浅论安全文化与错误文化的异同

殷德健，张泽宇，齐 媛

（生态环境部核与辐射安全中心，北京 100082）

1986 年，国际原子能机构（International Atomic Energy Agency，IAEA）在其关于切尔诺贝利核事故的总结报告（INSAG-1）中首次提出了“安全文化”（safety culture），由于概念论述聚焦于核行业，因此又称为“核安全文化”。随着核工业的发展进步，安全文化理念逐渐得到了各核能发展国家、国际组织机构等的认可和积极响应，并被其他工业领域借鉴，形成具有不同行业特色的安全文化概念。随着时间的推移，安全文化的内涵不断丰富扩展，理论架构日趋完善。在我国核工业领域，安全文化的培育和推广需要与我国实际情况更契合且更突出实践性，避免过于形式化和口号化。

本文在论述过程中提到的“核安全文化”和“安全文化”本质上是相通的，只在与核行业的结合中有适度的区分，前者更针对核行业，后者针对广义的安全，无法完全进行割裂地阐释，文中针对核行业的描述使用“核安全文化”，对具有普遍意义的情况使用“安全文化”。本文作者系核行业从业人员，论述过程更贴近核领域、更多使用核行业的案例，虽具有一定的行业特性，但所描述的规律特征与安全文化的内涵是具有极大共通性和普遍性的。因此，相关论述结果也可为其他行业参考。

1 安全文化

文化是基于特定人类群体对客观世界的感性认知而形成的群体性价值观、意识形态、行为规范和社会现象的统称，例如民族文化、组织文化、部落文化等。文化既有相对抽象的内涵，又具象为一些特定仪式或行为方式；既有同质性，也在与不同具象的物质产生联系时体现出一定的特质性［1］。

1.1 安全文化的起源

继INSAG-1后，IAEA于1988年发布了《核电厂基本安全原则》（INSAG-3），认为安全文化是用以“规范所有参与核电厂有关活动的个人或组织的行为及其之间的相互作用”的基本管理原则。1991 年《安全文化》（INSAG-4）全面阐述了安全文化的定义、特征、度量标志等，即“安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和”。1998 年《发展核活动中的安全文化》报告中认为安全文化是价值观、标准、道德和可接受行为的规范的统一体［2］。继IAEA之后，2003 年，美国核动力运行研究所（Institute of Nuclear Power Operation，INPO）发布了《强有力的核安全文化原则》。2006 年，世界核电运营组织（World Association of Nuclear Operators，WANO）在INPO 的基础上，发布了“卓越核安全文化的八大原则”。2011 年，美国核管会（Nuclear Regulatory Commission，NRC）发布了《安全文化政策声明》，定义安全文化为“由领导层和个人共同承诺的核心价值观和行为准则”。虽然安全文化的定义及特征在不同文献中的表述不尽相同，但均强调了价值观和行为方式，也多从决策层、管理层和工作人员三个层次加以阐述。

1.2 安全文化的发展

与文化的基本属性相一致，安全文化在发展过程中也表现出了特质性和同质性。在特质性方面，安全文化的概念逐渐分化细化。在核工业领域，IAEA 结合核工业的细分要素，又提出核安保文化、辐射安全文化等。在建筑工程、交通运输、航空航天等其他涉及安全风险的行业，也分别结合其要素特征对安全文化进行了具体诠释，例如建筑施工安全文化侧重安全生产和劳动保护，交通运输业、航空业则侧重防人因操作失误、设备可靠性检验等，各行业安全文化侧重点不同，但基本理念是近乎一致的［3］，即体现了安全文化的同质性。安全文化与组织文化、企业文化、管理文化、质量文化等也日益融合。IAEA 于1998 年提出安全文化是组织文化的一部分（或可称为其子文化），认为安全文化具有组织文化的一般性内涵，是组织文化在安全管理领域的具体体现［4］；2017 年定义安全文化为“注重安全的组织文化”（Organizational culture for safety）［5-6］。对于组织而言，安全文化是系统性组织文化在安全领域的投射，是组织各层级及其每个个体对安全的感知度、重视度、优先度、整合方式和处理安全问题态度的综合体现。

