导管周围乳腺炎的病因和治疗研究

2024-01-18贺学杰

婚育与健康 2023年23期

贺学杰

【摘要】导管周围乳腺炎在当前乳腺外科很常见，被称为乳腺导管扩张症或浆细胞性乳腺炎，该病是受到多种因素的影响而导致的非哺乳期非特异性的炎症，如乳头下输乳管窦变形和扩张、乳腺导管腔内分泌物淤滞。最近几年，该病的发病率逐年上升，但临床尚未明确该病的病因与发病机制。该病的误诊与漏诊率高，从而增加治疗难度，病情常年不愈，导致反复发作，极大增加了患者的痛苦。对此，本文通过对导管周围乳腺炎的病因进行分析，探讨该病治疗的最新进展。

【关键词】导管周围乳腺炎；病因；治疗

Study of etiology and treatment of periductal mastitis

HE Xuejie

Gansu Gannan Tibetan Autonomous Prefecture Center for Disease Control and Prevention， Gannan， Gansu 747000， China

【Abstract】Periductal mastitis is a common condition in current breast surgery，and is considered as breast ductal dilation or plasma cell mastitis.This disease is caused by various factors that lead to non-lactationperiod and non-specific inflammation，such as deformation and expansion of the subpapillary milk duct sinus，and stasis of secretions in the breast duct cavity.In recent years，the incidence rate of the disease has increased year by year，but the etiology and pathogenesis of the disease have not yet been clarified in clinical practice.The misdiagnosis and missed diagnosis rate of this disease is high，which increases the difficulty of treatment.The condition persists for many years，leading to recurrent attacks and greatly increasing the patients pain.This article analyzes the etiology of periductal mastitis and explores the latest progress in its treatment.

【Key Words】Periductal mastitis； Etiology； Treat

导管周围乳腺炎（PDM）是一种常见于未哺乳女性的疾病，其发病机制尚不明确。其发病机理可能与乳腺内的一种慢性、无菌的炎性反应有关。临床上以有无导管瘘、乳晕周围脓肿及乳晕周围炎性病变为主，一般采用瘘管切除或手术扩大病变切除乳房[1]。窦夹活检、手术切除、空心针穿刺活检等是确诊的主要手段。其致病机理目前仍不十分清楚，有些学者相信，这种疾病的发生与患者的年龄、吸烟、细菌感染、自身免疫和解剖结构的变化都有一定的关系。因此，本文概述了PDM 的病因和治疗进展。

1 PDM致病原因的研究新进展

1.1 年龄

年龄是造成导管发生扩张的主要病因。PDM的发病年龄主要发生于性成熟后各年龄段，国外发病年龄为40～49岁，超过40岁的发病率较高；我国年龄普遍较小，主要发生于34～46岁，低于 40歲为高发人群，甚至有报道年龄最小的患者为出生2个月的婴儿。随着年龄的增长，该病病变发生率逐渐上升，在60岁以上的女性中，48%的患者存在着导管扩张，当导管退化时，导管上皮细胞掉落，从而阻塞了管腔。随着年龄越来越大，女性的卵巢机能也会变得越来越差，而且女性的情绪也会出现比较大的变化，导致女性的内分泌紊乱，进而导致身体的抵抗力下降。

1.2 自身免疫

由于内分泌失调、自体免疫力以及乳腺自身的病变，都会引起肌上皮退化，以及导管收缩力减弱。乳房周围型乳腺炎的发病和机体的自体免疫力有很大关系。导管周围乳腺炎是一种具有特定自愈特性的自身免疫性疾病，随着脓肿的发展，该区域的皮肤逐渐变薄并破裂，导致脓肿从破裂处流出。将进入一个自我修复的时期，这是一个漫长的过程，如果脓液没有完全排出，就很容易形成持久的窦道。具体的发生机理仍不清楚，但国内外研究成果都表明自身免疫紊乱在导管周围乳腺炎的发生发展中起到了重大影响。王艳华[2]等人前期研究发现，通过向接受人类乳腺组织匀浆的小鼠乳腺注射IL-6、IL-6/JAK2/STAT3通路参与PCM发生发展，成功建立了PCM小鼠模型，提示IL-6/JAK2/STAT3是PCM发生发展的重要途径。ZHANG JD[3]等已有研究表明，外切体对浆细胞性乳腺炎发生发展起着传递信号的作用，并已鉴定出参与该进程的关键基因。

1.3 解剖变异

乳头发育不良、乳头缢缩、乳汁淤积、乳管受损、乳头手术、外伤、炎症等都会造成乳管的充血，造成乳管扭曲变形。乳腺导管发生退化性疾病，会造成乳腺导管的损伤，从而造成乳腺导管堵塞，分泌受阻，乳腺导管壁肥大，乳腺导管增生，乳腺导管管腔狭窄，从而形成一个恶性的循环。由于管道的内腔越来越细，从而引起了管道的阻塞，进而导致了恶性的循环。其中，导管内含的脂类物质会侵蚀管壁，引起局部炎症反应，并引起大量淋巴细胞及淋巴细胞的侵袭，造成乳腺组织及周边组织的炎症反应，造成炎症反应持续时间较长，给临床诊治带来困难[4]。

