非高密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸水平与丘脑梗死患者认知障碍及预后的相关性

刘小双，郭 宁，赵宛玉

(濮阳市人民医院神经内科,河南 濮阳 457000)

丘脑组织结构极其复杂,患者发生丘脑梗死后,供血血管出现异常堵塞的现象,从而影响机体丘脑处多个核团,大部分患者主要表现为痴呆、失语以及顽固性失眠等,丘脑梗死程度加重,可导致患者认知障碍[1]。有研究显示,同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平异常可导致小鼠海马信号发生变化,同时还可引起神经可塑性的变化[2];因此,推测Hcy水平异常可能与患者认知障碍有关。非高密度脂蛋白胆固醇(non-high density lipoprotein cholesterol,non-HDL-C)水平是通过从总胆固醇(total cholesterol,TC)水平中减去高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平来计算的,它不仅包括来自脂蛋白a的胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和中密度脂蛋白胆固醇颗粒的胆固醇,还包括含有潜在致动脉粥样硬化的富含三酰甘油的脂蛋白(如极低密度脂蛋白残余物)中的胆固醇。李倩等[3]研究认为,non-HDL-C水平可能也与认知障碍有关。徐德恩等[4]研究发现,non-HDL-C水平与腔隙性脑梗死患者认知障碍存在正相关,患者的认知障碍程度随non-HDL-C水平的上升而增加。上述研究说明,Hcy、non-HDL-C水平均在一定程度上与认知障碍有关,但Hcy、non-HDL-C水平是否能用于丘脑梗死患者认知障碍的诊断尚需进一步探讨。另外,大部分丘脑梗死患者预后较差,严重影响患者生命安全,分析丘脑梗死患者预后不良独立危险因素,制定相关预防措施,对于改善丘脑梗死患者的预后具有重要意义。因此,本研究主要探讨丘脑梗死患者认知障碍与Hcy、non-HDL-C水平的相关性,以及影响丘脑梗死患者预后的因素,并重点关注Hcy、non-HDL-C水平与患者预后的关系,以期为临床制定预防措施改善丘脑梗死患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2021年3月濮阳市人民医院收治的80例丘脑梗死患者为研究对象。病例纳入标准:(1)患者符合丘脑梗死的诊断标准[5];(2)患者均在发病72 h内入院;(3)入院前1个月内未服用利尿药或者抗菌药物等。排除标准:(1)患有心、肺等脏器功能障碍者;(2)有心脑血管疾病病史者;(3)合并其他恶性肿瘤者;(4)伴有免疫系统疾病者;(5)意识严重障碍者。根据蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment,MoCA)量表[6]得分(如果接受评定者受教育年限≤12 a,结果可加1分,但总分不可超过30分)将患者分为认知障碍组(MoCA评分<26分,n=35)和认知正常组(MoCA评分26～30分,n=45)。另选择同时期健康体检者50例作为对照组。对照组:男24例,女26例;年龄56～70(63.11±6.45)岁。认知正常组:男27例,女18例;年龄58～72(64.87±6.69)岁。认知障碍组:男24例,女11例;年龄58～72(64.76±6.45)岁。3组研究对象的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经濮阳市人民医院伦理委员会批准(伦理号:IEC-2023-EA-031),患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 观察指标

(1) 血清non-HDL-C、Hcy水平:研究对象均空腹12 h,于入院次日清晨6点抽取肘静脉血5 mL,采用全自动生物化学分析仪检测患者血清中TC、HDL-C、Hcy水平,并计算non-HDL-C 水平(non-HDL-C=TC-HDL-C)。(2)认知功能:于入院时采用MoCA量表[6]评估3组研究对象的认知功能。评估内容主要包括即视空间执行能力、命名、注意力、语言能力、抽象、延迟回忆、定向7个方面,MoCA评分<26分表示存在认知障碍,MoCA评分26～30分表示认知功能正常。(3)预后:患者随访2 a,采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分[7]评估患者的预后情况。mRS评分0～6分,得分越高表示患者预后越差。mRS评分≤2分表示预后良好,mRS评分3～6分表示预后不良。根据mRS评分将丘脑梗死患者分为预后良好组(n=50)和预后不良组(n=50)。(4)神经受损程度:于出院后1个月采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分[8-9]评估患者神经受损程度,评估内容包括意识水平、意识水平提问、意识水平指令、最佳凝视等,总分0～42分,得分越高表明神经受损程度越严重。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 3组受试者血清non-HDL-C、Hcy水平比较

认知障碍组患者血清non-HDL-C、Hcy水平显著高于认知正常组和对照组,差异有统计学意义(P<0.05);对照组与认知正常组受试者血清non-HDL-C、Hcy水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 3组受试者血清non-HDL-C、Hcy水平比较Tab.1 Comparison of the serum non-HDL-C,Hcy levels of subjects among the three groups

2.2 non-HDL-C、Hcy水平与MoCA评分的相关性

丘脑梗死患者non-HDL-C、Hcy水平与MoCA评分均呈负相关(P<0.05)。结果见表2。

表2 non-HDL-C、Hcy水平与MoCA评分的相关性Tab.2 Correlation between non-HDL-C,Hcy levels and MoCA score