1.3 安全文化的内涵

从安全文化的起源可以看出，安全文化概念提出后，核行业针对安全文化给出了表现形式和特征属性等多方面的阐释，针对安全文化体系如何描述、构建的讨论也从未停歇。有学者认为安全文化重在意识形态建设、结构层次、行为习惯乃至资源对安全的倾斜力度［7］。其目标是促使组织和个人密切关注安全，并倡导形成组织层面的价值观和行为规范，鼓励持续改进安全水平。

鉴于核安全的特殊性，核行业组织需要赋予核安全更高的权重和优先度，从而体现出核安全文化的特质性。核设施营运单位直接管理核安全并承担全面责任，核安全文化是其组织文化的重要组成部分。关于核设备制造单位是否涉及核安全文化的问题，核行业内有不同意见。如果对安全文化的内涵进行细致梳理，不难判断：因涉及安全生产，任何制造单位都应培育积极的安全文化；因核安全的特殊性，核设备制造厂需向核设施提供满足设计要求（包括安全功能）的设备，并对设备质量予以充分重视，也就是其对核安全的承诺是通过对高水平的质量管理实现的，因此可以说，核设备制造单位的核安全文化，其本质是更关注质量的安全文化。

1.4 我国核安全文化的实践及特点

基于国际国内核行业的广泛实践，2014 年国家核安全局、国家能源局和国防科工局联合发布《核安全文化政策声明》，倡导培育和发展核安全文化，为我国全面开展核安全文化建设奠定基础。2018 年1 月1 日起施行的《中华人民共和国核安全法》从法律层面对核安全文化建设提出了原则性要求。核行业相关单位也积极培育卓越的核安全文化，并结合实际形成一些良好实践。

中核集团创新性地归纳出领导八个坚持、全体员工六个做到、组织三大法宝的“863 基本动作要领”，从坚持防范、落实责任与风险预防三个层次概括出安全文化的内涵；中广核集团引入INPO 核安全文化评估体系，引导员工由“要我安全”向“我要安全”的主动安全观转变；核能行业协会组织开展了多次核安全文化同行评估活动，促进强化交流、取长补短、积累经验。

时至今日，核安全文化见诸法律法规、政策声明、专题报告和宣传刊物等载体上，被人们广泛接受和采纳，一些好的经验得以在全行业乃至其他行业推广。但需要注意的是，核安全文化的培育和推广也面临着形式上研究多、内涵深度相对不足，培育模式实践性、可执行性不够强，侧重个性特征多、与其他管理理念的融合相对不足等问题和挑战［8］，具体归纳为以下三类情形。

（1）目标导向多，问题导向少。核安全文化更注重正面引导和目标引领，更推崇成功的典范，更强调精益求精，而很少讨论失败、失误或错误，尤其是很难公开讨论自身过错，难以做到立足问题，积极主动从错误中及时深入汲取经验教训，甚至可能出现由于过于消极地对待错误，导致已有错误未能充分暴露，错失排除安全隐患的良机。

（2）特性研究多，共性研究少。现有的很多文献往往侧重对核安全文化的特征进行深入挖掘，突出其独特性、特质性内容，而缺乏对各特征之间内在联系和逻辑关系的研究论证；对核安全文化的细化研究较多，但对其与组织文化、质量文化的关联性研究较少，不利于融会贯通、自洽协调的整体性的组织文化的形成。

（3）重视推广多，指导实践少。核行业全产业链都在大力推行核安全文化，但对于如何利用核安全文化直接指导提升安全水平的实际操作研究不足。从核安全的极端重要程度看，在核行业全产业链推行安全文化是必要且重要的，但并非无差别式推广。安全文化的推广应与其组织特性紧密结合。核安全文化在核设施营运单位、承包商、供应商等不同组织下的侧重点各有不同，一概而论则会导致概念泛化。将背诵或熟记核安全文化相关特征和条文作为考核或评估指标，或者仅仅将核安全文化“知识点”挂在墙上、讲在嘴上，流于形式，是不太可能真正促进安全文化的培育的，甚至弱化了安全文化的严肃性，导致其脱离实际，成为缺乏说服力和实践性的说教。唯有实事求是、扎扎实实地将核安全文化的要素和特征分解到不同单元、不同岗位、不同工序，体现在各项管理制度和程序以及人员行为习惯上，安全文化才能落到实处。

