NBCA胶联合弹簧圈超选择肾动脉栓塞治疗经皮肾镜术后出血的临床观察研究

戴志明，王德银，李健

·论 著·

NBCA胶联合弹簧圈超选择肾动脉栓塞治疗经皮肾镜术后出血的临床观察研究

戴志明1，王德银1，李健2

1.平湖市第一人民医院放射科，浙江平湖 314200；2.青岛大学医学院附属医院介入医学科，山东青岛 266100

观察氰基丙烯酸正丁酯（n-butyl-cyanoacrylate，NBCA）胶联合弹簧圈采用微导管超选择肾动脉栓塞治疗经皮肾镜术肾出血的有效性及安全性。选取2017年6月至2021年10月在平湖市第一人民医院行肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石后肾出血的20例患者，术中使用栓塞材料为NBCA胶或弹簧圈+NBCA胶，观察治疗后止血效果。20例患者中有14例为肾假性动脉瘤患者，均采用弹簧圈+NBCA-碘化油混合比例（1:3）行栓塞。5例造影剂外溢的患者中，有4例使用弹簧圈+NBCA-碘化油混合比例（1:3）栓塞，1例患者为小动脉出血，直接用NBCA-碘化油混合比例（1:2）进行栓塞。20例患者经栓塞治疗后均取得满意效果，随访结果显示栓塞无再次肾出血及血尿症状发生。NBCA胶联合弹簧圈采用微导管超选肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石导致肾出血安全、有效。

经皮肾镜取石；肾出血；NBCA胶；弹簧圈

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一种微创手术技术，可以有效地清除肾结石和上尿路结石。相比传统的开放手术，PCNL创伤较小，患者恢复快，术后疼痛较轻，已成为治疗肾结石和上尿路结石的首选手术方法之一[1]。术后出血是PCNL的常见并发症，其发生率与手术技术、患者病情及术后处理措施相关。术后肾出血可导致贫血、输血、再次手术或介入治疗等，增加住院时间和费用，及时有效的处理至关重要[2]。经导管肾动脉栓塞术通过经皮切口将导管送入肾动脉，放置栓塞物阻塞肾动脉，从而达到止血的目的，是治疗肾出血的主要方案。研究显示，经导管肾动脉栓塞术的止血成功率可达90%以上，具有高成功率、低复发率、保护肾功能、快速康复等特点[3-4]。目前治疗肾出血栓塞材料主要为明胶海绵、聚乙烯醇颗粒栓塞剂（polyvinyl alcohol，PVA）及弹簧圈，对于氰基丙烯酸正丁酯（n-butyl-cyanoacrylate，NBCA）胶联合弹簧圈栓塞治疗出血疗效报道少。本研究对NBCA联合弹簧圈栓塞治疗PCNL后肾出血患者的疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2021年10月在平湖市第一人民医院行肾动脉栓塞治疗PCNL后肾出血的20例患者作为研究对象。纳入标准：①患者均行PCNL并确诊为术后肾出血；②患者经内科止血效果欠佳；排除标准：①合并介入栓塞禁忌证；②患精神疾病或严重认知障碍。其中男12例，女8例，年龄34～71岁，平均（59.74±7.4）岁。20例患者临床表现主要为肉眼血尿，其中15例患者血红蛋白低于60g/L。本研究经平湖市第一人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021年临审第107号），患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

仰卧位下常规对患者进行消毒铺巾，对穿刺区域进行局部麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺股动脉，穿刺后送入5F Cobra导管（美国强生，XB4.0）于双侧肾导管起始部，采用Philips DSA（FD-20）平板数字减影血管机进行肾动脉造影，造影剂为碘克沙醇[生产单位：南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20183201，规格：100ml:32g（I）]，明确肾出血原因。造影过程中根据病变血管直径及血流速度特点，以及肾造影结果，选择治疗方法。肾动脉瘘和肾假性动脉瘤患者采用弹簧圈+NBCA胶进行复合栓塞；对于造影剂外渗患者和出血速度快者采用弹簧圈+NBCA胶复合栓塞，出血速度慢者采用NBCA胶直接栓塞。术后常规给予患者水化处理，保护肾功能，术后1d、7d复查血常规及肾功能。通过复诊、电话、微信等方式，对患者进行术后随访，随访时间截至术后24个月，随访内容包括肾区疼痛、腰背疼痛和再次肾出血。