2.3 non-HDL-C、Hcy水平对丘脑梗死患者认知障碍的诊断效能

Hcy联合non-HDL-C诊断认知障碍的曲线下面积(area under curve,AUC)、敏感度、特异度均高于Hcy、non-HDL-C单独诊断,Hcy联合non-HDL-C诊断认知障碍的效能优于non-HDL-C、Hcy单独诊断。结果见图1和表3。

图1 non-HDL-C、Hcy水平诊断丘脑梗死患者认知障碍ROC曲线Fig.1 ROC of non-HDL-C and Hcy levels in the diagnosis of cognitive impairment in patients with thalamic infarction

表3 non-HDL-C、Hcy水平对丘脑梗死患者认知障碍的诊断效能Tab.3 Diagnostic efficiency of non-HDL-C and Hcy levels for cognitive impairment in patients with thalamic infarction

2.4 不同预后丘脑梗死患者临床资料比较

预后不良组与预后良好组患者的NIHSS评分、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、大面积脑梗死和心房颤动患者占比及non-HDL-C、Hcy水平比较差异有统计学意义(P<0.05);结果见表4。

表4 预后良好组与预后不良组患者临床资料比较Tab.4 Comparison of clinical data of patients between good prognosis group and poor prognosis group

2.5 多因素logistic回归分析丘脑梗死患者预后不良的影响因素

多因素logistic回归分析结果显示,心房颤动及non-HDL-C、Hcy水平和NIHSS评分升高是丘脑梗死患者预后不良的独立危险因素(P<0.05);结果见表5。

表5 多因素logistic回归分析丘脑梗死患者预后不良的影响因素Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting poor prognosis in patients with thalamic infarction

3 讨论

丘脑在许多高级神经功能中发挥作用,包括将感觉和运动信号传递到大脑皮层,调节意识、睡眠和觉醒[10]。丘脑包含许多核群,如前核群、内侧核群和外侧核群,丘脑通过这些核团将感觉信息传送到大脑皮层,并负责将其他一些信息传送到运动相关皮层。血液循环中Hcy水平升高通常被认为是冠状动脉、脑动脉和外周动脉粥样硬化的独立危险因素[11-14],动脉粥样硬化是急性脑梗死的病理基础,Hcy水平在既往研究中被证实与脑梗死和动脉粥样硬化具有相关性[15]。有研究显示,non-HDL-C可作为动脉粥样硬化性心血管疾病发生的预测因子[16]。

本研究首先分析了non-HDL-C、Hcy水平与丘脑梗死患者认知障碍的相关性,结果显示,non-HDL-C、Hcy水平与MoCA评分存在负相关性,说明non-HDL-C、Hcy水平越高,患者认知障碍越严重。李淑芳等[17]研究也发现,Hcy水平与脑梗死患者认知功能障碍有关。Hcy对认知功能障碍的影响可能是因为:(1)Hcy可产生多种自由基,对血管内皮细胞造成形态和功能上的损害;(2)Hcy存在细胞毒性,导致血管内皮增厚,血管顺应性降低,细胞表皮氧化性增加,生物活性下降;(3)Hcy还会导致一氧化氮、内皮型一氧化氮合酶分泌水平降低,代谢增高,血压增高等,而最终造成患者继发认知功能障碍[18]。另外,机体内non-HDL-C水平增加的同时低密度脂蛋白胆固醇水平也会上升,这样机体易形成动脉粥样硬化,导致动脉狭窄,斑块形成增加,血流动力学发生变化,丘脑处供血异常,尤其会引起丘脑组织部分结构功能紊乱,最终引起认知功能障碍[19]。

本研究中ROC曲线分析结果显示,non-HDL-C、Hcy水平可以作为诊断丘脑梗死患者认知障碍的依据,且non-HDL-C、Hcy联合检测诊断价值优于单独检测,提示临床上可以联合检测non-HDL-C、Hcy水平来提高对丘脑梗死患者认知障碍的诊断效能。

本研究中单因素和多因素logistic回归分析显示,non-HDL-C和Hcy水平升高、NIHSS评分升高、心房颤动可能是丘脑梗死患者预后不良的独立危险因素。Hcy水平升高可导致机体发生炎症反应、内皮细胞功能出现异常、血栓形成等,是丘脑梗死患者预后不良的影响因素之一[20-21];non-HDL-C水平升高可导致动脉粥样硬化的形成,增加认知功能障碍风险性;NIHSS评分可预测患者神经功能恢复情况,进一步判断患者预后恢复[22];心房颤动属于常见心律失常之一,属于丘脑梗死患者的危险因素之一,心房颤动在一定程度上减少了脑灌注,从而导致患者语速、思维表达等出现障碍,最终影响丘脑梗死患者预后[23]。临床上对于丘脑梗死患者,可以根据上述影响因素,制定相关预防措施,如服用抗凝药物来降低心房颤动的发生率[24];定期采用NIHSS量表评估患者神经功能;适当补充叶酸或者其他抗精神病药物等来降低Hcy水平[25];预防性使用他汀类药物以降低non-HDL-C水平等[26]。

4 结论

non-HDL-C、Hcy水平与丘脑梗死患者认知障碍存在正相关性,non-HDL-C、Hcy水平可作为丘脑梗死患者认知障碍的诊断依据,且联合检测的诊断效果更优。影响丘脑梗死患者预后的因素主要有non-HDL-C、Hcy水平及NIHSS评分、大面积脑梗死、心房颤动,临床上可以根据上述因素制定对应措施,预防患者预后不良,降低病死率。