此外，对于核安全监管机构而言，如何监督核安全文化、如何在核安全文化持续推进中发挥作用、如何诠释监管机构自身核安全文化的特点并开展培育和评估等问题仍有待进行系统性研究。

2 错误文化

人人都会犯错，正确认识并处理错误具有十分重要的意义。在核领域的安全管理中，安全屏障的失效往往与错误行为相关联。因此，安全管理和错误管理在内涵上具有相通性，对待安全的态度也就与对待错误的态度紧密相关。

2.1 错误

韦氏大学字典认为，错误是对目标、标准、行为准则、真理或某些正向价值的非计划偏差［9］。安全学专家认为，错误行为是对于计划或目标的无意识偏差，对由于缺乏相应知识而导致的错误行为应该制定恰当的反馈程序［10-11］。除恶意行为外，本文中“错误”一词包括错误行为、性能偏差和功能失效。

错误产生的主要原因是人类认知的局限性。人类主要通过现象观察、因果推理和规律总结认识世界，而观察的现象是局部的、有限的，推断的因果关系往往基于假设而非严谨的论证，总结的规律则无法摆脱归纳法所固有的局限性。从认识论角度看，知识往往是指那些当前大概率正确的判断，而正是这些“大概率正确”导致了我们认识的世界与真实的世界之间存在差异，而这种差异也将导致错误的产生。

错误具有无法完全消除性、不确定性和不可预测性［12］，且有多种表现形式：因没有正确理解所传递的信息，做出了错误判断，选择了错误方向或目标；因缺乏知识或迷信教条而草率行事；因习惯于过度程序化而丧失判断能力等。正所谓“反者道之动”，只有客观面对错误、理性处理错误并把握客观规律，才会“吃一堑，长一智”，修正原有认知、不断迭代持续进步，甚至还有可能在错误中发现良机，促进创新或实现阶跃性进步。例如，哥伦布为找到通往印度的捷径而向西航行，是选择了错误的方向（也有学者认为是因缺乏知识导致的错误），而哥伦布也正是因为这个错误才发现了新大陆。

错误从后果看包括积极的错误和消极的错误。积极的错误可以促进个人学习，可以为错误或试错行为提供积极反馈、激励创新，具有较强的恢复力和潜在的、长期的、不易察觉的积极后果［13-14］。科学研究中的试验、枚举法都是典型的试错行为，人类的经验积累、认识能力和知识水平都是在不断试错中得以提升的。“失败是成功之母”并不只是对失败者的安慰，更蕴含了“唯有经历失败，才有可能获得成功”的积极内涵。消极的错误是指有可能导致灾难性、不可挽回、无法接受后果的错误以及对待错误的非理性态度，主要表现为主观故意或恶意的破坏性行为、不理性的观念和认知方式等。恶意破坏自然环境、不良的生活习惯、对零风险零错误的偏执要求（绝对的错误预防行为）、对安全风险的熟视无睹（零风险错觉）、教条主义和极端主义等都是消极的错误。

2.2 错误管理

为积极有效应对错误，人类在如何管理错误方面开展了较长时间的探索，从“吃一堑，长一智”到检查清单的应用，标志着错误管理理念的建立与完善［15］。随着应用的逐步推广、理论研究的持续深入，错误管理逐步发展成为组织行为学［16］。

错误管理包括减轻错误后果（环节）、遏制错误发生（错误预防）和错误管理本身的不断迭代优化。错误管理理念与压力管理类似，压力管理的目标并不是改变压力源本身，而是专注于如何改变个人对这些压力源的反应，以减少其负面后果［17］；错误管理更注重对错误后果及错误行为进行管理，不试图完全消除错误，而更关注错误发生后如何对待并处理错误。对于从事安全相关的组织来说，其风险管理行为是错误管理的一部分。