1.3 统计学方法

本研究采用描述性研究方法，计数资料采用例数（百分比）[（%）]表示。

2 结果

2.1 术中造影及栓塞结果

术中造影结果显示，20例行肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石后肾出血的患者中，造影剂外溢5例（25%），动静脉瘘1例（5%），肾假性动脉瘤14例（70%）。5例造影剂外溢患者中，有3例采用弹簧圈+NCBA胶栓塞，2例采用NCBA胶栓塞，栓塞后无再出血。1例动静脉瘘患者采用弹簧+NCBA胶栓塞，栓塞后无再出血。14例肾假性动脉瘤采用弹簧圈+NCBA胶栓塞，栓塞后无再出血。术中未出现粘管现象。

2.2 栓塞术后结果及随访

栓塞术后1～7d，全部患者肉眼血尿情况均逐渐减轻至消失。2例患者出现术后低热，对症处理后1周内恢复正常，且所有患者均未出现明显的肾区、腰背部疼痛。随访1～24个月，所有患者均未出现肾区疼痛、腰背疼痛和再次肾出血情况。

3 讨论

PCNL术后出血的原因包括患者因素（糖尿病、高血压、代谢综合征、泌尿系统感染、孤立肾、鹿角石、呼吸导致的偏移、血管畸变/扭曲等）、穿刺因素（穿刺针大小、穿刺次数、多个穿刺部位）、医生因素（介入医生的经验）等[5-6]。肾出血的数字减影血管造影主要表现为造影剂在肾实质及肾包膜下造影剂滞留、动静脉瘘及假性动脉瘤。肾出血表现为肾实质及肾包膜下造影剂的片状聚集；肾假性动脉瘤表现为造影剂在肾实质内成类圆形潴留、聚集；动静脉瘘常因穿刺同时损伤肾动静脉，导致动脉期即可见造影剂在肾静脉提前显影[7]。

临床使用同轴微导管超选择出血动脉，越过正常支，避免过度栓塞，不仅创口小而且安全有效，已成为治疗经皮肾镜取石导致肾动脉损伤的首选方案[8]。弹簧圈是多数研究中常用的栓塞方式，栓塞过程中所有小的供血分支超选择至关重要，术中必须实现完全闭塞以控制出血，同时尽可能保留残余肾功能，因此临床上通常采用其他栓塞材料作为弹簧圈治疗的补充，以控制出血，包括NBCA、碘油、明胶海绵等[9-10]。明胶海绵为颗粒栓塞材料，可能会流行动脉分支的周围，导致远端栓塞和潜在的组织坏死，且其止血依赖于继发性血栓，凝血机制存在问题的患者止血困难。NCBA胶作为经导管治疗活动性出血和血管畸形的液体栓塞材料，具有性能稳定、组织刺激小、价格低、手术时间短等优势，且其作用机制不通过诱导血栓形成，较明胶海绵适应证更广。临床和基础研究均显示，在凝血功能异常的患者或动物模型中，NCBA胶均显示了良好的栓塞效果[11-12]。有研究显示，肾动脉栓塞的技术成功率可达100%，临床止血率为85%～100%[13-14]，应用效果较好。

