COVID-19药学防控策略、药事管理技术与药学服务

杨春梅,陈琳,王静

作者单位： 224000 江苏省盐城市第一人民医院(杨春梅)

225000 江苏省扬州市,扬州海关综合技术服务中心(陈琳)

222000 江苏省连云港市,连云港海关综合技术中心(王静)

美国医疗机构药师协会认为药师在患者药物治疗管理等方面发挥关键作用,笔者所在医院是盐城市唯一一家综合性三甲医院,承担大市区COVID-19定点救治、疑难重症病例会诊及预防控制重要职责;药学部是国家临床药师培训基地、市级医学重点专科。根据医院发展规划与功能设置,南北两个主院区、儿童医院及五官科医院,分别设置门(急)诊药房、病区药房、静脉输液配置中心(PIVAS)、中药房、药库,以及药学门诊、临床药学室等功能载体,对阻断大市区COVID-19传播流行起到了重要示范带头作用。本文聚焦COVID-19流行期间医院药学如何开展药物供给与职业暴露风险控制,结合药学部门应急应对实践,以及功能载体分布特点,重点阐述暴露风险与标准防护适用、综合防控要求及药事管理与临床药学服务,确保特殊时期药学关键职能发挥,保证医疗体系正常运转,为今后医院药学有序、有效应对突发公共卫生事件提供策略借鉴。

1 暴露风险与标准防护

1.1 严格遵循标准防护程序 医疗机构感染预防与控制措施可分为标准预防、基于传播途径的预防两个层级[1],“医务人员的防护基础,适用于不同工作区域和岗位的全体医务人员”原则,在医院药学领域普遍适用。医院药学防护应严格遵从所在医疗机构感染防控要求,对每天出勤药师、物流、工勤等类别人员开展体温监测(≤37.3 ℃),体温异常或有呼吸系统、消化系统症状者,及时进行发热门诊筛查。排班时尽可能安排身心状态佳、实操经验丰富的药师坚守一线岗位;按频次开展常态化检查检测,因公因私自中高风险地区回流人员,满足居家隔离相应天数,持相关检测阴性证明返岗排班,严防外源性病毒导致院内感染。

1.2 医院药学暴露风险分级 根据医院药学特点及暴露风险大小,一般可分为三类等级：(1)高暴露风险防护。如发热门诊、隔离病区药学工作,对应个人三级生物安全防护。(2)中暴露风险防护。如非确诊或疑似患者血药浓度监测等,对应个人二级生物安全防护。(3)低暴露风险防护,对应个人一级生物安全防护。处方调剂、病区送药、静脉配置、药学监护等药品管理中,间接接触患者的流程环节。综合以上分类情况,医院药学岗位绝大部分属于低风险,仅个别岗位或阶段性属于中高风险,但一般情况下,药学防护遵循“就高不就低”的总体原则。

1.3 优化医院药学防护预案流程 各类医院可因“院”制宜精准引入采用,药学部结合危害性分析,分院区、分功能、分层级及时评估暴露风险,系统梳理重大突发公共卫生事件防控关键点,修订最新版药房岗位标准作业程序;以视频(配旁白)、文字(配流程图)等形式展示各功能载体核心流程,包括自动发药机、自动化针剂柜等设备使用详情,药品申领、调拨、清盘点及输液发放等常态流程,据此系统构建COVID-19流行背景下医院药学暴露环节综合干预对策。

1.4 强化药师全面防护培训 安全生产理念在药学领域同样适用,药学部依据不同类型或细分岗位职责,因“药”制宜编制差异化防控套餐,推动COVID-19感染预防、控制与防护培训全覆盖、无死角,防控知识、方法与技能全方位、能落地,经得起医院感控、疾控中心等单位或部门组织的考核。遵循“先防护、后上岗”原则,药师头发用一次性蘑菇帽包裹,一次性医用外科口罩4 h更换1次,推广一次性乳胶手套;药师工作服统一由医院洗衣房消毒清洗,一般≥2次/周为宜。送药人员参照药师防护,从病区回流后对关键部位如手部及时消毒,更换蘑菇帽与口罩,擦拭药品转运箱。使用完毕的一次性物品,应放入黄色、带盖的医疗废物收集桶(袋),以免造成次生环境污染。