有学者将错误管理的特征归纳为以下内容［18］：

● 错误既普遍又不可避免，错误本质上并不“坏”。

● 识别错误陷阱是有效错误管理的重要先决条件。

● 组织内所有级别的人都可能犯错，错误管理技术需要应用于整个系统，级别越高的人，犯错的后果越严重。

● 最优秀的人可能会犯最糟糕的错误。“能力越大，责任越大”，最优秀的人往往占据最负责任的职位，承担的责任越大，犯错的可能就越大，错误的后果也可能更大。

● 我们无法轻易避免无意识的错误。错误管理不应将责任与问责混为一谈。每个人都应该对自己的错误负责，承认错误，并努力避免重蹈覆辙。

● 错误是后果而不是原因。错误是有历史记录的，发现错误是寻找原因的开始，而不是结束。只有充分了解错误的情况，才能避免重复犯错。

● 一些错误可能导致新的错误，并形成恶性循环，导致需要投入更多资源予以纠正。

● 没有最好的错误管理方法。不同类型的人因问题发生在组织的不同层面，需要不同的管理技术。不同组织文化下的错误管理，需要不同的管理措施。

● 错误管理要更关注可以管理的内容。如在技术改进、程序优化、技能培训等能发挥持续作用的方面加大资源投入，而个别人员的心理疏导等工作只能起到辅助作用。

● 错误管理能让优秀的人更优秀。优秀的执行者经常在心理上演练其面对各种想象情况的反应，为潜在的挑战性活动做好准备。对潜在错误的检测与判断错误如何产生同等重要。

● 我们不能改变人类的能力，但可以改变人类的工作条件。

● 有效的错误管理重在整体性的持续改革，而避免在局部修复上投入过多资源。防范错误风险，从根本上解决问题，需要持续不断的努力。

需要说明的是，一定程度的错误预防机制是错误管理的题中应有之义，但不是全部。绝对的错误预防属于消极的错误，本意是通过完全避免错误来避免任何错误后果，但实际效果一般将导致刻意回避错误，大大减少了主动从错误中学习的机会，将从错误后果中获益的可能性降到最低［10］。绝对的错误预防与现实中的试验探索是互斥的。

2.3 错误文化的概念

组织管理往往与组织文化息息相关。在组织层面应用优秀的错误管理理念，并在文化维度加以审视和处置，就体现为组织的错误文化，也称错误管理文化［19］。与安全文化相同，错误文化也是组织文化的子文化。

与错误相似，错误文化也有积极和消极之分。早期航空和医疗行业的错误管理行为，就是两个方面的典型代表［20］。航空领域的事故后果一般较为严重，对于安全风险的敏感度较高，且航空公司的行为决策一般由组织集体决定，组织属性更强，因此可以适当牺牲经济利益以确保安全，其错误管理也较为公开透明，航空公司会向社会公开声明飞机失事的概率为10-7，公开事故报告并开展反馈学习，飞行前空乘人员会进行交叉互检［21］。反观早期的医疗领域，医生个体在决策时，一般为避免遭受不可知病因的质疑，倾向于对患者施行防御性医疗，指引患者进行不必要的检查、服用过量的药物等，对于所犯错误一般会优先选择遮掩，以防患者起诉。且医疗事故的个案属性，也导致早期的医疗行业基本不存在类似航空领域的全国性事故报告和经验反馈制度。目前，积极的错误文化已在国外部分国家的航空航天、精密制造工业等领域推广应用，正在医疗卫生行业逐步推广，并在重症监护、急救护理中发挥重要作用。

（1）积极的错误文化

积极的错误文化可以减少消极错误的后果并增加潜在的积极后果。那些拥有积极错误文化的组织，不试图完全消除错误，而着力于快速识别并报告错误，有效处理错误的后果并使其负面影响最小化，同时对犯错误的个人或团体怀有高度共情和同理心，对错误后果只进行恰如其分的责备与惩罚，从而能够从错误中汲取更丰富更深入的经验教训。

