肝硬化患者营养评价方法研究进展

付志鹏 郑盛 杨涓

1大理大学，大理 671003；2大理大学第二附属医院消化内科，昆明 650011

肝硬化是我国常见慢性疾病，居于疾病死因谱的第14 位，严重威胁人类健康和生命安全［1］。肝脏作为人体重要的代谢器官和消化腺，与身体营养状态密切相关。Shin等［2］研究表明，肝硬化患者营养不良发生率在代偿期为39.9%，而在失代偿期则为44.1%。Koulentaki 等［3］研究表明，营养不良已成为肝硬化患者病死率的重要原因，且与疾病严重程度有关，营养不良是肝硬化患者病死率增高的独立危险因素也在大量研究中得到了证实。因此，对肝硬化患者的营养状况进行早期评估，并且早期、及时予以针对性治疗，对肝硬化患者预后具有积极作用。2020 年营养不良诊断标准共识（GLIM）提出使用经验证过的工具对肝硬化患者进行风险筛查，再进行营养评定，确定营养不良程度，并进行进一步的营养干预［4］。近年来，国内外学者在肝硬化营养风险筛查及营养评定方法方面做了大量研究，本文对肝硬化营养评价方法的研究进展进行综述。

营养风险筛查工具

1.营养风险筛查2002（NRS2002）

NRS2002是2002年由欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）发表的一种营养风险筛查工具，用于评估住院患者营养不良风险［5］。吴绍香［6］研究表明其在营养不良及风险筛查上具有较高灵敏度，可用于反映肝硬化疾病影响所致的营养代谢需求。国内外多项指南共识均推荐使用营养风险筛查工具［7-10］。近年，杨晓玲和张素梅［11］使用NRS2002、主观全面评估（SGA）和微型营养评定（MNA）对中国肝硬化患者的营养风险进行筛查，证明NRS2002 适用于中国肝硬化患者营养风险研究，但该工具对于一些卧床无法测量体质量、意识不清的危重患者，或有腹水、水肿等对体质量测量有影响的患者并不适用。目前，大部分研究表明该量表多适用于肝硬化早期及病情轻微患者。

2.英国皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）

RFH-NPT是由英国开发出来用于肝病患者的营养筛查量表，主要针对酒精性肝硬化患者，其操作简单，对于无法测量体质量及身高的患者同样适用，相较于NRS2002适用范围更广。Georgiou 等［12］研究表明，RFH-NPT 对肝硬化营养不良筛查具有较高准确度、特异度及灵敏度。Wu等［13］研究表明，RFH-NPT 是患者病死率的独立预测因子。我国虽主要以病毒性肝硬化为主，但大量研究也提示RFH-NPT 对肝硬化患者营养风险筛查比常用营养风险筛查工具更敏感，这可能是筛查慢性肝病患者营养不良风险的一种方便且更合适的工具［14-15］。2022 年《欧洲肝病临床营养指南》［7］也推荐其用于筛查肝病患者营养状况。朱娅鸽等［16］将RFH-NPT应用于原发性肝癌患者，肝功能CTP（Child Turcotte Pugh）A 级患者筛查营养不良风险阳性率高于NRS-2002。

3.营养不良通用筛查工具（MUST）

MUST 是由英国肠外肠内营养协会（BAPEN）多学科营养不良咨询组制订，在肿瘤患者营养风险筛查中应用较多，在肝硬化方面相对较少［17］。目前，大量研究均证明MUST在肿瘤患者中进行营养风险筛查的可行性、灵敏度、特异度［17-18］。刘家硕等［19］在使用NRS2002、微营养评定法简表（MNA-SF）和MUST对脑卒中患者营养风险筛查中，MUST特异度最高，且与实验室诊断标准一致。王晓丝等［20］研究显示，将MUST 应用于酒精依赖住院患者中也有较高灵敏度。MUST作为一种新开发的营养风险筛查工具，其在肝硬化患者中的应用尚未得到广泛研究，在肝硬化营养风险筛查中的可预测性和有效性也需要更多的临床研究来证明［14-16］。

营养评定方法

1.人体测量学

最常用的人体测量学指标是体质量指数（BMI），因为受体液潴留影响，应用受限，可以计算干体质量BMI（kg/m2），除此之外还包括上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌围（AMC）［21］。Casas Deza 等［22］研究表明，TSF 是最有效的人体测量参数，与病死率有关。TSF 操作简单，不受体液潴留等因素影响，能够对患者营养状况做出客观反映，是慢性肝病营养评估方法。