2 综合防控要求

2.1 高效运转指挥机构 在COVID-19暴发流行时期,成立药学部负责人任(副)组长,发热门诊药房、急(门)诊药房、病区药房、PIVAS、药库、临床药学室等功能载体负责人为成员的指挥协调机构,负责日常防控工作运转,最大限度满足医院对药学功能需求。药学部推行“扁平化”管理,药师下沉药品保障,根据重大突发公共卫生事件防控实际与工作量变化,科学合理安排作息时间,灵活梯次配置药师,动态调整出勤人数、早晚班人员,施行错峰上班和备班,推动药师在一线发现问题、分析问题、解决问题。

2.2 药品供应保障质量 有研究分析认为,在医院突发公共卫生事件应对能力综合评价指标体系中,“应急药品储备能力”贡献度高达4.384%[2]。定期开展药品消耗分析、药物利用研究尤为重要,动态编制COVID-19有效用药目录清单;同时,密切监测抗菌药物、抗病毒药物及消毒药品等出现的质量问题或用药差错,及时组织开展原因分析,引入药学管理工具持续改进,以免存疑或性质不稳定药品继续流入。此外,对慢性病患者可酌情延长处方周期,科学规避交叉污染风险;谨防特殊时期麻醉药品与精神药品滥用比例不降反升。

2.3 安全用药风险预警 药学部及时收集COVID-19最新治疗药物信息、抗病毒药物研究进展等循证医学证据,同步协同临床调整药物治疗方案,细化药学监护要点,优化药事干预措施;关注最新药情风险,如相互作用、不良反应及重复用药等风险,准确监测、预警、上报药品不良反应。值得关注的是,积极会同临床、药政、公卫、药企等相关部门,运用卫生经济学方法开展药物经济学评价,减少患者治疗费用。

2.4 关键药品库存充足 实时关注COVID-19急诊急救、紧缺药品库存情况,定期向各病区发布药品缺货、品种调换,对常用量较大的药品定量储备,有效畅通药品保供渠道。科学编制可替代药品清单,按规定从严审查供应商经营资质与首营资料,通过审批或备案后,科学合理评估供给量。在存储条件、有效期等基本要素满足的情况下,可通过增加抗病毒药物二级储备,有效减少药品调剂频次。如消毒药品医院统一归于药学部管理,统筹估算全院需求拟制计划采购,稳定安全入库与贮藏的供应链模式。此外,医院还涉及COVID-19药品捐赠,按规定程序接受财务、纪检、审计等部门监督,验收合格后入库。

2.5 药品源性交叉污染预防 隔离区内,COVID-19确诊或疑似患者治疗期间各种退药情况不可避免出现、甚至更多,严格按医院感控流程计入耗损;非隔离区内,各类退药单独存放于显著标记的特定容器,消毒无污后退回药房。“两区”药品存储容器、运送设备必须严格区分、不得混用,所有退回药品单独存放集中处理。处方置于专门区域存放消毒,有效管控纸质处方接触传递流程风险,普及推广电子处方等能够实现的医院信息系统(HIS)信息手段。

3 药学部各功能载体重大突发公共卫生事件防控策略

3.1 门诊药房 门诊药房要把间隔≥1 m排队取药作为常态化基本要求,根据COVID-19处方数量及流向,动态调整匹配窗口数,降低患者等候取药时间长与交叉聚集风险。智能核对系统、智慧药房可视化系统正常运行,可有效避免人工核对效率低、易发错药等问题。根据慢性病常规药品消耗频次及数量等情况,将消耗频次高、数量大的用药加入高速发药机槽位;增设慢性病取药专窗,将基本信息、随访指标等数据录入系统,不断提高用药依从性[3]。

3.2 急诊药房 按暴露风险及药物供给流程划分区域：(1)发药区。药师综合运用药学知识技能,收取并核查患者诊疗处方。(2)配方区。处方合理性审查后,科学合理发出或调配药品。(3)传送区。药品传送装置到达,消毒后打开审阅处方;发药前后手部、传送前后台面等暴露环节、接触界面,均需用75%乙醇擦拭等方式消毒,其中处方消毒后单独放置。(4)垃圾放置区。医疗废弃物、日常垃圾以不同颜色区分,达到垃圾袋(桶)容量3/4即有效封口。(5)生活区。应清洁无污。以上各区域应明显标识,按流程图进出为宜,人流物流交叉或逆向以减少暴露机会。