错误文化的理想模型往往具有以下特征［13］：

● 所有错误都是透明的，人们敢于犯有益的错误，并从错误中学习。

● 错误发生后，会在最快的时间内被纠正。

● 错误文化会引导人们考虑如何改正错误，开展深入的原因分析，提出避免重复犯错的经验做法以及针对错误后果的改进措施。

● 犯错的个人（组织）会主动报告、分享错误，积极开展经验反馈。

● 组织愿意为错误的分析和反馈过程投入资源（包括时间成本、资金成本等）。

● 犯错的当事人会主动寻求帮助（组织鼓励分享错误，个人不会害怕因错误而受责备或责罚）。

● 旁观者会换位思考并提供帮助，组织内的成员能够为了完成既定目标而共同努力。

● 错误并不能导致组织放弃或更改其最终追求的目标（错误经验有助于调整达成目标的路径）。

● 组织中的成员会经常思考如何避免错误，并在实践中加以注意。

● 组织中不会重复犯同样的错误。

研究认为，越成功的组织，越易于主动报告错误，其创新能力也越强［22-23］。实际应用中，宝马公司在其政策声明中建议，员工不应该在出现错误时寻找责任方，而是解决问题；3M 公司始终鼓励从错误中学习，并因其建设性和创新导向而获得美誉；美国西南航空公司以“失败是竞争过程的自然结果”为标语鼓励员工［24］。积极的错误文化与企业绩效一般呈正相关性，特别是对风险敏感行业，积极的错误文化、有效的错误管理能够有利于预测员工行为和组织氛围并实现绩效提升。

需要补充说明的是，对错误的包容，不意味着对错误的放纵，错误文化包容的是非恶意行为，不颠覆“一次性把事情做好”的价值观，“人因失误”与“恶意违规”有本质区别。人因失误是受知识结构水平、认知能力、现实情况等客观因素局限或影响导致的非主观性错误。“恶意违规”是以个人利益为导向，通过非常规手段，损害集体利益的行为，应予以严厉禁止和严重惩罚。对于产生重大后果的错误，犯错人仍需承担相应后果，与本文所述错误文化的包容性并不矛盾。

（2）消极的错误文化

消极的错误文化又称错误厌恶文化或错误规避文化，其概念与绝对的错误预防相近。在这种文化中，人们不敢犯任何错误，往往还会尽力掩盖错误，缺乏从错误中主动学习的意愿，因此不能通过积极试错发现新的机遇，也就失去了进步的机会。消极的错误文化与组织绩效表现在一定程度上呈负相关性，与积极的错误文化相背离。

导致消极错误文化的因素包括［25］：

● 组织错误管理失当。大部分管理者虽然能够识别出错误，但不知道该如何正确处理错误，对错误的惩罚通常十分严厉。

● 组织内普遍存在对于错误后果的规避心理。由于自身性格缺陷、知识技能缺乏等，人们易于回避自身错误，害怕受到指责，导致本能的掩盖错误行为。更加积极健康的组织文化有利于对冲或抑制这种本能。

● 过于简单地认识和分析错误，从而产生消极归因，表现为：后见偏差和基本归因偏差［26-27］。（后见偏差：过度的结果论，即人们在事件发生前后对事件的判断产生截然不同的结论，即使之前的判断是错误的，但在当事人的记忆中始终坚信自己是正确的。基本归因偏差：在对他人错误行为进行判断时，更倾向于将错误原因归结为能力、努力程度、智力等内在因素，而忽略外在现实因素的影响。）

● 未能充分意识到成功悖论（paradox of success）的存在。成功是动态的，偶然或短暂的成功，不一定会导致更大的成功，甚至可能限制发展，导致止步不前或失败［28-29］。

在风险管理中，追求零风险往往意味着无收益，甚至负收益；在绩效管理中，过度看重眼前利益可能导致发展瓶颈，甚至为长期利益埋下隐患；在企业管理中，一些公司迷信于成功历史而缺乏对已有错误或风险的分析和管理，对于新的错误重视不足，新错误的反馈作用不够，最终遭遇重大挫折［27］。例如，华为公司面对技术封锁，将活下来作为最主要纲领，必然意味着要聚焦潜在错误或危机。