弹簧圈对于分流量较大的动静脉瘘更加实用。对于出血动脉粗大、迂曲的血管，彻底栓塞需要多枚弹簧圈，增加费用，加重患者经济负担[15]。NBCA胶联合弹簧圈可栓塞出血动脉，安全有效，费用低。本研究的20例患者中有1例伴有肾动静脉瘘，血流速度大，因此先用弹簧圈栓塞出血动脉，减缓血流速度，再使用NBCA-碘化油混合比例（1:3）进行加固栓塞，栓塞后瘘口全部消失；14例为肾假性动脉瘤患者，均采用弹簧圈+NBCA-碘化油混合比例（1:3）行栓塞后出血征象消失；5例造影剂外溢的患者中3例出血速度快，使用弹簧圈+NBCA-碘化油混合比例（1:3）栓塞；2例出血速度慢，直接用NBCA-碘化油混合比例（1:2）进行栓塞。20例患者栓塞后均取得满意效果。根据血流速度选择弹簧圈+NBCA胶或单独使用NBCA胶，由于弹簧圈是低压永久性栓塞剂，其表面的纤毛可迅速诱发病变血管内血栓而闭塞出血血管，使栓塞更加彻底，出血速度较快的患者使用弹簧圈后再用NBCA胶栓塞，可获得良好效果。

同其他栓塞材料一样，粘管是NBCA胶在栓塞过程中必须注意的问题。由于其粘附性强，若操作不当容易堵塞导管或将导管粘附于肾组织。本研究中未发现粘管现象，这与制备胶时的环境、注射胶时间及速度的把握、注射中严密观察是否有反流、注射后撤管方式等因素有关。本研究在制备混合胶之前，术者先用5%葡萄糖注射液反复冲洗双手、微导管及相关手术器材；微导管超选到位后，此时因弹簧圈释放后已造成责任血管中血流缓慢，在注射过程中控制推送速度，避免太快导致混合胶反流造成异位栓塞；栓塞完毕后，抽取适量5%葡萄糖注射液冲洗微导管后，注射器连接微导管保持一定的负压，迅速撤出微导管，防止撤管过程中微导管内残余NBCA胶泄漏导致误栓；NBCA与碘油混合配制调节NBCA胶在血管中聚合反应时间、减小放热反应，且碘油混合其中便于术中可视化操作。

综上所述，弹簧圈联合NBCA胶通过超选择性肾动脉栓塞术治疗PCNL导致肾出血安全、有效，能最大可能减小肾实质损伤，保护肾功能，可为临床工作者提供介入栓塞方案。但本研究为回顾性非随机研究，患者来源单一且纳入病例较少，未来将进一步深入研究。

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Clinical study of NBCA glue combined with spring coil ultra-selective renal artery embolization for the treatment of postoperative bleeding after percutaneous nephrolithotomy

DAI Zhiming, WANG Deyin, LI Jian

1.Department of Radiology, Pinghu First People’s Hospital, Pinghu 314200, Zhejiang, China; 2.Department of Interventional Medicine, Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University, Qingdao 266100, Shandong, China

To observe the efficacy and safety of n-butyl-cyanoacrylate (NBCA) adhesive combined with spring coil ultra-selective renal artery embolization for the treatment of postoperative bleeding after percutaneous nephrolithotomy.A total of 20 patients who underwent renal artery embolization for treatment of postoperative bleeding after percutaneous nephrolithotomy were selected from June 2017 to October 2021 in Pinghu First People’s Hospital, and the embolization materials used during the operation were NBCA glue or spring coil + NBCA glue, to observe the effect of haemostasis after treatment.Fourteen case of 20 patient with renal arteriovenous fistula, using spring coils + NBCA- iodized oil mixing ratio (1:3) embolism, and 5 cases of contrast extravasation patients, including 4 cases were embolized by using spring coil + NBCA- iodized oil mixing ratio (1:3), 1 cases of bleeding in patients with small arteries, the direct use of iodized oil NBCA- mixing ratio (1:2) embolism. All 20 patients achieved satisfactory results after embolization, and there was no recurrence of renal bleeding or hematuria symptoms after embolization.NBCA glue combined with spring coil is safe, effective and treatment of renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotom.

Percutaneous nephrolithotomy; Renal hemorrhage; NBCA glue; Spring coil

R619+.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.013

李健，电子信箱：lijiankandahai@163.com

（2022–08–22）

（2023–06–30）