3.3 发热门诊药房 发热门诊药房虽属于高风险工作区域,但可通过贯彻精细化智能化“无接触式”调剂模式、“无纸化”“无介质化”降低暴露风险。发热门诊药房应前瞻性备药,参考同类别医院重大突发公共卫生事件期间药品品种,及时征询临床用药需求,制订发热门诊核心治疗药品清单,并与药库保持密切联系[4];在确保药房COVID-19治疗药物储存与供应的同时,兼顾其他类型发热治疗用药物,备药量至少保证1个月常用量。基于标准化审方制度,本院药学部开发的处方前置审核系统,有助于保障发热患者用药准确性及安全性。

3.4 药库 药库是全院药品中转中枢,针对COVID-19编制并通过HIS在线发布救治药物与消毒剂目录,预警药品缺货情况。此外,采取有效措施对各医药公司物流人员“限流”,进入药库人员相对固定,且体温监测与相关检测合格,并经安全防护后进入配送环节,统筹各主渠道供应商送药日期,错峰安排、避免集聚。

3.5 病区药房 病区药房用药集中,药品流动量大,既要减少进出分包间对拆零药品潜在污染,药师、病区护士能准确、便捷核对患者信息,以及药品裸片品种与数量等信息,也要方便患者根据药袋提示信息,熟练知悉医嘱和最佳用药时机,有效避免因为提示不明确造成不遵医嘱服药,可能产生的不良效果。医院充分发挥全自动单剂量分包机智能作用,与医院物流供应模式系统有效衔接,对各病区口服药标记唯一二维码,病区据次扫码签收。同时,住院患者药袋数据信息与腕带诊疗信息绑定,既提升病区药房工作效率,又有效实现在院医嘱闭环管理。

3.6 PIVAS COVID-19流行使得PIVAS环境消毒管理显得更加重要,医院严格遵循《静脉用药集中调配质量管理规范》,注重二氧化氯消毒机在输配区域空气消毒适用,每天监测过滤器性能并坚持每周更换,确保实际消毒效果有效[5]。同时,合理管控不同区域人流、药品流及其他物流走向管理,药品流输入流向与人流走向、成品输液出口与医疗废弃物出口始终做到两个“完全分开”,有效避免交叉污染。

4 COVID-19背景下药事管理与药学服务

4.1 非接触式线上药学服务 健康用药多元化、多形式干预是大势所趋,COVID-19背景下药学服务与药事管理目标实现,重点聚焦与重大突发公共卫生事件治疗相关药品安全性,特别需要避免药物相互作用、配伍禁忌。国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,鼓励医院利用专业特长向社会公众开展安全用药宣教,可采用手机APP、微信视频、腾讯会议、网络直播等非接触方式,开展药品说明书解读、不安全用药危害性分析及重大突发公共卫生事件期间用药指引等服务[6]。

4.2 住院患者全流程药学监护 药师通过病历系统查看全院患者用药情况,积极探索建立COVID-19患者“入院→在院→出院”的全流程药学服务模式,因地制宜创新“线上+线下”药学服务模式,如对确诊/疑似病例开展处方审核、浓度监测、不良反应监控预警等标准化药学监护,积极参与病例讨论分析,推动临床诊疗更加科学严谨。诊疗过程与药物关联的异常情况,及时反馈预警,以积极有效的沟通和遵循循证基础的药学支持,既能推动问题医嘱及时修改,又可不断提升医师及患者对临床药师认可度,达到预后效果最佳的总体目标,实现药师自我价值。

4.3 确诊/疑似COVID-19患者药学服务 目前,国际上尚无COVID-19特效治疗药物,确诊患者大多采用西药、中药、生物药剂联合治疗,联合用药相互作用成为关注焦点,无论临床还是药学领域,都不应局限药品说明书信息,而要积极寻求国内外循证医学证据。临床医师难免根据经验探索超说明书用药,关键在于科学合理评价;结合确诊病例治疗跟踪与后续随访,实践优化药品选择、治疗剂量、给药途径、间隔时间等治疗关键要素,据此修订《COVID-19治疗药物使用监护要点》。对疑似病例尽可能开展每周≥2次的药学查房,在其入/出院时推行安全用药与心理健康事前、事后干预,以期提醒与巩固药物疗效。