2.4 错误文化的培育

错误文化不是孤立存在的，其与行业特征、组织特性、文化传统和管理制度等息息相关。错误文化的培育需要投射于这些背景之下，坚持正确的价值导向，结合错误特点形成自上而下和自下而上相结合的文化氛围，从而更加关注可操作性，聚焦于解决具体问题。

研究认为，较高的同理心和适度的责罚是培育错误文化的先决条件［25］。在保持较高同理心的基础上，需要适当减少对错误的责备与惩罚，适当降低错误对个人的负面影响，包容错误的负面后果，鼓励从错误中学习经验教训并发现创新思维。具体方法包括：

（1）在合理范围内充分包容错误行为。在组织中培育换位思考的习惯，让人们相信当错误发生时他们不会被指责或嘲笑，而是能得到将心比心的理解和帮助。这种氛围既可以更便利更充分地共享经验，激发组织的创新性；又能有利于犯错人员不用担心因犯错而受责，从而更加积极地面对错误。当然也要对另一种极端保持充分警惕：因为不担心犯错，相关人员缺少了对错误预防的审慎思考［30］。

（2）奖励报告错误的人（至少不进行严厉的惩罚），鼓励并在资源上支持错误处理和反馈过程，降低错误反馈成本。例如，通过投入资源改善犯错者的工作环境和条件，鼓励开展错误反思和经验反馈。

（3）鼓励学习、探索和创新的主动性，重视相对较小或没有负面后果的小错误，如可能导致灰犀牛事件的未遂事件（near misses）［31］。

此外，从人本身来说，认知心理学研究认为，错误在人类思维意识中大部分都指向消极事件，大部分人的潜意识中对于错误的认知和处理更趋向于错误预防。因此，大部分的错误预防通常以无意识的方式进行。在培育错误文化的过程中，要注意培育对象的思维方式和认知基础，引导培育对象明确自身错误管理的目标，并积极努力［10］。

3 安全文化与错误文化的分析比较

安全文化与错误文化同属于组织文化的子文化，有所重叠也有所差异。其在理念和目标上基本一致，但在具体策略尤其是切入点上有所不同。

3.1 相似性

安全文化和错误文化都强调管理的重要性、全员参与和责任意识的必要性以及适宜的工作环境。安全文化鼓励积极的安全态度，错误文化鼓励主动地报告错误并从错误中学习；安全文化注重防控安全风险，错误文化重视错误的原因分析并预防错误的重复发生；安全文化重视组织管理，错误文化重视组织引导和提升组织人员的认知水平。

（1）报告错误

安全文化和错误文化都鼓励发现错误、主动报告错误行为和错误后果，从有益的错误中学习借鉴，从有害的错误中反思总结。核安全领域建立事件报告制度和经验反馈体系并有效运转，提倡自由提出安全问题的氛围，全行业共享异常问题和良好实践信息，是从错误中学习的重要手段，也是持续提升核安全水平的关键。相对来说，事件报告更为客观，对错误的判断则更为主观，发现的问题也相对更多。安全文化对恶意犯错“零容忍”，对隐瞒事件真实情况进行严肃的处罚；错误文化鼓励举报，对违规造假行为的举报者予以保护和褒奖，对恶意举报进行极其严厉的处罚。

（2）预防和缓解错误风险

核安全风险防控与错误预防的理念基本一致。一是降低已知风险发生概率，推行确定论与概率论相结合的分析和决策模型；建立严密的管理程序、操作规程，应用检查清单等防人因失误工具；建立异常状态下的故障排查和事故操作规程，以预防事故的产生和后果扩大。二是缓解未知风险后果，依靠高标准的设备建造质量提升安全可靠性，依靠纵深防御、多重性、多样性和故障安全设计等提供足够的安全裕量，从后果处理角度缓解未知风险。

