治疗相结合治疗种植体周围炎[16].

2 种植体周围炎的危险因素

种植体周围炎的危险因素主要包括牙周因素、免疫因素以及遗传因素等,在疾病的发生与发展中扮演着重要的角色.

2.1 牙周因素

研究表明牙周炎是种植体周围炎发生发展的一个关键危险因素,会显著增加种植体周围炎的患病风险,降低种植体的成功率[17].通过对53名患者112枚种植体追踪10年后研究发现,有牙周病史的患者种植体周围炎发病率为28.6%,而牙周健康患者的发病率仅为5.8%,牙周病患者发生种植体周围炎的概率提高了5倍[18].

牙周病与种植体周围炎都是由菌斑感染引起的慢性感染性疾病,已证实牙周炎和种植体周围炎的菌斑微生物存在相似性,比如均含有丰富的具核酸杆菌、放线菌、牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体等微生物,有牙周炎病史的种植体周围炎病人中牙周炎的红色复合体和橙色复合体等致病菌比例较高[7].即使是无牙颌患者[19],如果有牙周炎病史就有种植体周围病发生的风险和骨丧失,这就意味着全口牙齿拔除后,牙周病原体仍可通过残留的软组织囊袋定值在口腔环境中,导致种植体周围炎的发生.因此,牙周炎为种植体周围炎的发生发展提供了一个持续存在的口腔微生物库,有牙周炎病史的患者在一定程度上增加了种植体周围炎的发生风险.

防治措施:

1)有牙周炎病史的患者,术前要对牙周病进行系统的治疗,待牙周炎症完全控制稳定后,再制定合理的种植手术计划;

2)需要充填或治疗的牙齿,应及早充填或治疗,不能保留的松动牙齿,应及早拔除,以免它们成为细菌库,不利于菌斑控制;

3)对于有牙周炎病史的高风险患者,种植治疗后应更加注意口腔卫生,定期牙周支持治疗,可适当缩短随访间隔,复诊周期在3个月左右为宜.

2.2 免疫因素

种植体植入体内形成骨结合后,会发生一系列的免疫炎症反应,最终形成稳定、平衡的免疫调节状态.当机体受到不利的全身因素(糖尿病、吸烟)和局部因素(咬合负载)的刺激后,可能会通过多种细胞和炎症因子激活相应的免疫反应途径,破坏种植体周围免疫稳态,介导周围骨吸收的发生.

种植体周围炎与糖尿病之间有着高度的相关性,有研究显示,糖尿病患者患种植体周围炎的风险比血糖正常人群高50%,且治疗效果不佳[20].血糖浓度过高不仅会导致骨界面愈合不良,而且会诱导或形成炎症类的代谢物,介导一系列的免疫反应和细胞反应,加剧组织损伤,造成骨吸收,同时高糖的环境也是细菌良好的培养基,可加剧种植体周围炎.

吸烟的患者种植体周围龈沟液所表达的晚期糖基化终末产物水平要高于非吸烟人群[21],当烟草与其受体作用增加时,相比于抑炎性因子,促炎因子IL-1β、IL-6和TNF-a的表达升高更多,可能影响生物材料植入后的骨结合,从而导致种植体失败.

有研究显示[22],咬合负载较高的种植体其龈沟液中IL-10表达水平增高,经咬合调整后龈沟液中TNF-a、IL-8、IL-10、IL-1β、IL-6的表达水平会降低.过度负载可能与较高的骨细胞凋亡有关,在没有炎症的情况下会导致破骨细胞生成和骨吸收,咬合负载过重导致的种植体失败,与机体免疫反应参与的结果有关,因此临床应合理规避咬合因素的影响.

防治措施:

1)免疫因素在临床工作中不容忽视;

2)糖尿病患者,种植前应将血糖水平控制在合理的范围之内,术后也应进行血糖的监测,术前术后均应服用一定的抗生素以降低感染的风险;

3)术前一周、术后2周应该尽量控烟戒酒,养成良好的生活习惯,为种植骨结合创造条件;

4)术后放置愈合基台不宜过高以免出现咬合高点,愈合基台也不宜靠邻牙太近,以免产生侧向力影响骨愈合,修复后牙冠的咬合力不宜过大,建议种植牙受力应略小于天然牙,尽量少使用悬臂,若必须建议悬臂处应无咬合接触;

5)合理使用全身用药(抗生素、仙灵骨葆等)和局部用药(盐酸米诺环素、穿心莲内脂联合黄芩素等)抑制或抵抗相关炎症因子、白介素的表达有助于防治种植体周围炎.

2.3 遗传因素

临床观察发现不是所有的患者都会发生种植体周围炎,而往往会发生在某些个体之中,这些现象说明与牙周炎类似,种植体周围炎也存在遗传风险因素.目前对种植体周围炎易感基因的研究主要集中在炎症基因的单核苷酸多态性,牙周炎中已证实有关联的多态性位点.研究发现,IL-1a(-889)、IL-1β(+3954)、IL-1β(-511)、IL-6(174)、IL-10(1082)、TNF-a(308)以及金属基质蛋白酶(MMP)等相关位点的基因多态性与种植体周围炎相关,说明某些易感位点可以作为种植体周围炎的遗传学分子标记物[23-27].但研究结论因样本的差异,未能形成完全统一的结论,还需要大样本、多位点、多种群的深入研究.

防治措施:

1)临床上检测唾液或龈沟液中的某些生物标记物可以作为诊断及预防种植体周围炎的一种辅助手段;

2)对于某些有牙周炎遗传倾向的高危人群,基因多态性检测可以作为一种早期预警的检测,必要时可以采取早期干预以降低种植体周围炎的发生.

2.4 其他因素

除了以上影响因素外,粘接剂的残留、种植体的选择、冠边缘的密合性、种植体在口内使用的时间长短及种植修复后的维护等,也可能是导致种植体周围炎的重要原因.

防治措施:

1)对于牙龈较厚、穿龈较深的病例,尽量使用螺丝固位的方式,或者使用粘接代型以减少粘接剂的残留风险;

2)尽量选择亲水表面种植体,以缩短愈合时间,加快骨结合的速度和疗效;

3)种植修复的维护至关重要,定期随访,良好的种植修复疗效,需要医患双方共同努力;

4)临床上应提高种植修复体的精度,确保种植体与基台之间、基台与牙冠之间密合性要好,消除其诱发种植体周围炎的发生风险.

总之,种植体周围炎患病率高、治疗难度大,是导致种植失败的重要原因.正确处理种植体周围黏膜炎是防治种植体周围炎的关键环节,菌斑控制是防治种植体周围炎的基础,消除或减少危险因素是防治种植体周围炎的重要组成部分.因此,在临床工作中应该充分认识种植体周围炎的发病原因及危险因素,针对性的采取有效措施防治种植体周围炎,提高种植治疗的成功率.