1.4 吸烟

PDM是以乳腺为病变部位，好发于40～50岁的女性，发病部位以乳晕区为主。因为PDM会引起乳腺管的扩张，所以引起分化型病灶的因素很多。临床上认为，乳腺导管扩张似乎是一种退化现象，而烟草和细菌则是PDM的主要致病因素。张安琪等人[5]通过对14225名PDM患者的临床资料分析，证实PDM与吸烟的相关性，发现PDM与吸烟具有明显的相关性，但PDM的发病机制尚不清楚，且发病条件不同，年龄不同，病因也不同，故应将PDM视为一个单独的研究对象。吸烟成瘾的人比不吸烟的人有更高的复发性脓肿或继发瘘管的危险。在临床诊断为PDM 的患者中，吸烟率明显较高，其中大部分是重度吸烟者，因为香烟中的某些化学物质会直接或间接损伤乳晕下的导管壁[6]。

1.5 细菌感染

虽然以往的研究显示，经适当的转运培养后，仍有83%的患者存在导管周围的炎症包块，100%的患者存在非泌乳脓液及瘘管内的细菌，而这些细菌多为厌氧菌。尹宁[7]等的研究显示，合并PDM的瘘管与非MTB感染相关。对于这种患者，可以使用三联抗霉菌药物，同时不需要进行乳房切除术。其中以金葡菌和表葡菌最为常见，但是，在西方人群中，有将近50%患有厌氧菌病[8]。另外，PDM为一较为少见的妇科常见病，好发于生育年龄、未哺乳的女性，其发病机制主要为细菌及吸烟等。相反，乳腺导管扩张症的发病年龄在42～85岁，与败血病或吸烟没有关系，与年龄有很大的关系[9]。

1.6 其他因素

另外，体重过重、生育等也是导致PDM的重要危险因子。张倩[10]等研究发现，PDM的发生与体重超标、初潮推迟有关。研究发现，生殖因素及体重过胖与PDM相关。刘鑫[11]等报告指出，PDM为毛状体特有的病理学改变。

2 PDM的治疗最新进展

2.1 外科治疗

目前，临床上确诊本病以手术为主，但其确诊依赖于病变的分型及临床阶段[12]，同时常伴有窦道和脓肿之多，故难以确诊。外科治疗以乳房切除、乳房分段切除、瘘管及窦道切除为主。郭峰山[13]对152例浆细胞性乳腺炎进行了回顾性研究，认为其为一种特殊类型的、病因未明的乳腺良性病变。硬块、脓肿及瘘管为其主要临床表现。广泛切除术、瘘管切除术及随机转移乳腺真皮腺瓣（BDGF）的扩大切除是目前临床上最常用的术式。乳腺内的炎症病变可分为两种类型：导管周围炎（73.1%）和化脓性乳腺炎（26.9%）[14]。针对化脓性乳腺炎的超声影像特征，建议在超声协助下将化脓性含物从乳管中经由乳头入口吸入，并以小切口反向引流。与常规手术治疗比较，其优势显著，可在临床上广泛使用[15-16]。

2.2 药物治疗

如果PDM伴有脓肿，并且有细菌感染，那么其致病因素就是氧菌和厌氧菌两种，所以一定要选择具有广谱抗菌药物或者是具有耐厌氧菌的治疗。当发现有很多的非结核分枝杆菌时，可以使用抗霉菌治疗。程立翠等人[17]报告27例PDM合并瘘管患者，经使用抗分枝杆菌药物1～3月，瘘口愈合良好，16例患者經单纯的药物治疗后有明显改善，其余11例患者在药物治疗后接受手术治疗，但是所有的患者都没有接受过手术，而且没有在手术之后能够康复。结果表明，PDM合并瘘管与非MTB的感染密切相关。此类患者可用三联分枝杆菌治疗，也可以不进行乳房切除术。薛映月[18]等前期研究表明，盐酸青藤碱（SH）通过调控IL6/Jak2/STAT3信号途径发挥抗炎作用，从而改善PDM。张旭旭等经研究证明，对于非哺乳的乳腺炎患者，应用类固醇及抗结核药进行导管内灌洗是一种安全、有效的方法。在炎症发生的初期，应用类固醇类药物可以减轻渗出、水肿，控制微血管的舒张、促炎细胞的侵袭，同时对成纤维细胞及毛细血管的增殖也有一定的抑制作用。张智等人的研究显示，手术切除已被污染的管道及瘘管是手术的最好方式，降低并发症发生率。吸烟是造成这种病变的主要原因，所以建议患者停止吸烟。应用甲硝唑联合地塞米松治疗导管扩张的PDM具有良好的治疗效果。雌激素受体抑制剂他莫昔芬（ER）能降低雌激素对女性乳腺细胞的兴奋效应，同时还能发挥免疫调控功能，目前已被应用于PDM的防治中。

3 结语

由于其致病机理不明，目前对其认识不足，特别是复杂性脓疡及乳腺炎的认识不足，给其防治带来困难，且易复发。所以，加强其病因研究，阐明其发生机制具有十分重要的意义。因此，如何在临床上减少术后乳房缺失，是目前临床上亟待解决的问题。本课题旨在进一步加强医学生对PDM的研究与临床应用，以增强对PDM的认识，降低漏诊和误诊的发生率，并探讨更为合理的治疗方式，以减少该病的复发，为患者提供高质量的医疗服务。

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