3.2 差异性

比较而言，安全文化以目标导向为主，注重构建宏观的体系架构、组织目标、优秀的价值观和行为规范，体现了对组织和人员的全方位高标准要求。任何组织都难以做到在各层级、各环节、各项具体任务中都能完全符合相应的要求，乃至于安全文化有时给人阳春白雪、遥不可及的错觉。错误文化更突出问题导向，从具体的、人人都会产生、时时可能发生的错误出发，承认人类认知能力的局限性、专业技术的有限性，更易促使组织的成员产生有所贡献的主动性和有所进步的满足感，更下里巴人、触手可及，也更具有包容性、实践性和推广性。

（1）目标导向与问题导向的差异

相较于错误文化的问题导向，安全文化更倾向于目标导向。安全文化强调决策层要树立正确的核安全观念并就确保安全目标做出承诺，管理层的态度和表率以及全员参与的责任意识。优秀的安全文化要求决策层要为组织内管理体系有效运转提供必要资源保障，明确安全目标、公布安全承诺、保持言行一致、逐级落实责任，确保全员参与执行承诺。安全文化中，决策层扮演着更重要的角色，更寄希望于决策层的安全承诺能引导整个组织朝向“更安全”的标准努力。错误文化则聚焦于错误本身，采取自下而上的策略，关注组织及其成员针对具体错误时秉承的观念和采取的行为，就事论事，对每个人来说具有更强的代入感参与感，从而对错误行为或认知开展针对性的原因分析，提出纠正措施，形成积极效应，并举一反三，有助于提升管理水平。

（2）注重特性和注重融合性、共通性的差异

共性问题的概念是相对于特性问题提出的。相较于文化的概念来说，核安全文化较为“年轻”，从事核安全文化研究和推广的群体更趋向于挖掘其特性内容，并强调核安全文化与其他文化之间的差异和不同。由于错误是每个行业都要面对的共性问题，错误文化更强调其组织属性，错误文化的建立与组织的特征结合得更紧密，更注重与其他文化的融合和互补，注重与各行业特征相结合，更聚焦问题的本身，注重错误的根本原因分析、共性问题研究和避免问题的重发。虽然看起来核安全文化也强调经验反馈，但错误文化在一定程度上更具有操作性。

（3）理论性和实践性的差异

自核安全文化提出以来，学术界一直在丰富和完善其体系架构，并致力于从意识形态、结构层次等多维度解释其先进性和重要性。同时，为了适配更多领域、包络更多要素，核安全文化的概念不断外延、拓展，对于安全文化的新解读、新认识也在不断迭代更新，目标也更远大、更宏观，这种倾向或趋势可能影响其对实践的指导性。错误文化的理论体系较为简单、朴素，人们犯错后，错误文化引导人们及时纠正错误、开展原因分析、研究提出避免重复犯错的经验做法、鼓励主动报告错误、换位思考等具体行为举措，也更具有实践价值。

（4）错误的苛责与包容的差异

在对待人因失误的态度和处理方式上，某些企业的安全文化追求零差错，对错误行为进行苛责，如让犯错人员在集体大会上检讨、非恶意违规操作失误而扣除全部绩效等，人员错误行为与绩效呈直接负相关性。有时还会出现以安全文化为由，对一些难以彻底杜绝或根除的事项（如异物、人因失误、造假物项等）进行严厉处理或被要求进行严厉处理，针对错误行为或现象，关注点异化为惩戒，而不是及时有效汲取教训。错误文化承认错误的必然性以及潜在价值，更强调包容错误，鼓励换位思考，适当减少对错误的责备与惩罚，降低错误对人的负面影响。

现实世界是十分复杂的，影响行为和判断的因素有很多，同一错误结果可能由多种因素导致。错误发生后，我们可以选择处罚犯错的当事人，也可以设身处地地换位思考，以正向思维去复盘、推演事件发生的时序，理解当事人做判断时的现实情况，进而发掘事件的根本原因。从长远来看，拥有积极错误文化的后者更有可能避免错误的重复发生。