4.4 非COVID-19患者药学服务 《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》(2020年2月26日,国家卫健委等部委)明确提出以实体医疗机构内药师为主体力量,通过在线药学咨询等方式开展健康用药宣教,指导患者合理用药,最大限度减少患者往返医院交叉感染。C0VID-19期间,患者如出现药物关联异常症状实时沟通,及时有效开展药学干预,消除患者恐慌心理,可明显减少过度用药。“互联网+药学服务”具有一定局限性,如线上问诊众多,且病种复杂多元,药师不能替代医师诊断或开出处方药,但拓展知识面及时识别患者需求,指引其到相应科室就诊是患者对医疗机构人员基本期待。患者咨询不可避免涉及多学科交叉、联合用药问题,知识储备量极为重要,一方面需要查阅大量药学资料,另一方面也要在实践中丰富积累药学经验,满足复杂病情个性化需求。

4.5 坚持书写药历,理清药疗思路 对新发传染病,药师要牢固树立及时主动建立药历的专业意识,通过书写药历实践,不断完善患者治疗药物信息积累。SAS-COV-2在传播过程中持续变异,其毒力伴随演进逐步减弱,但药物抗性也会同步产生,国家卫健委不断推出新的治疗方案,治疗用药物选择也在相应改变,通过药历积淀药学服务经验。

4.6 中药合理使用 中国应对COVID-19树立起两道屏障,第一道是疫苗、第二道是中医药,在无特效药情况下,中成药合理使用与药学监护显得尤为重要,尽早服用中药预防,发挥中药可及性优势。实践证明,COVID-19治疗用中成药及中药注射液,对改善患者整体健康状况大有裨益,实践证明在提高治愈率、缩短疗程等方面有显著效果。值得关注的是,目前有部分临床医师缺乏扎实的中医药理论基础,无疑会加大药师对中成药医嘱审核工作量和难度,尤其是对部分不合理用药干预,如蒲地蓝消炎口服液、莲花清瘟胶囊说明书均标注含板蓝根成分,联用必然出现重复用药现象。此外,对中成药疑似不良反应应及时干预,以避免危害范围、程度扩大。

4.7 临床药师特色药学服务 满足人民群众日益增长的合理用药需求,是医院药学职责所在,药师通过查阅治疗病历、参加病例讨论,以及开设药物治疗门诊等形式,针对个体化用药提出针对性方案,如结合抗病毒药物药代动力学,重点明晰适用病种、用药注意事项、药物相互作用,以及不良反应、禁忌证等用药建议。此外,设定合理用药专项评价指标,如开展院内、社区科普活动,通过调查问卷评估效果。

4.8 智慧药学展望 智慧药学是当前与今后时期医院药学跨越发展重要方向,能够最大限度实现保障患者健康权益终极目标。通过引入人工智能、大数据、云计算及物联网等新兴技术,极大拓宽医院药学服务人民群众健康的广度和深度[7]。特殊时期药品供给、药学服务与药事管理,要能科学达到整体有规划、局部重需求、流程能管控的管理目标,亟需引入智慧药学关键且适用的方法手段,有效导入到现代化的全流程药学服务体系,不断提升药物治疗安全性、有效性、经济性。

4.9 关注药师身心健康 发热门诊、隔离病房药师参与重大突发公共卫生事件救治时,常处于精神高度紧张状态,且职业暴露风险高,需要统筹兼顾好工作、社区、社会及家庭等防控角色定位,不可避免产生焦虑情绪,甚至严重影响身心健康,进而影响医院药学工作质量,亟需药学部分岗位、分层次,对不同岗位药师开展心理疏导,缓解不良情绪。

5 小 结

医院药学在积极应对COVID-19等突发公共卫生事件中,诸多环节如药品入库与院内物流、病区与门(急)诊药品供给、处方调剂与药品发放、用药咨询与药学服务等存有质量隐患,药师主动与被动职业暴露显而易见。国内无论是药师专业技术水平,还是以人民健康为中心主观能动性,都已具备与临床救治、公共卫生防控协同应对职业素养。今后,药师依托突发公共卫生事件中的正面效应,深入参与到治疗方案制定、常用药品储备及新药快速审批试验中,同时发挥“合理用药·中国行动”平台效应,推出医院药学服务典型,不断增强医院药学职业自豪感和荣誉感。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。