2.实验室指标

实验室指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、凝血酶原活动度等，其中白蛋白、前白蛋白能够反映肝脏的合成能力，且与白蛋白相比，前白蛋白的变化更敏感，但前白蛋白是否可以作为评估肝硬化患者营养不良的指标还有待研究［23］。Xiang 等［24］认为前白蛋白是反映肝脏合成功能的指标，且存在半衰期短、特异度高的特点，能够反映患者营养状况及预测其并发症的发生。凝血酶原活动度是反映身体凝血功能和评估肝功能的指标，但对营养不良的评价作用尚未得到证实［25］。单一实验室指标容易受到各种因素影响，且仅仅依靠单一实验室指标来评估营养状态相对片面，对于患者营养状况评估有一定局限性，常常需要通过多个指标进行综合评估。

3.人体成分分析

测量人体成分方法多种多样，如人体测量法、计算机断层扫描法、核磁共振法、水下称重法、同位素稀释法、空气置换法等，还有生物电阻抗分析（BIA）、双能X线吸收法［26］。其中BIA 是研究最多的人体成分分析方法，且BIA 结果易获取，水钠潴留对其影响较小，能够获得较为准确的体脂含量，可全面了解患者营养状况，但费用较高，临床实用性不高。

4.肌肉质量评估

由于蛋白质合成和分解失衡，肝硬化患者常常合并肌少症，肌肉质量评估对营养评定作用也逐渐引起了广泛关注和研究，且已逐渐成为评估肝病患者预后的因素［27-28］。余佳军［29］的研究表明，肌肉减少症是肝硬化患者死亡和并发症的独立危险因素，与肝硬化患者原发性肝癌的发生显著相关。国内外对肌肉质量评估方法做了大量探索，目前，评估肌营养不良的方法主要有第三腰椎水平骨骼肌指数（L3-SMI）及握力测定。（1）L3-SMI：国内研究均表明L3-SMI 可以有效评价患者营养状态，且对肝硬化患者预后具有预测价值［30-31］。Moctezuma-Velazquez 等［32］学者也认为与SGA 相比，CT 对肝硬化患者肌肉减少症的评估在预测不良临床结果方面更具优势，但该方法尚未广泛应用于临床，且不适用于存在转运风险的危重患者。（2）握力：握力测定是一种方便、快捷的肌肉质量评估方法，能够反映骨骼肌功能。目前，国内研究均表明握力可作为评估营养状况指标［33-34］，这与Nishikawa 等［35］研究结果一致。另有研究表明较低手握力与癌症患者病死率密切相关［36-37］。

5.综合评估工具

（1）SGA是由Detsky于1987年提出，是目前使用最为广泛的营养评定工具，最早用于评估外科住院患者术后营养状况，后来被广泛应用于临床，该量表主要依靠患者及意识的主观判断，操作简便，不受腹水因素影响，是ESPEN 建议使用的营养评估工具［7，9］。但其在肝硬化患者中的应用还存在一定争议。吴英珂等［14］在对113 例肝硬化患者的营养评估中，SGA与GLIM 标准有较好的相关性。李海燕等［38］研究也证实，SGA 法评估肝硬化患者营养状况具有较高诊断灵敏度，但SGA的评价指标多为主观性指标，对于意识障碍无法配合的患者，营养状况评估有一定限制，且缺乏客观指标，筛查结果可能存在一定偏移。（2）皇家自由医院全球评估（RFH-GA）：在2006年英国皇家医院对SGA进行改良，增加了一些客观指标，提出了RFH-GA，但RFH-GA 操作需要经过专门培训的专业人员来进行，所需时间较长，并不适用于临床工作中，近年相关研究也较少［39］。

总结

由于肝硬化患者病因、分期等不同，各类工具各有优缺点。目前，国内外对肝硬化患者营养风险筛查方法、营养评定方法的效能研究结果存在较大差异，国内外尚没有形成一个统一、公认的营养风险筛查及营养评定金标准［9-10］。对于肝硬化患者来说，与其他营养风险筛查方法相比，RFH-NPT具有广泛适用性，是肝硬化患者首选的营养风险筛查方法［12］。对于肝硬化患者的营养评定方法，大多认为单一实验室指标容易受各种因素影响，对营养状况的评价相对片面，无法客观判定，需要结合多种指标综合进行营养评定。

作者贡献声明 付志鹏：起草文章；郑盛：指导，支持性贡献；杨涓：对文章的知识性内容作批评性审阅