3.3 融合发展

核领域的事故后果较严重、安全敏感性较高，其风险厌恶程度和试错成本都更高，因此核安全文化的目标是通过人人的自觉参与和责任意识实现高水平安全。然而当核电厂发生一些异常事件时，往往有些人会将其归因为淡薄消极的核安全文化，这种归因方式形似深刻，貌似有理，但实质反映出一定程度的思维惰性，因而也难以形成真正切实有效的纠正措施。如果在核安全管理和核安全文化培育过程中，有机融合一些错误文化的观点方法，可能就会消除一些本不应该出现的情绪性判断，而将关注点真正聚焦于错误本身，从而有利于从错误中汲取教训，并形成良好的工作氛围。

错误文化体现在由小见大、逐级推进，即从个体行为到团队行为，再由团队行为推广到组织管理行为［32］。具体如下：

● 推广“人人都会犯错”的理念，接受人类会犯错误的事实，警惕以安全文化之名，掩盖错误、对错误的过度否定等行为。

● 推广同理心，对于犯错可以采取适度的教育或处罚，但更要给予足够的宽容，包容已经发生的错误，通过不断完善管理手段和技术水平去预防人因失误，而不是在发现人因失误后对人的行为进行批判。

● 鼓励从业人员或企业组织主动报告错误，严厉处理瞒报谎报行为，对发现异常情况的人员和组织给予正向激励，引导形成积极主动报告错误的文化氛围。

● 鼓励从错误中学习，在核安全风险管理、不符合项处理、建造和运行事件分析等环节公开交流、互相学习，促进打破信息壁垒，营造良好的错误学习环境。

错误文化的问题导向属性，具有很强的操作性，为我们持续改进安全水平提供了具体的抓手，有利于将卓越安全文化具体化形象化。但也要注意，对少部分价值体系存在偏差的个体强调错误文化，可能会导致其将错误文化作为犯错的借口。推广初期，错误文化更适用于有管理理念的人员，在理念、价值体系和实践行为被充分掌握和认可后再逐步扩展。

NRC 开展核安全文化评估的操作方式与错误文化的思路相近。通常情况下，NRC 不会对核设施营运单位开展专门的核安全文化的监督检查和评估，进而避免直接对营运单位的管理体系给出结论性的判断。日常监管中，NRC 依照其反应堆监督程序（ROP）的性能指标评价结果和经过安全重要度判定程序（SDP）判定的监督检查发现项的评价结论来综合评判核电厂安全状况。在发现“某个安全基石重复降级”的情况下，NRC 检查人员将核实营运单位的根本原因分析是否恰当地考虑了安全文化；在“多个安全基石降级”的情况下，NRC 将判断安全文化弱项是否为问题的根本原因或促成原因，并可能要求持证单位组织开展安全文化第三方独立评估；在“SDP 判定结果出现多个黄色或一个红色异常”情况下，除了要求持证单位组织开展安全文化第三方独立评估外，NRC 还将对安全文化评估程序和评估结论进行审查，以确定评估过程符合要求、评估结论真实可靠。针对所发现问题，NRC 将联合营运单位一起查找问题的根本原因、制定纠正措施，并将纠正行动列入后续日常监督检查清单。这种不直接下结论，而是针对特定问题研究改进措施进而持续提升管理水平的工作思路，与错误文化所推崇的问题导向十分吻合，也进一步说明错误文化在核安全领域存在生存和发展的空间。

4 结论

追求真理意味着剔除谬误；追求安全意味着有效处理错误。错误是不可避免的，正视错误，认识到并应用好错误的积极价值，才能持续改进安全水平，不断取得成功。安全文化不仅需要自上而下的宏观构架，也需要自下而上地做好基础工作。培育卓越的安全文化是个“大问题”，而积极的错误文化则是一个具体实用可行的“小切口”，并为更好地发展和培育安全文化提供具体的措施和方式。也就是说，提高对错误的理性认知，做好错误的识别、报告和处理，有效推行积极的错误文化，可以视为安全文化的重要组成，最终也将促进形成良好的组织文化，并实现高水平安全。因此有必要倡导在核行业推行错误文化，并将其视为安全文化的重要基础。